Диагностика при проблемах зачатия у мужчин

Ультразвуковое исследование является одним из наиболее эффективных, в плане оценки состояния органа. Если на заре появления ультразвуковой диагностической техники врач имел возможность, в большинстве случаев, оценить только структуру органов, то сейчас научная мысль шагнула далеко вперед, и современные экспертные УЗ станции (а по другому их уже и не назовешь) открывают серьезные перспективы уже в оценке функций органов и систем.

Наиболее эффективным сочетанием является та ситуация, когда УЗ исследование выполняет клиницист. В этом случае врач с учетом конкретной клинической ситуации оценивает «ультразвуковое состояние» того или иного органа, имея в уме и данные истории болезни, и данные дополнительных исследований. Не во всех областях медицины это возможно, но в уро-андрологической практике это так. Теперь давайте обратимся непосредственно к андрологическим проблемам.

В настоящий момент уровень УЗ диагностики достиг такого состояния, когда использование возможностей метода просто для оценки характера изменений структуры не совсем достаточно. Важным и необходимым разделом становится ультразвуковая допплерография — методика, позволяющая оценить характер кровообращения органа. Система кровообращения во многих случаях четко отражает степень нарушения функции, и такая оценка открывает очень много диагностических перспектив. Поэтому проведение УЗИ без допплерографии крадет большую долю клинической информации.

Основными ультразвуковыми исследованиями, практикующимися при обследовании пациентов с бесплодием, являются УЗ органов мошонки и УЗ предстательной железы. Вначале поговорим об исследовании мошонки.

Одной из основных ошибок является попытка измерения яичка всего в двух размерах — длине и ширине, но яичко — это объемный орган, и существуют строго определенные показатели его объема для каждого возраста. Поэтому принципиально важно измерять не просто размеры, а объем яичка. Объем необходим не только для оценки его как такового, но и для сравнения с симметричным яичком. В норме разница в объеме гонад не должна превышать 20%. Кроме того, немаловажным является соответствие объема гонады определенным цифрам.

Если я вижу пациента с объемом яичка менее 10 мл, я с большой долей вероятности скажу, что у него есть нарушения сперматогенеза. Вторым немаловажным упущением является минималистская оценка состояния придатков яичек.

Эпидидимус очень маленький орган, но именно от него зависит, выйдут сперматозоиды или нет, именно в нем происходит заключительное 2-хнедельное «дозревание» сперматозоидов до зрелых подвижных форм. Придаток яичка — это своеобразное горлышко бутылки, если оно закрыто, из бутылки ничего не выйдет. Принципиально важно положение придатка – нормотопия, дистопия, инверсия, реверсия, дистанцированность от самого яичка.

Структура придатка, ее однородность, наличие патологических образований, выраженность капсулы и т.д. Еще меньше внимания уделяется состоянию паховых каналов у обследуемых пациентов, но нельзя забывать, что именно там проходит транспортный путь сперматозоидов – семявыносящий проток, и УЗ оценка данных областей, например при азооспермии, просто обязательна. Далее я перейду к конкретным патологиям и продемонстрирую УЗ-картинки наиболее распространенных диагнозов.

Водянка или гидроцеле. У взрослых мужчин (у детей — отдельная тема, я ее уже излагал в тематической статье) механизм накопления жидкости в полости мошонки принципиально связан с двумя группами причин. 1.Нарушение оттока лимфы, так называемый лимфостаз — состояние, при котором лимфатические сосуды не могут в полной мере «отводить» жидкость от яичка. Это может быть следствием их сдавления внешним фактором или, например, хирургической перевязки. Типичный пример: водянка после оперативного лечения варикоцеле — если хирург не оставил свободными лимфатические коллекторы при превязке вен, происходит закономерный лимфостаз.

Типичный пример лимфоцеле после операции по поводу варикоцеле, плюс измененная гидатида болтается (маленькое светлое пятнышко).

2. Увеличение продукции (выделения) жидкости оболочками яичка. Такое состояние возникает при наличии фактора, раздражающего оболочки. Типичный пример: воспалительный процесс в полости мошонки. Два таких механизма гидроцеле на УЗ картинке будут принципиально отличаться, и наличие таких характерных симптомов даст андрологу «наводку» на возможную причину процесса.

А здесь жидкость заставляет вырабатывать гидатида Морганьи, на нее показывает стрелка.

Второе и более серьезное – наличие реакции ткани придатка, окружающей кисту. Я объясню, почему это крайне серьезно. Наша иммунная система четко следит за чистотой генетического аппарата клеток организма, и она знает – хромосом должно быть 46XY, а в сперматозоидах набор хромосом половинный — 23X или 23Y. Поэтому структуры, производящие сперматозоиды, в яичке отделены специальным гематотестикулярным барьером от общего кровотока, это не дает иммунной системе сделать «фас» на свои собственные клетки.

Если киста вызывает реакцию окружающих ее тканей, и при такой реакции повреждается защитный барьер, иммунная система делает стойку и начинает вырабатывать аутоантиспермальные антитела, связывающие сперматозоиды по рукам и ногам, т.е. по хвостам и головам. Аналогичная ситуация возможна и при другой патологии – орхоэпидедимите, воспалении яичка и придатка яичка. Механизм развития проблемы тот же самый. Кисты собственно яичка — более редкая патология и требует особого внимания.

Пример использования технологии TUI — Tomographic Ultrasound Imaging, ультразвуковые сканы делаются с шагом в несколько миллиметров, как при МРТ или компьютерной томографии. Массивная киста головки придатка яичка.

Варикоцеле. Любимый ультразвуковой диагноз многих врачей. Я уже писал о данной патологии — на мой личный взгляд, влияние ее на сперматогенез во многих случаях избыточно преувеличивается, и я основываю это мнение не только на собственных исследованиях, но и на все более многочисленных исследованиях, публикуемых в зарубежной печати. Но это тема дискуссионная — мы, врачи, между собой пока не можем договориться, поэтому я свое мнение навязывать ни в коем случае не имею права, просто опишу полноценную процедуру оценки такого состояния.

Само по себе варикоцеле должно включать в себя два компонента процесса, об этом часто забывают некоторые врачи. Первое (то, на что обращают внимание все) — наличие расширенных вен семенного канатика, но обязательным должен быть второй компонент – наличие обратного тока крови по венам (т.е. не ОТ яичка, а К яичку). При отсутствии такого ретроградного кровотока это уже не варикоцеле, а память о бывшем когда-то варикоцеле. Около 30% подростков имеют левостороннее варикоцеле в возрасте 13-15 лет, но у большинства оно благополучно сходит на нет.

Следами такого процесса и могут оставаться не сократившиеся с подросткового периода вены. Поэтому оценка варикоцеле с позиции только наличия расширенных вен и определение тяжести процесса по степени расширения вен не имеет клинического смысла. Другое дело — оценка величины венозного кровотока в измененных сосудах. Скорость, изменение скорости в ответ на нагрузку и, немаловажно, длительность такого изменения скорости. Именно такие критерии позволяют оценить степень нарушения функции кровообращения.

Обратный ток крови по венозным стволам, разный цвет указывает на направление кровотока, к датчику — красный, от датчика 1 синий.

Редкая, но крайней важная проблема — дополнительные образования в паренхиме яичка. Наличие постороннего очага в однородной структуре гонады должно сразу насторожить врача. К сожалению, в последнее время пришлось столкнуться с несколькими случаями поздней диагностики опухолей яичка, просто потому, что никому в голову не приходило сделать ультразвук, несмотря на наличие жалоб. Поэтому я еще раз хочу напомнить: заболевания мужской репродуктивной системы, как правило, протекают с минимальными посторонними ощущениями. А это значит, не надо тянуть с визитом к врачу, если вдруг что-то забеспокоило, иначе визит может оказаться слишком поздним…

Тератома яичка. Послойное сканирование с использованием технологии TUI.

УЗ-исследование предстательной железы принципиально возможно в двух видах (не будем брать более редкие промежностные доступы), трансабдоминальное – т.е. через переднюю брюшную стенку и трансректальное – т.е. через прямую кишку. Конечно, оценка структуры железы во всех деталях на порядок выше при трансректальном исследовании, поскольку в этом случае датчик от железы отделяют всего несколько миллиметров, и все «как на ладони». Но процедура сия крайне нелюбима многими мужчинами.

Трансабдоминальный доступ менее информативен, но при наличии мощного УЗ аппарата также дает достаточно много информации. Особенно это важно в детском возрасте, поскольку ТРУЗИ возможно выполнить не каждому ребенку. Исследование предстательной железы достаточно хорошо распространено и, как правило, полноценно выполняется в большинстве случаев.

Поэтому я не буду детализировать нюансы процедуры. Единственное, еще раз хочу акцентировать внимание на необходимости измерения объема простаты. Эта цифра имеет принципиальное значение в оценке состояния мужского здоровья. Ниже я расположу примеры бланков УЗ исследований, выполняемых «по полной». Конечно, возможны нюансы для каждой клиники, поскольку пока единого алгоритма ультразвуковой оценки органов репродуктивной системы нет.

Бланк комплексного исследования органов репродуктивной системы.

Бланк исследования предстательной железы.

Отдельно мне хотелось бы сказать об УЗИ органов репродуктивной системы у детей. Это особый раздел, требующий и знаний и специальных навыков, поскольку приходится иметь дело не только с определенной проблемой, но и изначально с незрелой, не полностью функционирующей системой. Плюс малые размеры самих органов требуют и приличных аппаратных возможностей.

P.S.: Приходит мужик к врачу и жалуется, что яичко болит. Тот: «Раздевайтесь, показывайте». Мажет яичко густо зеленкой, что-то пишет в медицинской карте и говорит: «Идите срочно в 17-й кабинет». Мужик в страхе, идет в 17-й кабинет, там врач молча открывает карту, читает, потом говорит: «Ложитесь, показывайте». Густо мажет второе яичко йодом, что-то пишет в карте и говорит: «Срочно идите обратно». Мужик весь в отказе, прислонился в коридоре к стенке и думает: «Что же они там написали?!». Открывает карту, а там: «Петрович, Христос воскрес!!! — Воистину воскрес, Иваныч!!!».

Не болейте :)