Обследование при мужском бесплодии

Роль анамнеза чрезвычайна важна, поэтому он должен быть собран в соответствии с формой, которая предусматривает детальную оценку всех потенциальных причин бесплодия.

Анамнез плодовитости мужчины

• Длительность половой жизни без предохранения
• Предыдущие зачатия
• Предыдущие оценки бесплодия

Анамнез плодовитости женщины

• Возраст
• Беременности, в том числе до и вне брака
• Фамилия врача
• Овуляция с указаниями методики для ее установления
• Оценка состояния бесплодия женщины на данный момент

Личный анамнез

1. Развитие:
Пубертальный период (нормальный, с задержкой, ускоренный); крипторхизм в анамнезе.

2. Хирургический фактор:
Операции на органы таза (Y- или V- образная пластика шейки мочевого пузыря, трансуретральное оперативное вмешательство); ретроперитонеальная операция; операция в паховой области (грыжесечение, орхипексия).

3. Факторы, влияющие на деятельность половых желез:
профессиональные воздействия; тепловые воздействие (сауна, горячие ванны и т.п.); радиационное воздействие ( на работе, диагностическое, терапевтическое); химическое воздействие ( на работе, терапевтическое); курение (марихуана, сигареты); алкоголь.

4. Сексуальное анамнез:
Потенция / libido; техника полового акта; ритмичность и частота половых сношений; использование увлажнителей.

5. Лекарственные средства:
Применявшиеся матерью (диэтилстильбестрол); личное использование; стероиды.

Семейный анамнез

• Кистозный фиброз
• Недостаточность рецептов андрогенов
• Гипогонадизм

Эндокринный анамнез

• Головная боль, расстройства зрения, анемия
• Избыточный рост кистей, стоп, челюстей
• Отставание роста волос (на лице, на теле)
• Изменение молочных желез
• Вазомоторная симптоматика

Первоначально семейный врач должен определить длительность бесплодия, а также применялись ли другие методы лечения. В прошлом исследования по поводу бесплодия откладывали на 1 год, во время которого супруги жили половой жизнью без предохранения от беременности.

В то же время многие пары, которые откладывали создание семьи по соображениям карьеры, обнаруживали, что им приходится соревноваться с «биологическими часами» женщины, и поэтому хотели бы избежать существенной отсрочкой в оценке возможности бесплодного брака.

Кроме того, многие пары испытывали чувство серьезного беспокойства даже спустя всего несколько месяцев, в течение которых зачатие оказалось невозможным. В настоящее время считается, что оценка способности к деторождению должна начинаться с момента согласия пациента на это.

При этом работа по определению функционального состояния женщины и мужчины, что составляет две части необходимой работы, должна быть скоординирована для того, чтобы выявить проблему, и, если таковая существует , составить эффективный и разумный по стоимости и затратам времени план действий.

Другие аспекты первоначального анамнеза должны включать описание зачатий с предыдущими или данным партнером, указание возраста, в котором они имели место. Следует также отметить сложности, возникшие в связи с зачатием, проведенные по этому поводу обследования и лечение.

Необходимо уже во время первого посещения врача собрать информацию о сексуальной практике, что позволит последнему дать необходимые рекомендации. Особое внимание следует обратить на частоту половых актов. Оптимальная частота половых сношений – каждые 48 ч в дни, когда овуляция наиболее вероятна (обычно в середине менструального цикла женщины), или через день т.к. сперматозоиды сохраняют жизнеспособность в нормальной шеечной слизи и цервикальных криптах в течении 2 суток.

Важной темой для обсуждения является также и техника половых сношений. Спермотоксичные увлажнители и даже слюна могут снизить подвижность сперматозоидов, а сырой яичный белок, растительное масло, сафлоровое масло, масло земляного ореха, петролеумный гель их подвижность не ухудшают. Несмотря на это партнерам следует использовать увлажнители только при необходимости и в ограниченном количестве.

Больные, страдающие раком, часто бесплодны. Химиотерапевтические средства (особенно алкилирующие вещества, такие, как циклофосфамид, мустин и хлорамбуцил), в частности, оказывают повреждающее действие на герминативный эпителий. Радиационное воздействие также существенно снизить оплодотворяющую способность.

В особенности это негативное воздействие выражено у больных с раком яичек. У пациентов, которым провели стандартное УЗЛУ (удаление забрюшинных лимфатических узлов), может отмечаться аспермия (отсутствие видимого эякулянта) или, несколько реже, ретроградная эякуляция. При выполнении стандартного УЗЛУ симпатический ствол или егодлинные ответвления могут быть повреждены или пересечены. При наличии нарушений эякуляции после УЗЛУ улучшение часто наступает в результате терапии симпатомиметиками (такими, как эфедрина сульфат).

Воспалительный процесс с вовлечением в него нижнего отдела мочевых путей может вызвать рубцевание, повреждающее систему протоков (например, стеноз или обструкцию семявыносящего протока), что может ухудшить оплодотворяющую способность. У значительного числа мужчин отмечается врожденное отсутствие сосудов и семенных пузырьков, а следовательно, уменьшение объема эякулянта и азооспермия.

Следует оценить информацию о контактах пациента с химическими веществами, фармакологическими препаратами, а также экологическими факторами

Химические вещества, токсины и лекарственные препараты, вызывающие бесплодие у мужчин

Условия, при которых температура вокруг мошонки часто повышается, также является неблагоприятными, поэтому, чтобы улучшить сперматогеноз, мужчинам рекомендуется не носить тесные трусы-бикини, избегать саун, горячих ванн.

Физикальное обследование

При первичном физикальном обследовании, может быть выявлена важная информация, имеющая отношение к этиологии бесплодия. Особое внимание должно быть обращено на признаки, наличие которых подтверждает существование гипогонадизма (слабое развитие вторичных половых признаков, евнухоидные пропорции скелета, отсутствие нормального распределения на теле волос по мужскому типу). Наличие дефектов полей зрения, галактореи и головных болей может указать на наличие опухоли гипоталамуса или гипофиза.

Поскольку семенные канальцы составляют около 85% объема яичка, то внимательный осмотр последнего позволяет распознать происхождение бесплодия, т.е.определить, зависит ли оно от состояния яичек или вызвано посттестикулярными причинами. Размеры нормального яичка у взрослого: длина 4,6 см, ширина 2,6 см и объем 18,6 см3 . Эти показатели легко определить с помощью линейки, калипера или орхидометра. Если допубертатного периода пациент перенес инсульт яичка, то оно выглядит маленьким и плотным; при повреждении яичка после пубертатного периода – маленьким мягким.

При обследовании предстательной железы необходимо тщательно оценить ее размер (она часто небольшая у пациентов с гипопродукцией андрогенов) и консистенцию (болезненная и мягкая при простатите). Половой член должен быть осмотрен с точки зрения наличия любых отклонений (гипоспадия, патологическая кривизна, фимоз), которые могут мешать оптимальному помещению сперматозоидов в глубину влагалища.

Придаток яичка и сосуды следует тщательно пальпировать, так как отклонения в состоянии придатка могут указать на наличие инфекции или обструкции, а примерно у 2% бесплодных мужчин отмечается врожденное отсутствие семенных протоков и семенных пузырьков. Необходимо также тщательно пропальпировать семенной канатик для исключения варикоцеле. Увеличение толщины канатика и ощущение четкого пульса свидетельствует о возможности варикоцеле. Если при осмотре обнаружены те или иные отклонения , то пациента необходимо направить к урологу для дальнейшего обследования (включая УЗИ) или возможной операции.

Исследование спермы

Сперма для исследования должна быть собрана после полового воздержания длительностью 48-72 ч. Образец должен быть исследован в течении 1 часа после получения, а до того сохраняться при температуре 37°С для улучшения качества теста. Следует получить, по крайней мере, 2 образца спермы.

Показатели нормальной спермы

Прежде всего оценивают объем эякулянта. Нормальное его количество колеблется от 1,5 до 5 мл. Оплодотворяющая активность страдает, только если данный объем падает ниже 1,5 мл. Затем сперму оценивают по степени плотности. Нижней границей нормы считается – (10…20)x106 / мл, при общем количестве сперматозоидов 50 млн на объем эякулянта. Важным является подвижность сперматозоидов. У пациентов с низким содержание сперматозоидов (менее 10 млн / мл), но с высокой их подвижностью редко возникают проблемы бесплодия.

Большинство исследований свидетельствуют, что гипоспермия наносит ущерб функциям сперматозоидов и может сигнализировать об инфекции или воспаления.

Дальнейшее исследование физиологии сперматозоидов могут включать оценку количества антител к сперматозоидам, тест на взаимодействие спермы и цервикальной слизи, окраску мембраны, вещества головки сперматозоидов.

После сбора подробного анамнеза, тщательного физикального осмотра и завершения соответствующих лабораторных анализов следует направить больного к урологу, специалисту в области репродуктивной медицины или хирургу.