Tyберкулез гортани, бронхов, костей и суставов, глаз и кожи

Внелегочный туберкулез встречают существенно реже, чем туберкулез органов дыхания, однако инвалидизирующие последствия внелегочных форм требуют от врача общей практики постоянно проявлять фтизиатрическую настороженность. Ознакомимся кратко с внелегочными проявлениями туберкулеза.

1. Туберкулез гортани чаще всего встречают у больных с далеко зашедшими формами туберкулеза легких. В редких случаях он возникает у лиц с минимальным легочным поражением. Туберкулез гортани возникает вследствие попадания микобактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходят изъязвление и образование гранулем. Иногда поражается надгортанник. Дисфония — основной признак туберкулезного ларингита.

2. Туберкулез бронха. Подобно развитию туберкулеза гортани происходит и поражение слизистой оболочки бронхов с формированием туберкулезного бронхита. Как правило, при локальном бронхите сегментарного бронха бывает затронута и часть легкого. Кашель и небольшое кровохарканье — главные клинические проявления. При этом больные с туберкулезным поражением гортани и бронхов обычно очень опасны в эпидемическом плане. В то же время такие больные быстро реагируют на химиотерапию, поэтому прогноз обычно благоприятен.

3. Туберкулез костей и суставов — нередкое проявление туберкулеза. Костно-суставной туберкулез может протекать в виде первичного остита с поражением тела позвонка и его деструкцией, но без распространения туберкулезного процесса за его пределы.

Болезнь Потта, или туберкулез позвоночника. Микобактерий попадают в позвоночник гематогенным путем или по лимфатическим сосудам, идущим из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и формированию выраженного кифоза без сколиоза с образованием горба (gibbus). Возможна параплегия.

Если нет неврологических нарушений, болезнь Потта поддается химиотерапии, хотя нередко нужна хирургическая коррекция позвоночника. При риске развития нового парапареза необходима срочная ортопедическая помощь.

Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с поражением прилежащих позвонков, искривлением позвоночного столба, появлением холодных абсцессов и спинномозговых расстройств. Абсцессы не требуют дренирования в случае проведения адекватной химиотерапии, если они не достигают больших размеров. К поздним симптомам относят образование свищей, из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза. Распространение по межмышечным пространствам может приводить к развитию натечников — новых абсцессов, удаленных от основного очага.

М. tuberculosis поражает также плоские кости и суставы таза, грудной клетки и черепа. После внедрения микобактерий туберкулеза в кость возникает фокус воспаления, костное вещество замещается грануляциями, формируются секвестры, которые при поражении трубчатых костей широким основанием всегда обращены к суставу, а при поражении позвонков или тазовых костей — к периосту.

Туберкулез часто поражает несущие наибольшую нагрузку крупные суставы — бедренный и коленный. Эти суставы достаточно просто иммобилизовать, процесс хорошо поддается химиотерапии. Туберкулезный синовит встречают как самостоятельную патологию или в сочетании с туберкулезным артритом. Нередко в общей практике диагностической загадкой бывают туберкулезно-аллергические синовиты и артриты, представляющие собой параспецифическую реакцию синовиальной оболочки сустава на отдаленные, скрытые очаги туберкулезной инфекции.

Диагностика. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) достаточно четко выявляют характерные для туберкулеза изменения, хотя дифференциальный диагноз включает другие инфекционные поражения и опухоли. Аспират содержимого абсцесса или биоптат кости позволяют подтвердить туберкулезную этиологию, поскольку из этого материала часто высевают микобактерий или подтверждают диагноз гистологически.

С целью своевременной диагностики туберкулеза костей и суставов на консультацию к фтизиатру (обычно в ПТД есть специалисты по внелегочному туберкулезу) следует направлять больных, длительно страдающих артритами и полиартритами, болями в грудной клетке, пояснице, нижних и верхних конечностях, лиц с незаживающими ранами и свищами мягких тканей и костно-суставной системы неясной этиологии.

Лечение. При комплексном лечении костно-суставного туберкулеза наряду с химиотерапией и хирургическим лечением проводят ортопедическую коррекцию.

4. Туберкулез мочевых и половых органов обычно имеет гематогенную природу. Это туберкулез почек с развитием ограниченных инфильтратов, каверн, поликаверноза и рубцового стеноза. Общее состояние больных с мочеполовым туберкулезом длительное время не меняется.

Для диагностики туберкулеза мочеполовых органов необходимо проводить целенаправленное обследование больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей (циститом, пиелитом, инфицированным уролитиазом), а также при поражении мужских половых органов (эпидидимите, орхоэпидидимите, простатите). Особое внимание должно быть уделено больным с неустановленным урологическим диагнозом, приступами почечной колики неясной этиологии, лейкоцитурией и гематурией.

Туберкулез почек сначала проявляется пиурией и микрогематурией при отрицательных результатах бактериоскопии. Нередко диагноз устанавливают только после высева из мочи М. tuberculosis. Настороженность в отношении туберкулеза мочевой системы должна вызывать постоянная кислая реакция мочи у больных с лейкоцитурией, стойкой макро- или микрогематурией.

На рентгенограммах (экскреторных урограммах) обнаруживают стриктуры и расширения мочеточника, каверны в почках. Прогрессируя, туберкулез поражает мочевой пузырь, придатки яичек, предстательную железу. Заключительной стадией может быть пионефроз. Своевременно начатое лечение дает хорошие результаты, при позднем выявлении процесса показаны как химиотерапия, так и хирургические методы лечения. В прошлом удаление почки при ее туберкулезном поражении проводили довольно часто. Теперь при проведении адекватной консервативной терапии необходимость в нефрэктомии возникает редко.

Туберкулез мужских половых органов развивается вследствие гематогенного заноса микобактерий или как осложнение туберкулеза почек и мочевых путей. Начинается процесс с туберкулезного эпидидимита с последующим распространением на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток. Течение может быть от острого до бессимптомного. В большинстве случаев для радикального излечения требуется эпидидимэктомия.

Туберкулез женских половых органов проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулеза придатков матки (сальпингоофорит); распространенного туберкулеза половых органов с переходом процесса с придатков на тело матки; туберкулеза наружных половых органов.

У больных нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. Характерны боли в низу живота и пояснице, усиливающиеся во время менструаций. Показано как консервативное, так и хирургическое лечение. Туберкулез женских половых органов выявляют у больных, длительно страдающих хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы, не поддающимися неспецифической терапии, бесплодием, стойкими нарушениями менструальной функции.

Для ранней диагностики мочеполового туберкулеза необходимо проводить бактериологическое исследование патологического материала из отделяемого свищевых ходов и выделений из половых органов на М. tuberculosis.

5. Туберкулез глаза встречают среди внелегочных форм достаточно часто, во всех возрастных группах. Микобактерия может пора жать любой отдел глаза. Различают туберкулезное аллергическое поражение глаз, но чаще встречают метастатический туберкулез глаз в виде передних и периферических увеитов, хориоидитов, хориоретинитов. Диагностика туберкулеза глаз крайне трудна, чаще диагноз ставят методом исключения.

Клинические проявления туберкулеза глаза практически неотличимы от саркоидоза или системного микоза, но фликтенулезный кератит встречают только при туберкулезе, Фликтеной принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток. Фликтенулезные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобактериальной инфекции.

Туберкулезные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто встречают у больных с милиарным туберкулезом. Туберкулез глаза неплохо поддается противотуберкулезной терапии.

На консультацию к фтизиоокулисту целесообразно направлять пациентов с рецидивирующими увеитами, кератитами, хориоретинитами, больных, часто обращающихся к невропатологу по поводу головных болей, а также детей с гиперергическими пробами Манту и ухудшением зрения.

6. Туберкулезный перикардит иногда встречают в сочетании с плевритом, он может быть признаком распространения процесса. Обычно происходит обсеменение перикарда из пораженного лимфатического узла, то есть лимфогенно. Для пациентов с перикардиальным выпотом характерны лихорадка и боль в груди. При аускультации сердца можно выслушать шум трения перикарда. В некоторых случаях возникает тампонада сердца. Наиболее опасен хронический стенозирующий перикардит. Диагностика туберкулезного перикардита нередко трудна и может потребовать торакотомии и биопсии перикарда.

7. Туберкулез брюшины обычно имеет гематогенную природу, реже бывает осложнением лимфаденита. Как и при других серозитах, типично наличие экссудата. Клинические проявления возникают либо при накоплении экссудата, либо при развитии адгезии (слипания). Отмечают интоксикацию, диспепсию, снижение массы тела, частичную кишечную непроходимость. Начало процесса не имеет типичной картины, и его иногда путают с циррозом печени у больных, страдающих алкоголизмом. В жидкости, полученной при парацентезе, редко обнаруживают микобактерии. Для точного диагноза нередко требуется лапароскопия с биопсией.

8. Туберкулез органов ЖКТ. Желудок — барьер для туберкулезной инфекции. Как правило, заглатывание большого количества вирулентных возбудителей не приводит к развитию болезни.

Редко, обычно при обширном деструктивном туберкулезе легких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишки, тогда развивается туберкулезный илеит. Хроническая диарея и образование свища — типичные проявления; однако необходима дифференциальная диагностика с болезнью Крона. При стриктуре кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Наиболее тяжелое осложнение — перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Туберкулез печени можно встретить как самостоятельную клиническую форму или как проявление милиарного туберкулеза.

Туберкулезный мезаденит в инфильтративной фазе характеризуется скудной клинической картиной, только в казеозно-некротической фазе появляется симптоматика, обусловленная вовлечением в процесс брюшины. Это относительно редкое внелегочное поражение.

9. Туберкулез периферических лимфатических узлов разделяют на ограниченный и генерализованный. Чаще эту форму туберкулеза регистрируют в районах с развитым животноводством, а причиной поражения нередко становится М. bovis. В большинстве случаев происходит поражение подчелюстных и шейных лимфатических узлов, реже — подмышечных и абдоминальных. В лимфатических узлах происходит развитие туберкулезных гранулем и их казеозное расплавление. Термином scrofula принято называть хронический туберкулезный лимфаденит шейных лимфатических узлов.

Возможно поражение любых групп шейных узлов, но передний шейный треугольник — излюбленное место этой формы туберкулеза. Пораженные туберкулезом лимфатические узлы бывают упругими и безболезненными. При прогрессировании они становятся более плотными и спаянными. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это происходит редко. Диагноз ставят, как правило, на основании биопсии.

Взятый для биопсии лимфатический узел исследуют как бактериологически, так и гистологически. До проведения биопсии или сразу после нее начинают химиотерапию, позволяющую избежать образования послеоперационного свища. Лимфатические узлы, расположенные вне шеи, страдают реже, составляя примерно 35% туберкулезных лимфаденитов.

Течение этой формы туберкулеза волнообразное, требует упорной химиотерапии, а иногда (при ограниченной форме) удаления всех пораженных узлов и иссечения свища.

У детей поражение лимфатических узлов могут вызывать M. scrofulaceum и М. intracellulare. Обычно этот процесс развивается в возрасте до 5 лет. Как и при туберкулезе, чаще всего происходит поражение верхних шейных лимфатических узлов. Нередко бывает увеличен только один узел. Типично отсутствие общих симптомов, а воспаленный узел не бывает болезненным. Столь же типично прогрессирование процесса с развитием некроза лимфатического узла и формированием свищевого хода. Эти микобактерии не чувствительны к туберкулостатикам, и иногда узел иссекают. Спонтанное выздоровление происходит после полового созревания.

10. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки - редкая форма туберкулеза, способная проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулезом кожи, золотушным лишаем либо хроническим прогрессирующим туберкулезом кожи (волчанкой — lupus vulgaris).

Последняя форма — гранулематозное поражение кожи, хорошо поддающееся лечению.

Клинические проявления этой формы очень многообразны — рассеянный васкулит, пустулы, эрозии, поверхностные язвы, бугорки, инфильтраты, рубцы.

Диагноз ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична туберкулиновая гиперчувствительность. Иногда встречают узловатую эритему, хотя этот признак более типичен для других гранулематозных процессов (саркоидоза, системного микоза). Иногда возникают туберкулиды — папулезные поражения кожи или слизистых оболочек, возникающие вследствие специфической сенсибилизации к возбудителю туберкулеза.

11. Туберкулез надпочечника. Гематогенное инфицирование надпочечника, вероятно, происходит часто, но болезнь вследствие этого развивается редко и обычно сопровождает обширные легочные процессы. В большинстве случаев в специфический процесс бывает вовлечена кора надпочечника, что приводит к надпочечниковой недостаточности. В дифференциальной диагностике следует учитывать, что даже обширное поражение коры надпочечника при карциноматозе редко приводит к адреналовой недостаточности.

12. Туберкулез прочих органов. Сюда относят редко ветре чающиеся поражения селезенки, сердечной мышцы, перикарда, полисерозиты и др.