Принципы лечения туберкулеза

Согласно стратегии лечения туберкулеза произошла смена парадигмы приоритетности многомесячного стационарного лечения на так называемую DOTS-стратегию – контролируемое амбулаторное лечение в DOT-кабинете дневного стационара или дома при участии патронажной медицинской сестры или куратора (даже если в мокроте выявляется возбудитель туберкулеза), при условии наличия отдельной комнаты и отсутствия в семье пациента детей до 18 лет.

Лечение туберкулеза

Для лечения туберкулеза используют антибиотики, чтобы нейтрализовать бактерии. Из-за своеобразной структуры и химического состава стенки клетки микобактерии трудно подобрать эффективную терапию данного заболевания.

Стенка клетки не пропускает противотуберкулезные препараты внутрь, в результате чего антибиотики становятся неэффективными. Изониазид и рифампицин — это два антибиотика, которые назначают больным чаще всего; такое лечение может продолжаться в течение нескольких месяцев.

Пациентам с латентным туберкулезом прописывают только один из антибиотиков. Для лечения активной формы лучше использовать несколько антибиотиков, чтобы уменьшить риск возникновения у бактерии резистентности к препаратам. Люди с латентным туберкулезом также нуждаются в лечении. Такой подход позволяет предотвратить развитие активной формы заболевания.

ВОЗ рекомендует прием противотуберкулезных медикаментов под непосредственным наблюдением медработника.

В соответствии с таким методом лечения ответственный врач следит за тем, чтобы больной принимал назначенные ему лекарства.

Целью такого подхода является уменьшение количества людей, которые не принимают антибиотики должным образом. Хотя, как показала практика, эффективность лечения под непосредственным наблюдением не слишком значительна.

Традиционные противотуберкулезные препараты

Изониазид

В настоящее время изониазид, наряду с рифампицином, относится к препаратам первого ряда (то есть наиболее эффективных). Применяется в составе комбинированных схем лечения, вместе со стрептомицином, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. Белые таблетки принимают внутрь после еды из расчета 15 мг/кг/сут в 1-3 приема. Иногда в начале курса лечения появляется сыпь на коже, головная боль, нарушения сна, тошнота. Вероятность побочных эффектов снижается, если параллельно с изониазидом назначают витамин B6 и глутаминовую кислоту.

Рифампицин

Красные капсулы. С осторожностью применяют при заболеваниях печени, истощении. В начале лечения может наблюдаться тошнота, рвота, головная боль, диарея, снижение аппетита, повышение уровня печеночных трансаминаз. Такие изменения, как окрашивание мочи, мокроты и слизи в красный цвет, встречаются довольно часто и не требуют корректировки в лечении. 

Пиразинамид

Таблетки. Препарат используют исключительно в составе комплексного лечения в связи с быстрым развитием устойчивости микобактерий к нему при монотерапии. При применении пиразинамида возможны периодические боли в суставах.

Этамбутол

Таблетки. Первичная резистентность к этамбутолу низкая (около 6 %), но в связи с быстрым развитием устойчивости микобактерий к препарату при монотерапии применяется только в составе комплексного лечения. Длительный прием медикамента может снизить остроту зрения.

Стрептомицин

Порошок для инъекций. Лечение впервые выявленного туберкулеза легких и туберкулезных поражений других органов.

Пациентам, которые ранее лечились стрептомицином, целесообразно назначать препарат после лабораторного выявления чувствительности к нему выделяемых больным микобактерий.

Обычно назначают в первые 2 месяца, а потом отменяют. Противопоказания к назначению – нарушение слуха и почечная недостаточность. 

Терапия при первичном выявлении

По состоянию на 2010 год рекомендуемым лечением впервые выявленного туберкулеза легких является назначение нескольких антибиотиков в течение шести месяцев. Рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол принимаются первые два месяца. В последующие четыре месяца следует принимать только рифампицин и изониазид. Если устойчивость к изониазиду высокая, то вместо него в последние четыре месяца можно принимать этамбутол.

Лечение при рецидиве заболевания

Если туберкулез возникает вновь, то перед назначением лечения необходимо сделать анализы для выявления антибиотиков, которые на него действуют. Если анализы подтвердили наличие мультирезистентного туберкулеза (MDR-TB), то обычно рекомендуется прием не менее четырех эффективных антибиотиков. Их необходимо принимать в течение 18-24 месяцев.

Мультирезистентность

Первичная резистентность к лекарствам возникает, когда человек заражается устойчивым к лекарствам штаммом туберкулеза. У человека, у которого нет лекарственной резистентности, во время лечения может развиться вторичная (приобретенная) резистентность.

Последняя способна возникнуть из-за несоответствующего и неадекватного лечения, при несоблюдении назначенного режима терапии, преждевременного прекращения приема препаратов или приема некачественных лекарственных средств.

Во многих развивающихся странах резистентный туберкулез является серьезной проблемой здравоохранения. Лечение такого заболевания занимает больше времени и требует более дорогих лекарств.

Случаи резистентности классифицируются по категориям в соответствии с тестами медикаментозной устойчивости выявленных штаммов M. tuberculosis.

• Монорезистентный туберкулез: имеется устойчивость только к одному из первичных противотуберкулезных препаратов.
  
  
• Полирезистентный туберкулез: присутствует резистентность к более чем одному из противотуберкулезных препаратов первого ряда (но не к изониазиду и рифампицину одновременно).
  
  
• Мультирезистентный туберкулез: резистентность как минимум к изониазиду и рифампицину.
  
  
• Туберкулез с расширенной резистентностью (с широкой лекарственной устойчивостью): резистентность к фторхинолонам и, по крайней мере, к одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицин, канамицин или амикацин) в дополнение к мультирезистентности.
  
  
• Резистентный к рифампицину туберкулез: устойчивость определяется с помощью фенотипных или генотипных методов, при наличии или отсутствии резистентности к другим противотуберкулезным препаратам. Она включает любую резистентность к рифампицину, независимо от того, что это монорезистентность, мультирезистентность, полирезистентность или расширенная резистентность.

Более 35-ти стран Африки и Азии начали использовать более короткие режимы лечения мультирезистентного туберкулеза. К июню 2017 года 89 стран ввели бедаквилин, а 54 страны — деламанид, чтобы улучшить эффективность режима лечения мультирезистентного туберкулеза.

Лекарственно-устойчивый туберкулез – заболевание устойчивое ко всем существующим противотуберкулезным препаратам. Первый случай заболевания штаммом TDR-TB (неизлечимый туберкулез) был зафиксирован в Италии в 2003 году. До 2012 года широкой общественности об этом случае ничего не было известно.

Согласно новым определениям результатов лечения, пациенты делятся на две категории:

• на тех, которые прошли лечение по поводу чувствительного к противотуберкулезным препаратам или моно-, полирезистентного туберкулеза без резистентности к рифампицину, то есть у которых не было обнаружено признаков наличия инфицирования штаммами, резистентными к рифампицину;
  
  
• и на тех, кто получил лечение по поводу химиорезистентного туберкулеза (включая препараты II ряда).