Острый и хронический диссеминированный туберкулёз

Под словом диссеминация (от латинского disseminatio - рассеивать, распространять) принято понимать распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным, лимфатическим и иным путям в пределах одного органа или всего организма.

Диссеминированный процесс может быть гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным. Бронхогенное обсеменение легких чаще встречают как фазу прогрессирования заболевания и не считают патогенетически типичной для диссеминированного туберкулеза.

Диссеминированный туберкулез легких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулезных очагов. Под этим названием было собрано несколько разнообразных по клиническим проявлениям заболеваний, объединенных наличием на рентгенограмме органов грудной клетки изменений симметричных в пространстве (двусторонние, приблизительно в аналогичных сегментах, чаще в верхних отделах) и во времени (изоморфность, одинаковая степень развития процесса - очаги, инфильтрация, каверны и т.п.).

Ситуация, когда каверна возникла с одной стороны, а свежие очаги - с другой, позволяет диагностировать фазу обсеменения, а не диссеминированный процесс. Диссеминация при туберкулезе может происходить на всех этапах развития болезни, поэтому в каждом клиническом случае процесс может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулеза. Источником могут быть как свежий первичный туберкулез, так и старые очаги в лимфатических узлах, легких или других органах.

По патогенезу различают гематогенно-диссеминированный туберкулез и диссеминированный туберкулез, развивающийся вследствие лимфо-бронхогенного распространения микобактерий.

Клинически диссеминированный туберкулез легких может быть острым, генерализованным гематогенно-диссеминированным, подострым и хроническим.

Острый диссеминированный туберкулез

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких выделен в отдельную клиническую форму - милиарный туберкулез. Распространение инфекции в этом случае происходит с током крови, и очаги образуются по ходу мелких сосудов. Своевременно выявленный милиарный туберкулез дает положительную динамику в ответ на лечение поскольку проникновение химиопрепаратов из крови происходит достаточно интенсивно.

Развитие милиарного туберкулеза при первичном процессе закономерно, поскольку бактериемия типична для раннего периода туберкулезной инфекции, а специфический иммунитет несовершенен или отсутствует.

Источник диссеминации. как правило, - казеозно-измененные внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально связанные с кровеносной и лимфатической системами (из лимфатического узла по току лимфы в венозное русло или вследствие эрозии сосуда в зоне воспаления). У взрослых и пожилых людей источником диссеминации может стать реактивация старого процесса в лимфатических узлах.

Тогда заболевание носит черты вторичного туберкулеза. Общей для обоих вариантов патогенеза милиарного туберкулеза бывает лимфогенная фаза, поскольку изначально возбудитель двигается от пораженного лимфатического узла по лимфатическим путям, вызывая специфический туберкулезный лимфангиит, а затем бактериемию.

Чем чаще повторяются волны бактериемии, тем больше вероятность развития гематогенно-диссеминированного туберкулеза.

Особенно опасна бактериемия при снижении сопротивляемости организма человека.

Несвоевременное выявление виража туберкулиновых проб, а при его выявлении - отсутствие химиопрофилактики, отсутствие БЦЖ или ревакцинации, врожденный или приобретенный иммунодефицит, недостаточное питание, инфекционные заболевания, сопровождающиеся пассивной анергией (корь, грипп и др.); применение некоторых физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое облучение, грязелечение), естественная гиперинсоляция, прием цитостатиков и глюкокортикоидов - факторы, способствующие формированию милиарного туберкулеза, называвшегося старыми врачами скоротечной чахоткой.

Судьба такого больного зависит от скорости постановки диагноза и назначения эффективного лечения. Естественное течение заболевания заканчивается фатально в течение нескольких недель или 1-3 мес.

Первичная диагностика трудна, поскольку мокрота бывает не всегда, она скудна и редко содержит микобактерий. Трансбронхиальная биопсия или биопсия печени часто подтверждает диагноз. Биопсия костного мозга дает положительный результат примерно в 2/3 случаев. Классический милиарный туберкулез развивается вследствие гематогенного распространения вслед за первичным инфицированием, то есть пациенты не имеют туберкулеза в анамнезе.

Симптомы

Острая форма диссеминированного туберкулеза возникает внезапно, практически без продромального периода, сопровождается тяжелой интоксикацией, тахикардией и одышкой, гипертермией, увеличением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом. Заболевание часто проявляет себя как лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, нередко сопровождаемая анемией и спленомегалией.

В детском возрасте милиарный туберкулез способен быть молниеносным. Аускультация и перкуссия первое время остаются неинформативными, выявить очаги на рентгенограмме можно раньше, чем выслушать хрипы.

Клиническая картина опережает рентгенологическую картину на 2-6 нед. Трудность первичной диагностики заключается в том, что изменений на рентгенограмме еще нет, пациенты длительное время могут иметь отрицательные туберкулиновые пробы, а в мокроте (если она есть) не находят микобактерий.

Диагностика

Лабораторные данные неспецифичны и характеризуются умеренной анемией, увеличенной СОЭ, лимфопенией и моноцитозом, гипонатриемией и поликлональными нарушениями синтеза g -глобулинов.

Начальная диагностика строится на врачебной логике. Клинически выявляют легочную (с преобладанием одышки и других легочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы.

В основу дифференциальной диагностики сначала ставят лихорадочное состояние, наиболее частые причины которого различны в разных странах. Если в странах юго-восточного региона рекомендуют исключать тропические лихорадки, то в отечественных условиях начало заболевания дифференцируют с брюшным тифом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, тяжелыми вирусными заболеваниями.

Вспомним, что при брюшном тифе, как правило, есть продромальный период, частота сердечных сокращений снижена, несмотря на лихорадку, в периферической крови отмечают лейкопению при относительном лимфоцитозе.

Рентгенография.

Если изначально лихорадка длится более 7-10 дней (что редко бывает при большинстве инфекций), то исключение милиарного туберкулеза необходимо. Чаще всего через 10-14 дней возникают изменения на рентгенограмме. Они изначально носят нежный характер, но достаточно быстро нарастают.

Морфологическая основа рентгенологической картины - туберкулезные очаги, образующиеся при слиянии туберкулезных бугорков. Милиарный туберкулез характеризуется наличием многочисленных мелкоочаговых теней, равномерно рассеянных во всех отделах легких. Очаги локализуются по ходу сосудов цепочками по 4-5 очагов. Как правило, они не превышают 2-3 мм в диаметре, за что их называют просовидными, или милиарными (от латинского milium - просо, просяное зерно).

Иногда создается впечатление, что в средних и нижних отделах очагов больше, но это - следствие большей толщины легкого в этих отделах и тесного прилежания именно средних и нижних участков к кассете при рентгенографии. Воспалительное уплотнение междольковой и внутридольковой легочной межуточной ткани приводит тому, что легочный рисунок приобретает мелкосетчатый и петлистый характер.

Эксперты ВОЗ при подозрении на милиарный туберкулез рекомендуют сделать более жесткий снимок и смотреть его при ярком свете, обращая особое внимание на межреберные пространства: в этом случае можно разглядеть первые небольшие очаги. Согласно данным североамериканских клиницистов, типичная рентгенологическая картина милиарного туберкулеза - двусторонняя симметричная тотальная мягко- и мелкоочаговая диссеминация, изначально распознаваемая на боковых снимках или на мягких рентгенограммах. Если больной не получает лечения, очаги сливаются, нарастает картина двусторонней инфильтрации, снежной бури. Такие рентгенологические изменения соответствуют обширному казеозу легочной ткани.

Наиболее неблагоприятна так называемая ареактивная форма гематогенно-диссеминированного туберкулеза, когда на фоне массивной бактериемии и бактериогистии практически не формируются гранулемы, развивается панцитопения. В этом случае прогноз остается неблагоприятным даже при своевременно начатой химиотерапии.

Туберкулезный менингит

Отдельно выделяют менингеальную форму острого диссеминированного туберкулеза, или туберкулезный менингит. Неврологические признаки воспаления мозговых оболочек не имеют этиологической специфичности. У больного поднимается температура тела до 38 ⁰С и выше, нарастает головная боль, появляется рвота, не связанная с приемом пищи.

По мере прогрессирования болезни развиваются заторможенность, сопор и кома. Важно отметить ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. При протекании процесса по типу менингоэнцефалита могут возникать гемипарезы, гемиплегии, нарушения функций тазовых органов.

Люмбальная пункция. В дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты исследования спинномозговой жидкости (СМЖ).

При туберкулезном менингите спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутной она бывает при гнойном менингите).

Цитоз составляет 100-600 клеток в 1 мм³, преобладают лимфоциты (норма до 3-5 лимфоцитов в 1 мм³); повышено содержание белка до 6-10 г/л и более, понижено содержание сахара и хлоридов. Этот признак сам по себе не очень информативен, поскольку такие результаты анализа могут встречаться и при гнойном менингите.

В собранной СМЖ через сутки выпадает нежная фибриновая пленка в виде сетки, паутинки, служащей в микробиологических исследованиях материалом для поиска микобактерий.

При интерпретации данных исследований СМЖ очень большое значение имеет типичный для туберкулезного менингита синдром белково-клеточной диссоциации - результат преобладания застойных явлений над воспалительными изменениями. Этот синдром характеризуется высоким содержанием белка в СМЖ, достигающим 3%, и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно ее превышающим. Это свидетельствует о так называемом блоке ликворных путей.

Туберкулезный менингит - неблагоприятная форма, дававшая практически 100% летальность в те времена, когда еще не применяли антибактериальные препараты; но и сейчас только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту. При лечении туберкулезного менингита важно знать степень проникновения препаратов в СМЖ (табл. 6-1).

Табл. 6-1. Степень проникновения препаратов в спинномозговую жидкость

Наряду с туберкулезным менингитом различают туберкулему мозга, формирующуюся в его субкортикальных отделах. В группе туберкулезно-аллергических реакций выделяют туберкулезную энцефалопатию, проявляющуюся нарушением сознания и комой.

Для генерализованного гематогенно-диссеминированного туберкулеза характерно наличие экссудативно-казеозных очагов во многих органах.

Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких

Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется подострым течением. Рентгенологические и клинические признаки появляются одновременно. Клиническая картина близка к таковой при тяжелой двусторонней пневмонии, хотя возможна и менее выраженная симптоматика. Больные отмечают кашель с различным количеством слизистой или белесой мокроты.

Уже при физикальном обследовании обнаруживают двусторонние изменения, характеризующиеся сначала жестким дыханием, а затем - различными хрипами. При перкуссии появляется коробочный оттенок. В первые недели болезни туберкулиновые пробы могут быть отрицательными, но через 1,5-2 мес. они становятся положительными.

Достаточно информативно бактериологическое исследование мокроты на М. tuberculosis, особенно при наличии признаков распада легочной ткани. При поражении почек целесообразно провести посев мочи.

Для рентгенологической картины подострого диссеминированного туберкулеза патогномонично поражение преимущественно верхних отделов, слияние очагов, наличие инфильтрации и формирование штампованных или очковых каверн, располагающихся довольно симметрично в верхних долях обоих легких. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или наличие плеврита также будут свидетельствовать в пользу туберкулезной этиологии диссеминации. Одновременно возможны экстраторакальные поражения.

Чаще при подострой форме преобладает гематогенный путь обсеменения, но клинико-рентгенологически выделяют также диссеминированный туберкулез бронхогенного происхождения. В этом случае очаги в легких рассеяны неравномерно, их двустороннее распространение асимметрично. Диагноз подострой формы туберкулеза обычно подтверждают при бронхологическом исследовании.

Хронический диссеминированный туберкулез также может быть гематогенным и лимфобронхогенным. Для него характерны постепенное нарастание клинической картины и длительное волнообразное течение. Даже в период обострения проявления болезни не носят критического характера. В разное время в процесс возможно вовлечение различных органов и систем. Долгое время единственной жалобой могут быть снижение толерантности к физическим нагрузкам, исподволь нарастающая одышка, покашливание.

Если больной измеряет температуру тела, то находят субфебрилитет. При деструкции легких довольно вероятно обнаружение микобактерий в мокроте. Иногда процесс выявляют при очередном профилактическом лучевом исследовании. Рентгенологическая картина хронического диссеминированного туберкулеза проявляется, прежде всего, симметричным поражением верхних отделов обоих легких, типично наличие полиморфных очагов, старых очагов, включая кальцинаты. Верхние доли со временем уменьшаются в объеме, подтягивая вверх корни легких. В нижних отделах развивается эмфизема.

Врач общей практики, особенно представитель амбулаторного звена практического здравоохранения, при выявлении диссеминированного процесса в легких не должен брать на себя окончательную диагностику заболевания. Обнаружив этот синдром и оперативно выполнив минимум исследований, он должен направить пациента в центральное пульмонологическое или фтизиатрическое учреждение города, области или республики. Не следует брать на себя проведение пробной терапии.

В специализированных учреждениях дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как саркоидоз, пневмокониоз, канцероматоз, фиброзирующие альвеолиты, гемосидерозы, различные виды гранулематозных поражений легких и др.