Ретенция восьмых зубов, перикоронит

Под ретенцией зуба понимают задержку его роста после положенного для него срока прорезывания. Во рту зуб может быть еле виден или вообще не виден. Предварительно желательно выяснить некоторые понятия.

Название "ретенция зуба" выражает собой задержку в челюсти совершенно развившихся зубов. Impactatio означает "столкновение", то есть прорезающийся зуб сталкивается с уже ранее прорезавшимся соседним зубом. Поэтому рост его приостанавливается, и зуб остается в челюсти.

Значит, столкновение является причиной, а ретенция - следствием. Немецкая литература пользуется термином "ретенция зубов", и это более логично, чем термин impactatio, употребляемый в английской литературе.

Слово dentitio означает прорезывание зубов; этот процесс продолжается до тех пор, пока не закончится развитие корней зубов. Таким образом, если вокруг еще невидимой коронки восьмого зуба протекает воспалительный процесс и на рентгеновском снимке определяется, что верхушки корней не сформированы, то употребляют термин дентиция, а не ретенция.

Наиболее часто не прорезываются нижние восьмые зубы, а потом - верхние восьмые зубы.

 Причины ретенции

По мнению американского врача Нодина и других авторов, в результате цивилизации все более широко употребление мягкой пищи, все меньше возможностей для жевания, и в результате все меньше нагрузка на зубы и челюсти. Поэтому в Западной Европе, на Британских островах, в США и Канаде, т. е. у народов, живущих в наиболее цивилизованных условиях, зубы редуцируются (зуб мудрости). У людей, живущих в условиях низкой цивилизации (эскимосы, австралийские туземцы и мексиканские индейцы) и употребляющих однообразную грубую животную и растительную пищу аномалии зубов наблюдаются редко.

В развитии ретенции играют роль и эмбриологические условия: слишком толстые стенки зубного мешочка, окружающего коронку прорезающегося  зуба, слишком толстая слизистая оболочка собственно десны, а также пониженные ростообразующие факторы.

Ростковая сила образуется в результате роста корня и выпуклого выпячивания зубного сосочка, находящегося на конце корня. Эмбриологические условия проявляются и в другом отношении: неправильный наклон продольной оси зубного зачатка может привести к столкновению с ранее прорезавшимся зубом и в результате - к ретенции.

Развитие тела нижней челюсти не всегда согласуется с попаданием зубного зачатка восьмого зуба в вертикальное положение. Когда первый большой коренной зуб прорезывается, зачаток второго коренного зуба находится в наклонном вперед положении в ткани угла челюсти. Зачаток же восьмого зуба лежит горизонтально в ветви нижней челюсти. В процессе роста тела нижней челюсти второй большой коренной зуб попадает в вертикальное положение. Если окончание развития горизонтальной ветви наступает несколько раньше, то у зачатка восьмого зуба нет возможности попасть в вертикальное положение, поэтому он станет ратинированным в горизонтальном или мезиоангулярном положении.

Имеются и анатомические причины ретенции зубов. Частота проявления ретенции нижнего восьмого зуба связана с тем, что в области этого зуба подслизистая ткань собственно десны более рыхлая. Эпителий наружной эмали прорезающегося зуба, выстилающий зубной мешочек, из-за рыхлой подслизистой ткани не входит в соприкосновение с эпителием десны.

Под давлением в результате прорезывания подслизистая - в противоположность собственно десне - не атрофируется, выступающий зародыш отклоняется под давлением верхушки эмали, и прорезывание зуба приостанавливается. Частичная ретенция нижнего восьмого зуба в большинстве случаев объясняется этими анатомическими условиями. Медиальные бугры этих зубов прорезаются, так как над ними находится собственно десна, в то время как дистальные бугры из-за рыхлой подслизистой ткани прорезаться не могут и остаются закрытыми слизистой оболочкой.

Среди причин ретенции немалую роль играет наследственность, как это наблюдается и при других аномалиях.

Виды ретенции

Различают частичную и полную ретенцию. В случае частичной ретенции коронка зуба не полностью покрыта слизистой оболочкой. При полной ретенции зуб совершенно закрыт, во рту его не видно. При полной ретенции коронка зуба может быть покрыта только слизистой оболочкой, слизистой оболочкой и частично слоем кости или же полностью слоем кости (рис.1).

Рис. 1 а - частичная ретенция нижнего восьмого зуба; б - частичная ретенция нижнего восьмого зуба с распространенной околокоронковой сумкой; в - полная ретенция под слизистой оболочкой; г - полная ретенция под костью и слизистой оболочкой; д - полная костная ретенция.

Положение ретинированного зуба может быть вертикальным, в этом случае ось зуба совпадает с вертикальной линией. Такое положение часто наблюдается у нижних и у верхних восьмых зубов. Если ось ретинированного зуба образует с вертикалью угол, меньший прямого, то употребляют термин "угловое (ангулярное) положение", причем медиально- или дистально-угловое, смотря по тому, куда наклонен зуб: вперед или назад. Положение при наклоне зуба кнаружи или вовнутрь называют щечно-угловым или язычно-угловым.

Определение "горизонтальное положение" употребляют в том случае, когда ось зуба образует с вертикалью прямой угол. Горизонтальное положение может быть: сагиттальным, поперечным, а также косым. Очень редко встречается такая разновидность ретенции, когда зуб расположен так, что коронка повернута в сторону тела челюсти (чаще у нижнего восьмого), а корни - к альвеолярному краю (рис. 2, 3, 4).

Рис. 2 а - вертикальное положение; б - положение зуба, наклоненного в медиальном направлении; в - положение зуба, наклоненного в дистальном направлении; г - горизонтальное положение зуба.

Рис. 3 а - положение наклона в язычную сторону; б - оба положения наклона зубов на нижней челюсти; в - положение наклона в сторону щеки.

Рис. 4 а - обратное положение нижнего восьмого зуба; б - обратное положение верхнего восьмого зуба

Среди крайностей заслуживает внимания случай ретенции восьмого зуба, когда он, находясь в вертикальном положении, лежал настолько глубоко в теле нижней челюсти, что верхушки его корней были у края нижней челюсти и сосудисто-нервные образования проходили через зуб. Удаление этого зуба произвели путем внеротового вскрытия (Моцар; рис. 5).

Рис. 5 а - нижнечелюстной канал, проходящий через нижний ретенированный восьмой зуб; б - глубокая вертикальная ретенция восьмого зуба.

Двухсторонне (симметрично) ретенированными бывают, в основном, нижнии, реже верхнии восьмые зубы.

Диагноз ретенции

Ретенция предполагается в следующих случаях: если зуб во рту не виден или же видна только его верхушка (покрытая зубным камнем верхушка зуба может быть по ошибке принята за кариозную поверхность корня).

Диагноз может быть уточнен по рентгеновским снимкам. При любых обстоятельствах имеется необходимость во внутриротовом снимке. Внеротовой снимок нижней челюсти нужен в том случае, если на внутриротовом снимке видна только меньшая часть ретинированного зуба.

Впрочем, в диагностике ретенции зубов внутриротовой снимок по отношению к внеротовому снимку можно рассматривать как увеличение под микроскопом по сравнению с небольшим увеличением. Внутриротовой рентгеновский снимок с хирургической точки зрения представляет больший интерес.

Сопутствующие патологические процессы

Коронка ретинированного зуба закрыта мешочком, выстланным эпителием, образовавшимся от эпителия наружной эмали, состоящим из ткани мезодермального происхождения. Мешочек на границе эмали и цемента плотно пристает к анатомической шейке зуба по всей поверхности. Если щель между мешочком и эмалью зуба увеличивается и заполняется жидкостью, то образуется фолликулярная киста. Этот заполненный жидкостью мешочек при резком увеличении ведет к рассасыванию окружающей костной ткани.

В результате инфицирования оболочки фолликулярной кисты со стороны полости рта может наступить ее нагноение, напоминающее по течению гнойный периостит. Воспаление может носить острый, подострый или хронический характер. Хроническое воспаление может сопровождаться образованием свищей на десне, реже - на коже. Хроническое воспаление кисты отличается бессимптомным течением. Из-за распространенности процесса и в результате неожиданного обострения может развиться околокистозный остеомиелит.

Если ретенция верхнего восьмого зуба сопровождается образованием фолликулярной кисты, то стенка кисты может выбухать в гайморову пазуху и при отсутствии костной стенки своей оболочкой соприкасаться со слизистой оболочкой полости. Бывает, особенно в последнем случае, что воспаление, вызывающее нагноение фолликулярной кисты, сопровождается гнойным гайморитом.

Если фолликулярная киста начинается у нижнего ретинированного восьмого зуба, то при хроническом воспалении в процесс вовлекается нижнечелюстной нерв, возникают явления периневрита. Этот процесс вызывает такие же симптомы, как при невралгии.

Ретинированный зуб, прорезаясь, оказывает давление на окружающие ткани. В результате этого возможно рассасывание кости или ткани соседнего зуба. При ретенции верхнего восьмого зуба это явление часто наблюдается у второго верхнего большого коренного. Рассасывание может распространиться на стенку лунки соседнего зуба, периодонт, вплоть до пульпы. В связи с этим могут появляться невралгические боли (рис. 6).

Рис. 6. Рассасывание ткани на дистальном щечном корне левого верхнего второго большого коренного зуба при восьмом зубе, ретенированном в медиально-угловом положении.

Если поверхность, подвергающаяся давлению, не полностью покрыта десной и зуб находится в медиально-угловом положении, то в результате давления на шейке второго большого коренного зуба или на его дистальном корне может образоваться кариес. Нередко этот процесс наблюдают в стадии образования пульпита. Возможно, что коронка восьмого зуба, имеющего медиально-угловое положение, также кариозна (рис. 7).

Рис. 7 а - ретенированный в медиально-угловом положении правый верхний восьмой зуб вызвал кариес соседнего зуба на месте соприкосновения; б - подобное образование кариеса в результате ретенции нижнего восьмого зуба, который также кариозный.

Если с коронкой зуба, находящегося в полной костной ретенции, граничит зуб с омертвевшей пульпой, то хронический процесс у его верхушки может вызвать хронический верхушечный периодонтит.

При атрофии альвеолярного отростка, когда пользуются съемным протезом, больной и врач не знают о наличии ретинированного зуба. При медленном росте его коронка будет покрыта только зубным мешочком и десной. Десна между пластинкой протеза и коронкой зуба будет воспалена, и может наступить острый или подострый перикоронит с образованием абсцесса. После самопроизвольного вскрытия абсцесса через образовавшийся свищевой ход - из-за хронического перикоронита - длительное время может выделяться гной.

Этот процесс с самого начала может носить хронический характер. Свищи образуются преимущественно на собственно десне, однако в зависимости от положения коронки ретинированного зуба свищи могут также образовываться и на слизистой оболочке нёба. Свищ способствует возникновению кариеса ретенированного зуба, который может сопровождаться пульпитом, периодонтитом, периоститом. При давлении пластинки съемного протеза на слизистую оболочку и зубной мешочек, покрывающие коронку ретинированного зуба, на большем или меньшем участке происходит атрофия слизистой, и определенный сегмент коронки зуба будет виден во рту.

Пока коронку ретинированного зуба полностью покрывает десна (речь идет о больном, не пользующемся съемным протезом), вокруг этой коронки воспалительный процесс образуется относительно редко. Если зуб (верхний, и особенно нижний восьмой) прорезался хотя бы своим медиальным бугром, то непрерывность слизистой оболочки нарушается, и образуется пространство между коронкой и оставшейся частью зубного мешочка, которое способствует образованию периостита (рис. 8). В околокоронковом мешочке имеются благоприятные условия для развития гноеродных бактерий, грибков и различных сапрофитов.

Рис. 8. Частичная ретенция нижнего восьмого зуба. 1 - многослойный плоский эпителий десны; 2 - собственная соединительная ткань десны; 3 - слой клетчатки зубного мешочка; 4 - внутренний слой эпителия зубного мешочка (наружный эпителий эмали); 5 - перекоронарная щель; 6 - эмаль зуба; 7 - дентин; 8 - пульпа.

Перикоронит наблюдается, в основном, в области нижнего восьмого зуба. Перикоронит может быть изолированным, в этом случае воспаление локализуется на покрывающей коронку зуба десне и зубном мешочке. Клинический опыт показывает, что зубной мешочек до некоторой степени локализует воспалительный процесс (Вассмунд). Поэтому речь может идти об изолированном перикороните как о самостоятельном виде заболевания, которое может носить острый, подострый или хронический характер. Что касается клинического проявления процесса, то различают язвенный перикоронит и гнойный перикоронит.

Язвенный перикоронит - результат инфекции фузоспирохетами. Если его оставить без соответствующего лечения, то он может явиться началом диффузного язвенного гингивита, а возможно - и язвенного стоматита. В случае язвенного перикоронита по краям десны, покрывающей коронку восьмого зуба, виден некротический ободок.

После удаления налета, покрывающего язву, кровоточивость краев язвы указывает на такой процесс перикоронита, когда хирургическое вмешательство строго противопоказано и целесообразно лишь консервативное лечение.

Гнойный изолированный подострый перикоронит в основном носит хронический характер. При надавливании на мягкие ткани, покрывающие коронку восьмого зуба, из мешочка выделяется гнойный эксудат. На внутриротовом рентгеновском снимке наблюдается краевое рассасывание костной ткани в ретромолярной области, если восьмой зуб ретинирован в вертикальном, наклонном или горизонтальном положении; такие изменения на рентгеновском снимке указывают на наличие хронического перикоронита (Вассмунд).

Зубной мешочек далеко не всегда изолирует воспалительный процесс. Таким образом, ограниченный хронический перикоронит может сопровождаться диффузным перирадикулярным оститом. В результате этого процесса по ходу альвеолярного нерва нижней челюсти может возникнуть хронический периневрит (рис. 9). Нередко хронический перикоронит сопровождается хроническим цементитом, что может привести к гиперцементозу.

Рис. 9 а - частичная ретенция нижнего восьмого зуба, находящегося в вертикальном положении; деструкция кости ретромолярной области; б - краевая деструкция при горизонтальном положении зуба; в - диффузный околокорневой периодонтит и периневрит.

Если острый гнойный перикоронит распространяется за пределы зубного мешочка или же наступает обострение хронического перикоронита, то могут возникнуть явления пародонтогенного периостита. В случае изолированного перикоронита тризм челюстей, как правило, не наблюдается. Отличительным же симптомом периостита является тризм различной степени. С такими явлениями редко встречаются при процессе в области верхнего восьмого зуба и относительно часто - в связи с ретенцией нижнего восьмого зуба.

Среди процессов периостита, имеющих острый гнойный характер, наиболее часто встречаются с перикоронарным абсцессом. В случае локализованного процесса гнойный эксудат находится в промежутке между мягкими тканями, покрывающими ретинированнын восьмой зуб, и его коронкой, что вызывает выбухание в этой области (рис. 10). Среди локализованных процессов наиболее часто образуется абсцесс вокруг переднего края жевательной мышцы. Гнойный очаг располагается вблизи щечной поверхности зуба.

Часто он расположен в медиальном направлении, и соответственно здоровому второму большому коренному зубу в области переходной складки наблюдается небольшое флюктуирующее уплотнение (рис. 11). В некоторых случаях образование гнойника отмечается в области здорового первого большого коренного зуба. Если околожевательный абсцесс вскрывается самопроизвольно или же лечение в этом случае ведется не специалистом и вскрытие гнойника производится без учета наличия ретенции восьмого зуба, то после исчезновения острых симптомов могут возникнуть свищи.

В запущенном случае вскрытие околожевательного абсцесса наружным разрезом или же самопроизвольное вскрытие его со стороны кожи вызывает образование свища на лице. Свищ, как правило, проходит у края тела нижней челюсти соответственно жевательной мышце и ведет через ткани щеки к околокоронковому мешочку ретинированного восьмого зуба.

Рис. 10. Перикоронарный абсцесс, вызванный ретенцией левого нижнего восьмого зуба.

Рис. 11. Абсцесс в области жевательной мышцы.

Распространение острого гнойного процесса перикоронарного происхождения на область щеки проявляется в образовании абсцесса в нижней части щеки (рис. 12). Распространение же в ретромолярную область, согласно Харнишу, может послужить причиной перитонзиллярного абсцесса. В этом случае гнойный эксудат распространяется в область глотки и мышц мягкого нёба под слизистой оболочкой по рыхлой клетчатке (рис. 13).

Рис. 12. Абсцесс щеки.

Рис. 13. Ретромолярный абсцесс. 1 - сжиматель глотки; 2 - нёбная миндалина; 3 - слизистая оболочка боковой стенки глотки; 4 - полость абсцесса; 5 - щечная мышца.

Характерными симптомами образовавшегося абсцесса являются температура, тризм, тяжелое и болезненное глотание, явно выраженный подчелюстной лимфаденит и гнусавость при разговоре.

Прогрессирующие процессы пародонтогенного периостита перикоронарного происхождения проявляются в виде околонижнечелюстных инфильтратов, склонных к гнойному расплавлению. В крыловидно-челюстном пространстве и в позадичелюстной ямке могут образовываться и абсцессы. При распространении инфильтрата на внутреннюю поверхность нижней челюсти абсцессы могут наблюдаться над челюстно-подъязычной мышцей в виде подъязычного абсцесса или же под челюстно-подъязычной мышцей - в виде гнойных инфильтратов подчелюстной области.

Тяжелое течение наблюдается при наличии инфильтратов, которые образуются от верхнего ретинированного восьмого зуба и распространяются в позадичелюстную ямку. Точно так же тяжело протекают инфильтраты крыло-челюстного пространства с распространением в окологлоточное пространство.

Образовавшиеся в результате гнойного перикоронита острые воспалительные процессы надкостницы могут сопровождаться более или менее распространенным остеомиелитом. Опыт показывает, что острые прогрессирующие надкостничные процессы перикоронарного происхождения склонны к образованию абсцессов и только редко носят характер флегмоны.

Лечение

Перикоронит и позадимолярный периостит лечат преимущественно в условиях поликлиники. Комплекс терапевтических мероприятий зависит от выраженности воспалительных явлений, общей и местной картины заболевания, а также от рентгенологических данных.

Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффективной только обработка пространства под капюшоном антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию - рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодоформной марли.

Разрез при позадимолярном периостите производят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к нижнему своду преддверия рта. При воспалительной инфильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану дренируют резиновой полоской. Необходимы систематические ежедневные перевязки и лечение гнойной раны.

При перикороните и позадимолярном периостите хороший лечебный эффект дает однократная или двукратная новокаиновая или тримекаиновая блокада по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна инфильтрация тканей, окружающих зуб мудрости с добавлением антибиотиков, фурацилина, протеолитических ферментов).

Показан прием внутрь сульфаниламидных препаратов, противовоспалительных и антигистаминных средств. При позадимолярном периостите проводят курс антибиотикотерапии. Назначают тепловые процедуры в виде ванночек для рта, полосканий, ингаляций; физические методы лечения - УВЧ, микроволновую терапию по 5-7 процедур, излучение гелийнеонового лазера. При воспалительной припухлости околочелюстных мягких тканей, лимфадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение лампой соллюкс.

После стихания воспалительных явлений необходимо на основании клинических и рентгенологических данных решить вопрос о "судьбе" зуба мудрости. Если зуб расположен правильно и для него в альвеолярной части челюсти достаточно места, то причиной затрудненного прорезывания является плотная слизистая оболочка, покрывающая его коронку. В этих случаях проводят иссечение капюшона до полного обнажения зуба от лоскута слизистой оболочки, покрывающего коронку зуба мудрости.

Эту операцию осуществляют под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. Слизистую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми ножницами, можно использовать конхотом, лазерный скальпель, применить криодеструкцию.

При неправильном положении (дистопии) зуба, недостатке места в альвеоной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости прорезалась достаточно хорошо, удаление зуба выполняют изогнутыми по плоскости щипцами или штыковидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к операции выпиливания его бормашиной.

Такая операция представляет значительные трудности, так как приходится освобождать зуб от костной ткани, в которой он находится. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают углообразный разрез через слизистую оболочку и надкостницу (рис. 14). Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным и шаровидным борами спиливают кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной части коронки.

Щипцами и элеваторами вывихивают зуб. Рану обрабатывают антисептическими растворами, удаляют свободно лежащие костные опилки и патологическую грануляционную ткань. Отсепарированный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют швами. И тогда лунку удаленного зуба прикрывают йодоформной марлей.

Заживление раны после этой операции нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях - остеомиелитом челюсти. Для профилактики этих осложнений целесообразно ушить лунку наглухо. Делают два разреза: первый - кнаружи от основания крыловидно-нижнечелюстной складки, по гребню альвеолярной части челюсти, второй - перпендикулярно первому от дистальной части коронки второго моляра к переходной складке. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, спиливания кости и удаления зуба иссекают край десны, прилежавший до операции к шейке зуба. Лоскут мобилизуют рассечением надкостницы у его основания и смещают до соприкосновения с краем раны со стороны языка. Рану ушивают наглухо швами.

Рис. 14.  Удаление нижнего зуба мудрости и ушивание раны.

В послеоперационном периоде возможны боль при глотании, ограничение открывания рта, отек околочелюстных тканей. Больным назначают анальгин, амидопирин, сульфадиметоксин, физические методы лечения, делают перевязки; с 4-6-го дня проводят ЛФК

Осложнения

Гнойный процесс из позадимолярного пространства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространиться на соседние клетчаточные пространства. При проникновении кнаружи он попадает к нижнему своду преддверия рта, щечную область, при распространении внутрь и кзади - в сторону крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного и перитонзиллярного пространств; при распространении кнаружи и кзади - в околоушно-жевательную область; при проникновении внутрь и кпереди - в подъязычную и поднижнечелюстную области. В результате распространения инфекции в клетчаточных пространствах возникают абсцессы и флегмоны (рис. 15). Реже в гнойный процесс вовлекается костная ткань. В этих случаях развивается остеомиелит нижней челюсти.

Рис. 15. Распространение гноя при перикороните (схема).

а - ветвь нижней челюсти; б - жевательная мышца; в - медиальная крыловидная мышца; г - миндалина; д - язык; е - околоушная слюнная железа.

Перикоронит и позадимолярный периостит могут служить причиной гнойного лимфаденита поднижнечелюстной области, актиномикоза, язвенного   стоматита. Повторное обострение процесса при позадимолярном периостите нередко приводит к гибели компактного слоя ветви нижней челюсти и развитию вторичного кортикального остеомиелита.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости осложняется образованием парадентальной кисты, кариесом, пульпитом и периодонтитом зуба мудрости и второго нижнего моляра.

Кандидат медицинских наук, Анастасия Топоркова