Рентгенодиагностика остеопороза

В настоящее время рентгенодиагностика не является основным методом для выявления остеопороза, но в виду недоступности рентгеновской денситометрии, количественной компьютерной томографии и др. необходимых исследований, рентгенодиагностика может оказаться единственно возможной.

Важно реально оценивать и использовать возможности этого весьма полезного метода. Нередко в практической работе приходится сталкиваться с отождествлением повышенной рентгенопрозрачности с диагнозом остеопороз. Это не всегда верно. Приводим некоторые аспекты этой проблемы.

При рентгенографии мы ожидаем обнаружить характерные признаки остеопороза , но во многих случаях только по обычной рентгенограмме почти  невозможно различить остеопороз, остеомаляцию, гиперпаратиреоз, плазмоцитому и т.д., разве что можно обнаружить такие типичные проявления как лоозеровские зоны перестройки при остеомаляции, образование кист при гиперпаратиреозе или штампованные дефекты в своде черепа при плазмоцитоме.
 

Но достоверно поставить диагноз остеопороза при помощи рентгенографического исследования одной какой-либо локализации можно лишь при потере около 20-40% костной массы (это далеко не ранняя диагностика). Причиной диагностических трудностей  является вариабельность врачебной оценки рентгенограмм, толщины мягких тканей и  укладки , особенностей проявления, качества и чувствительности пленки, экспозиции и множество других факторов.

Тем не менее, R-графия является простым и недорогим методом исследования предоставляющим  важную диагностическую информацию необходимую для выбора правильной врачебной тактики. 
    
При описании снимка следует избегать радиологического диагноза «остеопороз» и использовать такие описательные характеристики, как « уменьшенная плотность тени», «повышенная рентгенопрозрачность», «атрофия костного рисунка».

R-признаки остеопороза:

• Снижение плотности рентгенологической тени 
• Истончение кортикального слоя, подчеркнутость замыкательных пластинок. 
• Картина «гипертрофической атрофии» (исчезновение трабекулярного рисунка, уменьшение или      исчезновение поперечной и усиление вертикальной исчерченности тел позвонков) 
• Рамочная структура позвонка (позвонок кажется пустотелым, а кортикальные структуры, замыкательные пластинки и передний контур становятся более заметными)  
• Характерные деформации позвонка (передняя клиновидная, задняя клиновидная, по типу рыбьих) 
• Часто слабо выраженные дегенеративные изменения в  виде спондилеза. 
• Нередко определяются признаки кальцификации аорты
• Чаще компрессии локализуются в Th12, за ним Th11 и L1  

Не характерно для ОП:

• Деформации позвонков выше Th4 (подозрительна на метастаз или спондилит) 
• Равномерно компрессированный позвонок (плоский)

Степень выраженности остеопороза (Smith, Rizek, 1966).

Степень 0 – никаких изменений, норма. 
Степень 1 – подозрение на уменьшение костной плотности, редуцирование трабекул. 
Степень 2 – легкий остеопороз: отчетливое истончение трабекул, подчеркнутость замыкательных пластинок, уменьшение костной плотности. 
Степень 3 – умеренный остеопороз: дальнейшая убыль костной плотности, продавленность опорных площадок тел позвонков (двояковогнутость), клиновидная форма одного позвонка. 
Степень 4 -  тяжелый остеопороз: тяжелая деминерализация, множественныые «рыбьи» или клиновидные  позвонки.

Рентгеноморфометрия:

Использование различных индексов может быть полезно для динамического наблюдения у конкретного пациента и ограничено в популяционных исследованиях из-за доступности простоты выполнения. Однако точность и воспроизводимость результатов значительно уступает таковым при фотонной и рентгеновской абсорбциометрии.

Кортикальный индекс (по Barnett, Nordin, 1960).  Измеряется толщина кортикального слоя бедренной костипримерно на 10 см ниже малого вертела и 2 пястной кости в ее середине, а для центрального индекса высоту тела L2 или L3 в вентральном отделе и в середине на боковой рентгенограмме поясничного отдела позвоночника. У здоровых людей индекс пястной кости превышает 43%, бедренной 54% и позвоночника 80%. Подобный кортикальный индекс можно, само собой разумеется, измерить также в других костях; 

Индекс ключицы (Helela, 1969) 

Индекс ребра IV или V (Fischer, Hausser, 1969) 

Индекс Singh (Singh et al., 1970). Метод оценки по обзорному снимку таза. Вполне пригоден для оценки степени сенильной атрофии кости. Для дигностики пресенильного идиопатического остеопороза он, по видимому менее ценен. Некоторые авторы считают его бесполезным для предсказания риска переломов костей у лиц, угрожаемых по остеопорозу. 

Индекс Dambaher (Dambaher, 1982). Количественная классификация деформаций тел позвонков, которая, несомненно, полезна при динамических и популяционных исследованиях. 

Индекс Saville (Saville, 1967). Количественная классификация деформаций тел позвонков, которая, несомненно, полезна при динамических и популяционных исследованиях.

Микрорадиоскопия:

Является чрезвычайно важным методом подтверждения диагноза метаболических остеопатий.  Принцип метода основывается на распознавании различных форм костной резорбции в пястных костях. Рентгенограмму кистей исследуемого снимают в прямой проекции на мелкозернистой (технической) пленке, при этом применяют рентгеновы лучи несколько повышенной жесткости (10 мГр). После проявления снимка рассматривают с помощью лупы (6-8 кратное увеличение) пястье. Таким образом можно без труда разграничить эндостальную, интракортикальную и периостальную резорбцию и получить тем самым указание на генез имеющейся остеопатии.

Увеличенная эндостальная резорбция обнаруживается при физиологической возрастной атрофии, при локальных процессах декальцинации (ревматоидный артрит, опухоли костей) или является  выражением остеопороза от бездействия. Если имеется чрезмерная эндостальная резорбция, то с большой вероятностью можно думать, что перед нами выраженный инфолютивный остеопороз или даже гипертиреоз.

Интракортикальная резорбция часто проявляется в форме туннелизации в субэндостальной зоне при заболеваниях протекающих со значительной костной перестройкой, таких как гипертиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия. 
При гипертиреозе и при гипертиреозе дело доходит до субпериостальной костной резорбции. 

Резорбционные  изменения в периостальной области при обеих этих болезнях довольно хорошо отличимы друг от друга, так как субпериостальные резорбционные полости при гиперпаратиреозе кажутся короче и шире, чем при гипертиреозе, при котором они вытянуты, туннелевидны. 

При почечной остеопатии часто происходит отчетливая тунеллизация в области кортикального слоя пястных костей. 

Наблюдение за изменениями пястных костей (а отчасти и фаланговых костей пальцев рук) можно использовать при этом в качестве контроля за заболеванием на протяжении длительного времени, так как они при улучшении обмена веществ часто претерпевают обратное развитие. Никакие другие (сравнительно простые) методы не способны лучше документировать подобный терапевтический эффект, чем микрорадиоскопия.

Приложение:

Центральный индекс = AB/CD.  У здоровых людей превышает 80%

Индекс 2 пястной кости = CD+XY/AB. У здоровых людей превышает 43%.



Индекс Дамбахера. 


Индекс бедренной кости = CD+XY/AB. У здоровых людей превышает 54%


Индекс Saville



Индекс Singh. Цифры обозначают степень остеопороза. Достоверный остеопороз начинается с 3-й степени.