Дисплазия тазобедренного сустава (врожденный вывих бедра)

Дисплазия тазобедренного сустава или врожденный вывих бедра (англ.: developmental dysplasia of the hip) — врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести (или привела) к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — «врожденному вывиху бедра» (англ.: congenital dislocation of the hip).

Нарушение биомеханики тазобедренного сустава в результате дисплазии может привести к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, к инвалидизации, как непосредственно с первых шагов ребенка, так и во взрослой жизни.

Важно своевременно выявить самые ранние признаки заболевания, важно вовремя начать лечение, важно проявить понимание, терпение и последовательность при выполнении рекомендаций врача.

Статистика дисплазии тазобедренного сустава у детей требует пояснения. До первой половины прошлого столетия учитывали только тяжелую форму дисплазии — врожденный вывих бедра (3-4 случая на 1000 рождений). В те годы «легкие формы» дисплазии не лечили. С 70-х - 90 гг. применяют термин «дисплазия развития», понимая под этим не только вывих, но и предвывих и подвывих тазобедренного сустава. Цифры заболеваемости увеличились десятикратно.

Следует отметить, что отсутствие четких стандартов и опасение пропустить тяжелую ортопедическую патологию является причиной гипердиагностики (20-30% на стадии предвывиха). Дилемма «незрелый тазобедренный сустав и предвывих» обычно решается в пользу дисплазии, что увеличивает цифры заболеваемости.

Дисплазия тазобедренных суставов распространена практически во всех странах (2-3%), однако имеются существенные расово-этнические особенности ее распространения. Например, частота врожденного недоразвития тазобедренных суставов у новорожденных детей в скандинавских странах достигает 4-5%, в Германии – 2-6%, в США она выше среди белого населения, чем у афроамериканцев, и составляет 1-2%, среди американских индейцев вывих бедра встречается у 25-50 на 1000, тогда как врожденный вывих бедра почти не встречается у южноамериканских индейцев, у южных китайцев и негров.

Замечена связь заболеваемости с экологическим неблагополучием. Заболеваемость в РФ составляет примерно 2-3%,  а в экологически неблагоприятных регионах до 12%.

Отмечена прямая связь повышенной заболеваемости и традиции тугого пеленания выпрямленных ножек младенца. У народов, живущих в тропиках, где новорожденных не пеленают, не ограничивают свободу их движения, носят их на спине (при этом ноги ребенка находятся в состоянии сгибания и отведения), заболеваемость ниже.

Например, в Японии в рамках национального проекта в 1975 году была изменена национальная традиция тугого пеленания выпрямленных ножек младенцев. Результат: снижение врожденного вывиха бедра с 1.1-3.5 до 0.2%.

Вероятно, имеется связь заболеваемости с социально-экономическим состоянием общества. Так, например, в Украине (2002) врожденная дисплазия, подвывих и вывих бедра встречаются от 50 до 200 случаев на 1000 новорожденных, то есть существенно выше чем на той же территории в советский период.

Врожденный вывих бедра выявляется в 10 раз чаще у родившихся при тазовом предлежании плода, чаще при первых родах. Часто дисплазия выявляется при медикаментозной коррекции беременности, при беременности, осложненной токсиккозом. Чаще поражается левый тазобедренный сустав (60%), реже — правый (20%) или оба (20%).  

Анатомия и биомеханика
 
Развитие тазобедренного сустава начинается в утробе матери, активно продолжается в течение первых 6-12 месяцев после рождения, далее изменение формы и биомеханики сустава происходит на протяжении всех возрастных периодов. Изменяется структура кости, изменяется ее форма, изменяется взаиморасположение костей, образующих сустав. Ошибка развития сустава, которая приводит к его функциональной неполноценности, обозначается термином «дисплазия тазобедренного сустава».

Для правильного развития тазобедренного сустава большое значение имеет полноценное формирование вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, своевременное замещение хрящевой структуры костной тканью, а также функциональное состояние мышц тазобедренного сустава.

Рис. 1	Рис. 2

На рис. 1  изображена схема тазобедренного сустава, где цифрой 3 обозначена вертлужная впадина, 2 — головка бедренной кости, 1 — подвздошная кость, 5 — лонная кость, 6 — большой вертел бедренной кости, 7 — диафиз бедренной кости. У новорожденного часть кости представлена хрящом, который в процессе роста ребенка постепенно замещается костной тканью. 

На рис. 2 зеленым цветом показана хрящевая часть тазобедренного сустава у новорожденного. Рассмотрим формирование тазобедренного сустава в процессе онтогенеза. На рис. 3 для примера показаны 4 рентгенограммы тазобедренного сустава: новорожденного, ребенка в возрасте 1 года, 5 лет и взрослого человека.

Рис. 3	Рис. 4

В грудном возрасте мы видим, что часть костей, образующих сустав, представлена хрящом, он не виден на рентгеновском снимке. С 4-6 месячного возраста видны ядра оссификации (окостенения). В детском возрасте кость активно растет в длину и толщину за счет хрящевых ростковых зон. У взрослого человека гиалиновый хрящ полностью замещается костной тканью, костный рост останавливается.

Вертлужная впадина — место расположения головки бедренной кости, как показано на рис. 4, образована тремя костями таза (верхняя часть — подвздошной, передняя — лонной и нижнезадняя — седалищной). Между этими костями расположен так называемый Y-образный хрящ — важный рентгенологический признак.

Рис. 5	Рис. 6

Тазобедренный сустав новорожденного даже в норме (см. рис. 5) является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым  суставом», связки сустава избыточно эластичные. Сустав удерживается в суставной впадине за счет напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава). Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» (вертлужная губа labrum [лат.] – губа, край).

При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы видим (см. рис. 6)  более плоскую и скощенную суставную впадину, избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (к внешней стороне). При этом лимбус выворачивается (смещается вверх) и деформируется латерально — он теряет способность удерживать смещение головки бедренной кости. При определенных движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих».

Рис. 7

Рис. 8

При тяжелой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра» (см. рис. 7). Головка бедра располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха.

Если вывих бедренной кости не устранен, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму»,  растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки (см. рис. 8).   Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму, уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина. Вновь образованный сустав называют «неоартроз». Это неполноценный сустав, однако он десятки лет служит тем пациентам, которым по разным причинам не был устранен врожденный вывих бедра.

Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины. Распределение нагрузки на костные структуры определяет ускорение или замедление костеобразования, определяет в конечном результате форму и головки бедра и вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом.

Рис. 9

Рис. 10

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться не только в виде нарушения вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия), но и неправильным развитием проксимального отдела бедренной кости.  Форма проксимального отдела бедренной кости чаще всего описывается шеечно-диафизарным углом (ШДУ), который образован срединной линием диафиза и линией, проведенной через центры головки и шейки бедренной кости (см. рис. 9). Эти измерения проводят на фронтальной рентгенограмме.

В зависимости от величины этого угла, в зависимости от того насколько он соответствует возрастной норме, различают нормальную форму проксимального отдела бедренной кости, дисплазию с увеличением этого угла — coxa valga, дисплазию с уменьшением этого угла — coxa vara.

Очень важно соотношение между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Для оценки геометрии тазобедренного сустава применят много методов, один из них показан на рис. 10. Важным показателем является центрация головки бедра и вертлужной впадины. Если провести линию через края вертлужной впадины (АВ) и линию через середину головки и шейки бедра (CF), то линия СF должна проходить через середину (точка О) линии АВ. Причем угол, образованный этими линиями, должен приближаться к прямому. В этом заключается большой биомеханический смысл: равномерная нагрузка на головку и вертлужную впадину и нормальное развитие этих структур. Угол центрации тесно связан с формой шеечно-диафизарного отдела.

В нижней части рисунка показаны некоторые формы дисплазии тазобедренного сустава, связанные с нарушением шеечно-диафизарного угла и угла наклона в вертлужной падины. Рисунок А - норма. Линия наклона вертлужной впадины и срединная линия головки и шейки составляют прямой угол,  ШДУ и угол наклона вертлужной впадины не изменены. Рисунок Б — варус проксимального отдела бедра с нарушением центрации. Рисунок В показывает форму дисплазии с увеличением ШДУ при нормальном угле наклона вертлужной впадины. Рисунок Г — дисплазия, при которой сочетается и избыточный ШДУ и избыточный угол наклона вертлужной впадины.

И,  наконец, так называемые «ротационные дисплазии» тазобедренного сустава. Это наименее известные широкому кругу врачей общей практики дисплазии. Мы их не будем  рассматривать в формате данной публикации, но упомянуть о них следует.

Рис. 11

Рис. 12

В норме у человека суставы нижних конечностей — несоосны (см. рис. 11). О чем речь? Ось движения каждого сустава не совпадает с осью выше- и нижележащего сустава. В этом заключается большой биомеханический смысл. Например, если нога подгибается в коленном суставе, то в тазобедренном суставе ось сгибания расположена под углом к нему и сгибания не происходит. Иначе бы все суставы нижней конечности сложились бы как карточный домик. Это называется «подкосоустойчивость» ноги.  Ось тазобедренного сустава (ось сустава в горизонтальной плоскости) находится под неким углом к оси коленного. Это происходит за счет того, что бедренная кость скручена таким образом, что головка бедренной кости повернута вперед (см. рис. 12).

Как показано на рисунке, если смотреть сверху, ось коленного сустава, проведенная через мыщелки бедра (линия В) образует некий угол с осью тазобедренного сустава, линией, проведенной через середину шейки и головки бедренной кости. Этот угол называется «углом антеторсии». Желтой стрелкой показан центр вертлужной впадины. Угол антеторсии бедренной кости составляет при рождении 15-570 (среднее - 320), 20-500 (340) у 1-3-х летних детей, 12-380 (250) у 4-6-ти летних детей и 25-370 (120) у взрослых. Феномен уменьшения с возрастом угла антеторсии объясняется началом ходьбы и вертикализацией тела.  В большинстве случаев антеторсия бедра это конституционная норма. Избыточная антеторсия сопровождается нарушением центрации головки бедра по отношению вертлужной впадины и проявляется особенностью походки ребенка — походка с внутренней ротацией ноги, разновидность косолапой походки (см. рис. 13).

Рис. 13

Рис. 14

Форма, взаимоотношение и размеры структур тазобедренного сустава существенно изменяются при дисплазии. На рис. 14 показана компьютерная модель тазобедренных суставов (правый сустав нормальный, левый — подвывих бедра на фоне дисплазии).  Мы видим более вертикально расположенную, уплощенную вертлужную впадину,  более развернутую вперед головку бедра, то есть увеличенный угол антеторсии, больший шеечно-диафизарный угол. Такой сустав отстает в развитии, что хорошо видно на рентгеновском снимке (рис. 15) — задержка оссификации головки бедренной кости.

Рис. 15

Рис. 16

Характерной особенностью диспластического тазобедренного сустава является его неконгруэнтность, то есть несоответствие формы головки бедра форме вертлужной впадины. Головка бедра обычно бывает меньших, чем в норме, размеров, тогда как радиус вертлужной впадины, напротив, увеличивается (см. рис. 16).

Такая особенность биомеханики неминуемо приводит к раннему изнашиванию сустава и к развитию самого частого и самого тяжелого  осложнения, которое называется «диспластический артроз тазобедренного сустава» («диспластический коксартроз»).