Симптомы, диагностика дисплазии тазобедренного сустава

«Ранняя диагностика врожденного вывиха бедра и своевременное (с первых дней жизни ребенка) применение простых атравматичных методов функционального лечения позволяют добиться правильного анатомического и функционального развития тазобедренных суставов у 80-97% детей. От времени, когда поставлен диагноз и начато лечение, зависит исход болезни.

Он ухудшается с каждым годом в геометрической прогрессии, если лечение не проводится. Диагноз врожденного вывиха бедра следует ставить в условиях родильного дома. Значение диагностики дисплазии тазобедренных суставов в первые недели жизни ребенка огромно, но распознавание часто бывает затруднено и требует специального опыта и знаний».

Клинические симптомы дисплазии тазобедренного сустава

Программа развития сустава определена генетически и начинается в период внутриутробного развития. Особенности генотипа и  эмбриогенеза обязательно нужно учитывать. Такие факторы, как наличие дисплазии суставов у родителей,  тазовое предлежание, крупный плод, деформация стоп, токсикоз беременности, в особенности  у девочек, должны настораживать в плане возможной врожденной патологии суставов. Риск врожденной патологии тазобедренного сустава в этих случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей, даже если ортопедическая симптоматика отсутствует, относят к группе риска по врожденному вывиху бедра.

Можно выделить 4 группы клинических тестов, которые могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава у детей первого года жизни:

   1. асимметрия кожных складок;
   2. укорочение бедра;
   3. симптом соскальзывания Маркса-Ортолани и в модификации Барлоу;
   4. ограничение отведения бедра.

Исследование ребенка имеет особенности в зависимости от его возраста и от степени нарушения функционального состояния тазобедренного сустава.  Осмотр проводят в тихой и спокойной обстановке, в теплом помещении, после кормления, в состоянии максимального расслабления мышц.

Прежде всего обращают внимание на симметричность кожных складок бедра, имея в виду то, что при двусторонней патологии этот признак может быть и не виден. Асимметрия кожных складок более информативна у детей старше 2-3-месячного возраста. Кожные складки при врожденном вывихе бедра располагаются на разных уровнях, отличаются глубиной и формой. Диагностическое значение имеют ягодичные(а), подколенные(б) и паховые(в) складки. На стороне подвывиха или вывиха они глубже и их больше. Этот симптом наблюдается у половины больных детей и сам по себе диагностического значения не имеет.

Часто наблюдаемая асимметрия кожных складок на бедре, особенно у новорожденных, встречается и у совершенно здоровых младенцев. Слева показано фото здорового младенца с асимметричными складками на бедре. Паховые складки симметричны.

Надежным диагностическим критерием является феномен укорочения бедра за счет заднего смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Он указывает на самую тяжелую форму дисплазии тазобедренного сустава – врожденный вывих бедра. Тест считается положительным, если у лежащего на спине ребенка с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, колено  на больной стороне располагается ниже. (см. рис. 19)

Золотым стандартом ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава является симптом Маркса-Ортолани. (см. рис. 20) Симптом соскальзывания описан советским ортопедом В. О. Марксом в 1934 году и независимо от него итальянским педиатром Марино Ортолани в 1936 году как «симптом щелчка».

Рис. 19

Рис. 20

Василий Оскарович Маркс так описывает предложенный им симптом соскальзывания:

«Ребенка укладывают на спину, причем его лицо обращено к врачу. Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие — на наружных поверхностях бедер. Врач медленно, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом положении ребенок утрачивает способность сопротивляться.

При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком.

Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув определенной степени приведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлужной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром». Если симптом соскальзывания определить не удается, то для провокации вывиха прием дополняют поршнеобразными движениями, надавливая на колено и потягивая за бедро.

Английский врач  Барлоу комментировал и модифицировал тест Ортолани следующим образом:

«В 1936 Марино Ортолани описал простой тест, который позволяет диагностировать врожденный вывих бедра у годовалых детей. К сожалению, это было издано в малоизвестном итальянском педиатрическом журнале и не привлекло заслуженного внимания... В тесте Ортолани ребенка укладывают на спину с бедрами, согнутыми под прямым углом и согнутыми коленям. Начиная из положения «колени вместе», бедра медленно отводят и при вывихе одного из них, примерно при 90 градусах отведения, головка бедра опускается в вертлюжную впадину с видимым и ощутимым движением, описанным Ортолани как «щелчок».

Тест Ортолани у новорожденных младенцев не всегда является достаточно убедительным. Бывает так, что при отведении бедра бедренная головка так плавно соскальзывает по нижнему краю вертлюжной впадины, что это не сопровождается «щелчком», и поэтому бедро кажется нормальным. Это и явилось причиной модификации теста Ортолани. Тест состоит из двух частей.

1) Ребенка укладывают на спину, ногами к врачу. Бедра сгибают до прямого угла, и колени полностью согнуты. Средний палец каждой руки расположен над большим вертелом (рис. 21), большой палец каждой руки располагают с внутренней стороны бедра напротив малого вертела. Бедра помещают в положение среднего отведения и поочередно выдвигают вперед, оказывая давление средним пальцем руки, расположенным над большим вертелом, в то время как другая рука фиксирует противоположное бедро и таз. Если бедренная головка соскальзывает вперед относительно вертлюжной впадины, то ощущается смещение бедра. Если такого движения бедренной головки нет, то бедро сместить не удается. Этим заканчивают первую часть теста.

Рис. 21

2) Вторая часть теста состоит в создании давления  большим пальцем, расположенным на внутренней стороне бедра, в направлении назад и латерально. Если бедренная головка соскальзывает с задней губы вертлюжной впадины и возвращается назад при немедленном прекращении давления, то такое бедро «нестабильно» – то есть бедро не смещено, но способно к смещению.

Далее, в сомнительных случаях, стабильность каждого сустава может быть проверена при фиксации таза большим пальцем, расположенным на лобке, и остальными пальцами, расположенными под крестцом.

Этот тест очень надежен и может использоваться до возраста шести месяцев, то есть до тех пор, пока длинна бедра не столь велика, чтобы без труда дотянуться до большего вертела кончиками средних пальцев».

С тех пор этот простой и информативный тест мало изменился и с успехом применяется для диагностики нестабильности и врожденного вывиха тазобедренных суставов у детей первого года жизни. Конечно же  требуется определенный практический навык выполнения этого теста, а главное, правильное трактование его результатов, сопоставлением его с другими симптомами и результатами исследований.

Следует иметь ввиду, что грубое исследование тазобедренного сустава у младенца в поисках врожденного вывиха бедра приводит к повреждению зоны  роста с последующей задержкой развития шейки бедра и деформацией головки (сoха vara), с исходом в ранний коксартроз.

Однако сам по себе факт положительного симптома Маркса-Ортолани у детей первых двух недель жизни вовсе не свидетельствует о заболевании тазобедренного сустава. Это симптом может встречаться и у совершенно здоровых новорожденных. Соотношение больных и здоровых новорожденных, у которых был выявлен симптом соскальзывания, составляет соответственно 60 и 40% случаев. 60% новорожденных «выздоравливают» в первую неделю жизни, а 88% – в первые 2 месяца. Оставшиеся 12% собственно и составляют различные стадии истинной дисплазии тазобедренного сустава. Этот симптом теряет свое значение с возрастом больного ребенка, он выявляется только у 25% детей старше 2-3 недель.

Ограничение отведения бедра на стороне дисплазии является характерным признаком дисплазии тазобедренных суставов.

Если при выявлении врожденного вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохранившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорожденного можно развести ножки в тазобедренных суставах на 80-90° каждую, уложить разведенные бедра наружными поверхностями на ложе.

Если каждую ножку можно отвести только до угла 50-60°, то у новорожденного, по-видимому, – врожденный вывих бедра. У здорового семи- восьмимесячного младенца можно отвести каждую ножку на 60-70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40-50°, то имеется, вероятно, врожденный вывих бедра. Ножки в тазобедренных суставах разводят, захватывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания (цит. по В.О. Марксу).

Рентген и ультразвуковая диагностика врожденного вывиха бедра

Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов – основной, классический метод диагностики, обязательный для подтверждения или исключения диагноза «дисплазия тазобедренного сустава». По современным медицинским стандартам его применение рекомендовано только детям старше 3-х месячного возраста, в связи с опасностью лучевой нагрузки. В более раннем возрасте стандартом инструментальной диагностики является  ультразвуковое (УЗ) исследование сустава.  Но при определенных обстоятельствах рентгенологический метод применим в любом возрасте.

Рентгено- и УЗ-диагностика дисплазии тазобедренных суставов детей первого года жизни.

Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов

Рис. 25

Большая часть головки  бедра и вертлужной впадины у детей раннего возраста состоит из хрящей, которые невидимы на рентгеновском снимке, поэтому для чтения рентгенограмм применяют различные схемы. На рис.25 показана обобщенная схема разметки рентгенограммы, удобная для практического применения.

Прежде всего проводят вертикальную срединную линию (на рис. красного цвета), она проходит через середину крестца. Проводят горизонтальную линию через У-образные хрящи, через нижние точки подвздошной кости (линия Хильгенрейнера).

Через наружный верхний край, перпендикулярно горизонтальной линии, проводят линию Перкина. Часто бывает, что на стороне поражения невозможно определить верхний край вертлужной впадины. В этих случаях пользуются методом Рейнберга: симметрично, на таком же расстоянии от срединной линии, проводят вертикальную линию (перпендикулярно горизонтальной).

Она и будет обозначать невидимый на рентгенограмме верхнелатеральный край впадины.   Через края вертлужной впадины проводят касательную линию до пересечения с горизонтальной линией Хильгенрейнера. Образованный угол называется «ацетабулярный» или угол наклона крыши вертлужной впадины.

К вспомогательным линиям относят линию Шентона и Кальве. Линия Шентона (запирательно-бедренная дуга) в норме «представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шейки бедра» (В.О. Маркс, 1978). При патологии (смещении бедра латерально и вверх) эта линия разрывается. В норме ядро окостенения головки бедренной кости большей своей частью располагается медиальнее линии Перкина и ниже линии Хильгенрейнера. При подвывихе и вывихе она смещается вверх и латерально. Ядра окостенения головки бедра появляются у девочек в 4-месячном, у мальчиков в 6-месячном возрасте. При дисплазии ядра окостенения появляются позже, размеры их меньше, они развиваются медленнее.

Величина ацетабулярного угла в норме составляет менее 300   новорожденных и около 200 у 3-месячных детей старше.

«У нормального новорожденного угол наклона крыши (ацетабулярный угол) равен в среднем 25-29°. Угол наклона у грудного ребенка в связи с прогрессирующим окостенением таза от месяца к месяцу уменьшается. К одному году жизни угол равен в нормальных условиях у мальчиков 18,4°. У девочек – 20,0°. К 5 годам жизни он бывает меньше 15,0° у детей обоего пола. Углы наклона крыши, превышающие средние цифры, означают задержку нормального окостенения, т. е. ту или иную степень дисплазии сустава. Незначительные отклонения от нормы исчезают обычно впервые месяцы жизни младенца». (Маркс В.О.)

Очень важный показатель, характеризующий дисплазию тазобедренного сустава, – «величина h», характеризующая вертикальное смещение головки бедра. Это расстояние от линии Хильгенрейнера до центра головки бедра, то есть примерно до середины видимой на рентгенограмме метаэпифизарной пластинки бедренной кости (на 1-1,5 мм выше). Если даже виден центр оссификации в головке бедра, то центр головки бедра у детей до одного года не совпадает с центром оссификации.

В нормальном тазобедренном суставе центр впадины и центр головки совпадают и, какое бы положение не было придано бедру, положение головки не изменится и центр головки всегда остается в центре впадины. На обычном рентгеновском снимке центр головки бедра определить невозможно. Косвенно центр головки бедра можно определить при функциональном рентген-исследовании, сопоставляя рентгенограммы в стандартном положении и при отведении бедра.

Рис. 26

Рис. 27

«Если головка смещена по отношению к вертлужной впадине (подвывих и вывих), центр ее не будет совпадать с центром впадины. При изменении положения бедер (отведение) центр головки изменит свое положение по отношению к линии Хильгенрейнера. При подвывихе, так как головка бедра не выходит за пределы отогнутого лимбуса, отведение бедра приведет к постепенному его низведению и центрированию головки во впадине, что на рентгенограмме скажется увеличением расстояния h (рис. 27).

При вывихе, когда головка бедра находится за пределами лимбуса, отведение бедра на 45° не приведет к внедрению головки во впадину (мешает лимбус); наоборот, головка поднимется вверх, а на рентгенограмме с отведенными бедрами произойдет уменьшение расстояния h. Если же при изменении положения бедра величина h остается постоянной, то даже при наличии рентгенологически скошенной впадины такие суставы у детей первых месяцев жизни следует расценивать как нормальные, но еще рентгенологически незрелые. Чаще всего такое рентгенологическое состояние сустава детей первых месяцев жизни бывает после самопроизвольного излечения предвывиха бедра у новорожденных».

В норме величина h составляет от 9 до 12 мм. Уменьшение этого размера или различие его справа и слева указывают на дисплазию.

Рис. 28

Рис. 29

Рассмотрим для примера фронтальный рентген снимок месячного ребенка, выполненный в стандартном положении (см. рис. 28). Через У-образные хрящи проведем линию Хильгенрейнера, а также касательные через края вертлужной впадины  (см. рис 29). Далее обозначаем метаэпифизарную пластинку бедренной кости и отмечаем ее середину  (см. рис. 30). Из этой точки опускаем перпендикуляр на горизонтальную линию и измеряем величину h и углы наклона вертлужной впадины (см. рис. 31). Справа – нормальный тазобедренный сустав, слева уменьшение h и увеличение угла наклона впадины указывает на подвывих или вывих сустава.

Рис. 30

Рис. 31

В повседневной практике принято считать, что величина h — это расстояние от горизонтальной линии до наивысшей точки проксимального конца бедренной кости.

И еще один важный показатель – величина d. Показатель латерального смещения головки бедра относительно вертлужной впадины. Это расстояние от дна вертлужной впадины до линии h. В норме он не превышает 15 мм. (см. рис. 32). Если к этому рентген-снимку применить другие схемы разметки, то они также укажут на левосторонний вывих бедра (см. рис. 33). Линия Шентона слева разорвана, проксимальная часть бедренной кости расположена к внешней стороне от вертикали, проходящей через верхне-наружный край суставной впадины.

Рис. 32

Рис. 33

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов

Основным показанием к применению этого метода являются факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3-х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6-ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребенка.

Рис. 34

Рис. 35

Рис. 36

При фронтальном срезе сонографическая картинка примерно соответствует изображению переднезадней рентгенограммы (см.рис. 34). Слева показан рентгеновский снимок, справа вверху сонографическое изобажение. Видна головка бедра,  верхне-наружная часть вертлужной впадины, крыло подвздошной кости, отводящие мышцы и лимбус (см. рис. 35). В данном случае головка бедра центрирована, это норма.

При исследовании можно определить смещение головки бедра при различных движениях. Если провести линию параллельно латеральной стенке подвздошной кости, то можно измерить так называемый угол α – угол наклона вертлужной впадины, который характеризует степень развития костной крыши.

Он по мере созревания увеличивается. Угол β характеризует степень развития хрящевой крыши (см. рис. 36). В зависимости от этих и многих других показателей суставы делятся на типы (см. таблицу). При нажатии на таблицу она откроется в новом окне.

 *Угол α образован основной линией (проводится параллельно латеральной стенке подвздошной кости) и линией костной крыши – проводится от нижнего костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины. Данный угол характеризует степень развития костной крыши.    

**  Угол β образован основной линией и линией хрящевой крыши – проводится от верхнего костного края вертлужной впадины через середину лимбуса.

Показанием к различным видам ортопедического пособия является сонографическое выявление предвывиха (2с), подвывиха (3 а/в) и вывиха (4 тип).

Детям с предвывихом бедра и подвывихом без структурных  изменений в хрящевой части крыши вертлужной впадины показано лечение на стременах Павлика.

Подвывих бедра со структурными изменениями в хряще и вывих бедра наиболее целесообразно лечить при помощи функциональных гипсовых повязок.

Функциональные тесты при проведении ультрасонографии не являются однозначно достоверными, поэтому не стоит ориентироваться на эти данные без подтверждающего их клинического теста. Достоверность провокационных проб при сравнении их с надежными рентгенологическими методами составляет 69%.