Лечение (химиотерапия) рака почки

Злокачественные опухоли почки составляют 2% всех злокачественных новообразований. Преимущественный возраст больных от 40 до 70 лет.

Более 85% злокачественных первичных опухолей почки составляет почечноклеточная аденокарцинома, исходящая из паренхимы почки (синонимы: почечноклеточный рак, светлоклеточный рак, гипернефроидный рак, гипернефрома, опухоль Гравитца).

Около 7% опухолей почки представлены переходно-клеточным раком лоханки, так же как и переходно-клеточным раком мочеточников, исходящим из эпителия, выстилающего коллекторную систему. В связи с биологическими особенностями переходно-клеточного рака почки, он рассматривается отдельно в конце настоящей главы.

Основным фактором прогноза при раке почки является стадия заболевания.

По системе TNM различают:

Т1 — опухоль почки ? 7 см.
Т2 — опухоль почки > 7см.
Т3 — опухоль, вовлекающая вены или надпочечники, или околопочечную клетчатку, не выходя за пределы фасции Герота.
Т3а — распространение на надпочечник или околопочечную клетчатку, не выходя за пределы фасции Герота.
Т3b — вовлечение в процесс v.renalis или v.cava ниже диафрагмы.
Т3с — вовлечение в процесс v.renalis или v.cava выше диафрагмы.
Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N1 — метастазы в 1 лимфоузел.
N2 — метастазы более чем в 1 лимфоузел.

Группировка рака почки по стадиям

Выживаемость больных зависит от стадии в момент установления диагноза: 10-летняя выживаемость при I стадии более 80%, при IV стадии медиана выживаемости менее 1 года.

Продолжительность жизни большинства неоперированных больных с опухолью почки с момента появления первых симптомов составляет 1-3 года, но известны единичные случаи индолентного течения болезни, когда пациенты живут 5 лет и более. Длительное выживание наблюдается в ряде случаев после хирургического удаления первичной опухоли и единичных отдаленных метастатических узлов.

Рак почки — одно из редких заболеваний, при котором описаны случаи спонтанной регрессии опухоли без проведения специфического лечения.

Единственным радикальным методом лечения опухоли почки является нефрэктомия. Резекция может использоваться при двустороннем поражении, чтобы избежать диализа или трансплантации.

Аденокарцинома почки и ее метастазы малочувствительны к лучевому лечению. Однако его используют с паллиативной целью для местного контроля и снятия болевого синдрома при костных поражениях, иногда — при метастазах в головной мозг.

Рак почки — одна из наиболее устойчивых к химиотерапии опухолей. Эффективность таких препаратов как ломустин (CCNU), фторбензотеф, блеомицин, винбластин, винкристин, цисплатин, этопозид, доксорубицин, гидроксимочевина, циклофосфамид, метотрексат, незначительна. Комбинированная химиотерапия при раке почки так же малоэффективна (до 10%).

При генерализованных процессах традиционно используются прогестины, антиэстрогены, антиандрогены, однако эффективность гормонотерапии минимальна.

В настоящее время стандартным лечением при метастазах рака почки следует считать использование ИФН-a, дающее до 15% полных чисел или частичных ремиссий. Регрессиям подвергаются, как правило, единичные, небольших размеров метастазы в легкие.

Эффект от применения ИФН может иногда проявляться через несколько месяцев после начала терапии. Лечение необходимо проводить постоянно, не прерывая его и после достижения ремиссии. Препараты ИФН вводят в дозах от 6 до 20 млн ед.; они вызывают такие побочные эффекты как гипертермия, боль в мышцах, иногда — снижение массы тела. По эффективности с ИФН при метастазах рака почки может конкурировать лишь ИЛ-2 (пролейкин), который обладает выраженными побочными эффектами, однако является терапией 1-й линии.

Окончательно оптимальные дозы и режимы введения ИЛ-2 не установлены. Существуют режимы высоких и низких доз (см. ниже). ВХТ более эффективна, но и более токсична.

Лечение ИЛ-2 в сочетании с ИФН-a не показало лучшие результаты, чем применение только высоких доз ИЛ-2.

Используемые терапевтические режимы

Алдезлейкин (Пролейкин) — 9-18х106 ед. п/к 3-5 раз в неделю в течение 4-6 нед., затем 2-3-недельный перерыв (амбулаторный режим).

Пролейкин — 600 000 — 720 000 МЕ/кг в/в в течение 15 мин. каждые 8 часов в течение 5 дней. Перерыв 7-10 дней, затем повторный курс (стационарный режим).

Реаферон (ИФН-a) — 3 млн ЕД в/м ежедневно в течение 10-14 дней. Интервал между курсами 3 нед.

Интрон А (ИФН-a2b) — 6 млн ЕД/м2 п/к 3 раза в неделю или в том же режиме как Реаферон.

Почечноклеточный рак (ПКР)

ПКР происходит из клеток проксимальных канальцев. К моменту диагноза у 25% больных опухоль носит местнораспространенный характер, а у 20% имеются метастазы. Метастазы ПКР у 75% больных локализуются в легких, у 36% — в ЛУ и/или в мягких тканях, у 26% — в костях, у 18% — в печени и у

Стандартом лечения ПКР признается нефрэктомия в сочетании с Интерфероном-альфа. Лечение Интерфероном-альфа следует проводить постоянно, не прерывая его даже при достижении Рм. Интерлейкин-2 (Пролейкин) близок по эффективности к Интерферону-альфа.

Монохимиотерапия почечноклеточного рака

Винбластин = 7% Рм.

Гемцитабин = 8% Рм.

Ифосфамид = 6% Рм.

Капецитабин = 8,5% частичных Рм + 21,7% минимальных Рм + 56,5% стабилизации у 26 больных ПКР, резистентных к иммунотерапии.

Таксаны = не обнаруживают заметной активности.

Талидомид = 6% Рм.

Тенипозид = 4% Рм.

Фторурацил = 10% Рм.

Фтордезоксиуридин = циркадные инфузии вызвали 12-15% Рм, что было несколько эффективнее постоянной инфузии.

Циклофосфамид = 0% Рм.

Цисплатин = частичная Рм у 2 из 21 больного.

Эпирубицин = 0% Рм.

Полихимиотерапия почечноклеточного рака

Винбластин + Гидроксимочевина = 25% Рм у 16 больных.

Винбластин + Доксорубицин = 14% Рм у 28 больных.

Винбластин + ФУДР — 18% Рм у И больных.

Винбластин (5 мг/м2 в/в) + Эпирубицин (50 мг/м2 в/в) каждые 3-4 недели + Интерферон альфа-2 (9x106 МЕ в/м 3 раза в первую неделю, затем 18х 106 ЕД 3 раза в неделю) + Медроксипрогестерон ацетат (2000 мг внутрь ежедневно и 500 мг в/м еженедельно) = частичные Рм у 9 (26%) + стабилизации средней продолжительностью 40 недель у 15 (43%) из 35 больных распространенным почечноклеточным раком; СПЖ составила 65 недель (от 6 до 327+ недель); осложнения: лейкопения (у 82%), лихорадка (у 91%), тромбоцитопения (у 11%), анемия (у 14%), астения (у 34%), тошнота и рвота (у 34%), алопеция (у 8%), стоматит (у 8%), у 2 больных лечение Медроксипрогестерон ацетатом было прекращено из-за мышечных судорог.

Гемцитабин + постоянная инфузия Фторурацила = 17% Рм.

Тегафур + Доксорубицин + Метотрексат + Тамоксифен = Рм у 4 из 12 больных (33%) с метастазами в ЛУ, кожу и в легкие, в т.ч. полные Рм у 2 больных; осложнения: тошнота, рвота, стоматиты и лейкопения.

Химиоэмболизация в терапии почечноклеточного рака

Химиоэмболизация почечной артерии с применением Диоксадэта (70-100 мг), Винбластина или Эпирубицина у 151 больного в сравнении с контрольной группой из 58 больных, эмболизированных без химиожировых композиций = 5-летняя выживаемость — соотв. 25% и 0%.

Диоксадэт (100 мг в 5-10 мл йодолипола вместе с мелко нарезанной гемостатической губкой или частицами поливинилалкоголя для дистальной окклюзии с последующей проксимальной окклюзией почечной артерии металлической спиралью типа Джиантурко) у 83 больных распространенным почечноклеточным раком за 2-3 недели до нефрэктомии по сравнению с 97 больными, у которых за 2-3 недели до нефрэктомии производили эмболизацию без цитостатика = полная регрессия отдаленных метастазов — соотв. у 2% и 0%, частичная регрессия — соотв. у 5% и 2%, стабилизация — соотв. у 39% и 20% больных; выживаемость 1 год — соотв. 55% и 44% (р>0,05), 2 года — соотв. 32% и 16% (р

Переходно-клеточный рак лоханки почки и рак мочеточников

По своей чувствительности к химиотерапии близок к раку мочевого пузыря.

Отмечена эффективность гемцитабина (Гемзар), метотрексата, доксорубицина, цисплатина, паклитаксела, ифосфамида. В рандомизированных исследованиях показано преимущество комбинации М-VAC перед монохимиотерапией метотрексатом, винбластином, доксорубицином и цисплатином (эффективность при метастатическом и рецидивном переходно-клеточном раке до 39%). Используются комбинации гемцитабина с производными платины.