Техника мануальной терапии при лечении синдромов шейного отдела позвоночника

Подготовительные мягкотканные приемы на шейном отделе позвоночника лучше всего осуществлять в положении больного лежа на спине, расслабясь. Под голову подкладывают тонкую подушечку, чтобы облегчить доступ к затылку. Стоя у головного конца стола, кладут кисти по обеим сторонам шеи, нащупывают пальцам задние и боковые затылочные мышцы, и поглаживающими движениями кверху и в сторону растягивают их, начиная с остистых отростков.

Для следующего этапа больного переворачивают на бок, одну кисть кладут ему на лоб, а второй спереди охватывают шею. Пальцы лежат у остистых отростков и растягивают затылочные мышцы кнаружи, в это же время ведущая кисть, лежащая на лбу, медленно ротирует голову в противоположном направлении. Эти движения должны осуществляться медленно, ритмично, синхронно. Затем больной поворачивается на другой бок, и их повторяют.

Мануальное вытяжение может быть произведено у пациента, лежащего на спине или сидящего; в последнем случае голова должна свисать за край стола. Если выбранным методом является автоматическое изометрическое вытяжение, требующее очень мало силы, врач просто держит голову в двух руках и говорит пациенту посмотреть пациенту на свои брови во время вдоха.

Когда врач видит, что грудинно-сосцевидная и лестничная мышцы автоматически сокращаются, и в то же время чувствует сопротивление вытяжению, он говорит пациенту задержать дыхание, а затем посмотреть книзу на подбородок, выдыхая и расслабляясь при этом. Во время расслабления врач чувствует, что шея пациента удлиняется.

Если пациент сидит, врач становится сзади него, притягивая его к своей груди, чтобы облегчить расслабление. Затем он берет голову пациента в обе руки, ладони на щеках, большие пальцы на сосцевидных отростках, локти на плечах пациента – без надавливания.

Он дает те же указания пациенту, что и в лежачем положении. Врач не видит сокращения грудинно-сосцевидной мышцы, но чувствует увеличенное сопротивление сильнее, чем в предыдущем положении и чувствует, что шея удлиняется во время расслабления.

Поскольку применена ПИР, мануальное вытяжение мягче и эффективнее, чем механическое вытяжение. Последнее может быть применено к пациенту, лежащему на спине на столе, спускающимся вниз к ногам, или в сидячем положении с устройством, подталкивающим вверх. Важнее всего, чтобы вытягивание было применено за затылок, а не подбородок.

С помощью сегментарных мобилизационных техник можно мобилизовать сегменты с нарушенной функцией в любом положении: наклон вперед, назад, в сторону, ротация. При этом положение рук осуществляющего воздействие остается одинаковым.

Стоя рядом с больным, он зажимает между первым и вторым пальцами одной кисти дужки нижнего позвонка. Вторая кисть, пальцы которой согнуты под углом, лежит ульнарной стороной, т. е. мизинцем на верхнем позвонке. Когда фиксирован верхний позвонок, можно через контакт пятого пальца с нижним позвонком оказывать тракционное воздействие, а также осуществлять мобилизацию через комбинированные движения с наклоном вперед, назад, в стороны и ротацией. В этом положении можно с таким же успехом использовать и изометрию.

В качестве примера можно привести сегментарное ограничение поворотов головы влево. Кисти врача лежат на пораженном сегменте, как описано выше. Осуществляется максимально возможный поворот головы влево, достигнутое положение фиксируется, больного просят осуществить легкое изометрическое напряжение против сопротивления движению, т. е. попытаться повернуть голову вправо.

В этой связи нужно еще раз напомнить о том, что все изометрические напряжения не следует рассматривать как состязание в силе между пациентом и врачом, здесь должно осуществляться лишь легкое противодавление. Через 6-10 секунд больной расслабляется, а врач использует эту фазу расслабления для увеличения поворота головы влево. После нескольких повторений этого маневра довольно скоро с помощью этой простой и щадящей методики удается устранить имеющееся ограничение движений.

При недостаточной эффективности этого воздействия можно из того же положения кистей произвести манипуляцию. Придерживаясь того же примера, с ограничением поворота головы влево, больной сидит, врач становится с левого бока, вилочным схватом фиксирует правой кистью нижний позвонок, левой – верхний, надавливая пятым пальцем. Затем голову поворачивают влево до тех пор, пока ротация (идущая снизу вверх) не достигнет верхнего позвонка.

Одновременно происходит наклон головы вправо, также до верхнего позвонка. Таким способом вышележащий сегмент позвоночника сопоставляют с пораженным. Манипуляционный импульс заключается в дозированном толчкообразном минимальном усилении ротации при одновременной тракции.

Пациентов, которые не умеют полностью расслабляться, лучше укладывать для такого воздействия на спину. Здесь манипуляция осуществляется с тракцией и легким боковым наклоном. Одной рукой берутся за подбородок (голова при этом покоится на предплечье врача) и поворачивают голову в сторону от врача и наклоняют ее вбок (выравнивание). Пястно-фаланговым суставом указательного пальца другой кисти надавливают на поперечный отросток верхнего позвонка. Манипуляционный импульс направлен кверху в противоположную сторону.

Наибольшие проблемы, особенно для неимеющих большого опыта, представляет техника манипуляций на верхнем сегменте шеи, поэтому они занимают особое место в арсенале манипуляционных воздействий. Если же отвлечься от технических трудностей их осуществления, то целенаправленные ручные воздействия в затылочном отделе С₁-С₂-С₃ уникальны в смысле их рефлекторно-терапевтического воздействия.

Нужно учитывать нервные связи с внутренним ухом, поперечные связи с каудальной областью тройничного ядра, а также с симпатической системой шеи, действующие совместно с массивным включением рецепторов затылочного отдела. Поэтому этот отдел следует рассматривать как центр управления периферией через соответствующие рефлекторные процессы. Без дальнейших рассуждений можно сказать, что этот сегмент целиком и полностью доступен манипулятивным методикам.

Их осуществление затрудняет тот факт, что воздействие в затылочной области может коснуться чрезвычайно чувствительных затылочных артерий и поэтому должно осуществляться с осторожностью вдумчиво. В этом случае успех мануальной терапии может быть действительно убедительным, т. к. при определенных обстоятельствах даже один сеанс нормализует тонус всего опорно-двигательного аппарата. Лейтмотивом при лечении затылочного отдела, как следует из этих замечаний, должно быть следующее: «чем деликатнее, тем лучше» и «чем целенаправленнее, тем эффективней».

Имеется диапазон интенсивности лечения от мобилизации до изометрии. Современные тенденции лечения предпочитают последнее. Для сегмента затылок-атлант предпочтительно положение лежа на спине. Чтобы выключить сегмент С₁-С₂, голову больного полностью ротируют в сторону поражения и удерживают ее в этом положении. Теперь для изометрической активизации достаточно синхронизировать вдохи с направлением взгляда кверху. На сочетании выдоха с переведением взгляда вниз поворот головы увеличивают. После нескольких повторений в большинстве случаев удается устранить нарушения ротации.

При ограничении боковых наклонов головы в сегменте «затылок-первый шейный позвонок» в положении полной ротации осуществляют боковые наклоны в сочетании с синхронизацией направления взгляда и дыхания и достигают постизометрической мобилизации. При ограничении наклонов головы назад эта техника пригодна также, причем достаточно подключить к наклонам назад в положении ротации только дыхание.

Для мобилизационного лечения ограничений наклона головы кпереди больной остается лежать на спине, голова находится в нейтральном положении. Врач, подложив ладонь под голову, фиксирует между первым и вторым пальцами заднюю дужку атланта, а вторую руку кладет на лоб больного. В положении кивка (подбородок лежит на груди), которое вызывает антефлексию в сегменте затылок – С₁, больной смотрит вверх на вдохе и оказывает сопротивление кисти врача, лежащей на его лбу. На выдохе пациент переводит взгляд вниз, что облегчает антефлексию, нежно осуществляемую рукой врача.

Другая возможность увеличить амплитуду наклона кпереди также реализуется в положении лежа на спине. Плечом подперев голову больного, врач одной рукой вилкообразным схватом фиксирует задние дужки атланта, а второй рукой ритмично осуществляет при легкой тяге за затылок наклоны кпереди по отношению к атланту.

Из большого количества методов манипуляции надо избегать тех, которые производят слишком большую ротацию, и, в частности, ротацию в ретрофлексии. Самыми важными и часто используемыми являются методы, в которых толчок производится в направлении вытяжения, в краниальном направлении; апофизарные суставы смещены на 45 градусов от горизонтального плана в средне и нижнецервикальном отделе и почти горизонтальны в С₀, С₁, С₂, вытяжение производит растяжение суставов в дополнение к дистракции (растяжению) интервертебральных дисков.

Вытяжение толчком высокой скорости, примененным к краниальному позвонку блокированного сегмента, у пациента лежащего на спине. Голова пациента выступает за край стола, врач стоит к нему лицом и держит ее сверху, затылок на предплечье, а подбородок на пальцах.

Лучевой поверхностью первой фаланги указательного пальца другой руки он создает контакт с поперечным отростком верхнего позвонка сегмента, подвергающегося лечению, наклон в сторону цервикального отдела настолько, чтобы не проскользнуть через поперечные отростки (если верхний позвонок – атлант, то в наклоне в сторону нет необходимости, потому что поперечные отростки атланта длиннее и, естественно выступают за другие.

Чем ниже поперечный отросток, тем больше мы сгибаем цервикальный отдел). Голова пациента может быть очень слабо повернута от врача, но нужно быть осторожным, чтобы не повернуть ее настолько, чтобы сегменты, которые мы собираемся лечить, не оказались замкнутыми.

В описанном положении врач достигает предварительного напряжения слабым вытягиванием обеими руками в краниальном направлении, после чего производится или (1) вытягиванием (рывком) обеими руками в этом же направлении, или (2) произведением рывка в вытяжение с легкой латеральной флексией к врачу. В обоих случаях обе руки должны действовать как единое целое. Рывок, таким образом, должен идти от туловища терапевта, через плечи к рукам, независимо производится ли чистое вытяжение, или вытяжение с наклоном в сторону. Этот метод может быть использован для С₁-С₅.

Для атланто-окципитального сегмента врач поворачивает голову так, чтобы замкнуть атлант-аксис приблизительно на 45 градусов, при этом создает контакт на сосцевидном отростке. Если он хочет в то же время применить латеральную флексию, он должен учитывать ротацию головы, т. е. наклон в сторону должен быть под правым углом к сагитальному плану (повернутой головы).

Вытяжение рывком низкой скорости, примененным к краниальному позвонку блокированного сегмента у пациента в сидящем положении. Пациент сидит на столе, руки сомкнуты за головой, локти широко разведены. Врач стоит сзади пациента и проводит предплечье через треугольник, образованный верхней рукой и предплечьем пациента сначала на одной, а потом на другой стороне. Он создает контакт обоими указательным и средним пальцами, скрещенными на остистом отростке верхнего позвонка сегмента, подвергающегося лечению.

Пациенту затем говорят расслабиться и дать возможность голове упасть вперед. Толчок производится пальцами, увеличивающими давление в переднем и верхнем направлении. Этот метод легче всего применяется к сегментам С₄-С₇. Ниже этого пальцы врача становятся неэффективными, они просто производят легкое вытягивание цервикального отдела в переднем направлении, в то время как толчок производится грудиной оператора к остистым отросткам Т₁ или Т₂.

Оба эти метода вытяжения безопасны и, если правильно их применять, очень щадящие. В любом случае они не абсолютно специфичны, поскольку толчок к верхнему позвонку блокированного сегмента, в то время как нижний позвонок не фиксирован. Вытяжение, таким образом, может воздействовать на некоторые более каудальные сегменты; однако, это считается вредным.

Толчок ротацией у пациента в сидячем положении.

Пациент сидит на низком стуле; врач становится сзади него, проводя одну руку и предплечье перед лицом пациента (брови) так, чтобы локоть находился перед лбом, а рука ниже затылка, мизинец сомкнут вокруг дуги верхнего позвонка блокированного сегмента, а затылок удобно прислонен к груди врача.

Шея, таким образом, находится в кифотическом положении. Большим пальцем другой руки врач фиксирует остистый отросток нижнего позвонка блокированного сегмента на стороне, противоположной направлению, в котором поворачивается голова так, чтобы держать ее в нейтральном положении.

Рука вокруг головы пациента поворачивает ее и верхний позвонок блокированного сегмента, чтобы достигнуть предварительного напряжения, большой палец другой руки держит остистый отросток нижнего позвонка в среднем положении. Толчок затем производится рукой вокруг головы пациента, в основном, с вытяжением в краниальном направлении, в то же время слегка увеличивая ротацию.

Этот метод очень специфичен, так нижний позвонок фиксирован, если эта фиксация правильна, то ротация только умеренная и всегда наблюдается кифоз и тракция во время толчка. Следовательно, этот метод безопасен.

Мышечные поражения и связанные с ним болевые синдромы в шейном отделе чаще имеют свои исходные точки в:

• m. trapezium;
• m. levator;
• m. m. scaleni;
• m. sternocleidomastoideus.

Прежде всего, к болезненным напряжениям очень склонна верхняя тоническая часть трапециевидной мышцы. Для постизометрического релаксационного лечения трапециевидной мышцы больной лежит на спине, его голова одной рукой фиксирована в положении максимального наклона в сторону, а подбородок слегка повернут к противоположной стороне. Другой рукой врач надавливает на предплечье и тем самым фиксирует туловище.

Изометрическая активизация мышцы происходит через сопротивление руки врача, лежащей за головой и надавливающей на область уха, и затем на фазе релаксации осуществляется осторожная ротация головы в сторону, противоположную сопротивлению. Для самолечения используется то же исходное положение.

Рукой на стороне, подлежащей растяжению, больной берется за край кровати, чтобы фиксировать плечо, а вторую руку кладет под голову и давит пальцами на затылок и противоположное ухо. После изометрического напряжения на фазе релаксации больной сам старается дальше повернуть голову в сторону и растягивает сам тем самым трапециевидную мышцу.

Постизометрическое растяжение мышцы, поднимающей лопатку, также лучше всего осуществлять в положении лежа на спине. Голова больного лежит у самого края головного конца стола, верхняя конечность на стороне поражения сонута в локтевом суставе, локоть направлен краниально. Тем самым достигается его контакт с туловищем врача. Последний, надавливая туловищем на локоть, перемещает тем самым лопатку книзу, вызывая напряжение в мышце, поднимающей лопатку.

Руками, лежащими под затылком больного, он наклоняет его голову к противоположной стороне. На конечной точке этого наклона возникает изометрическое сопротивление мышц. На фазе расслабления голову, слегка приподняв и ротировав, еще ближе наклоняют к противоположной стороне.

Вместо сопротивлению движениям головы возможна также изометрическая активизация через краниально направленное противодавление локтя на туловище врача. Маневр в состоянии постизометрического расслабления осуществляется тем же путем. Оба они попеременно могут использоваться во время одного и того же сеанса мобилизации.

Для самолечения, которое также следует проводить в положении лежа на спине, больной старается максимально опустить плечи и фиксирует лопатку на больной стороне, подложив под нее супинированную кисть. Другой рукой он берется за голову и наклоняет ее, не ротируя, к противоположной стороне. На пределе этого наклона осуществляется давление головой против фиксирующей кисти. В постизометрическую фазу происходит дальнейший наклон в сторону, пока не ощутится новое сопротивление или не появятся боли. После 3-4 повторений мышца обычно расслабляется.

Напряженное состояние m. m. scalene вызывает боли в груди, головокружения, дезестезии верхних конечностей, чувство стеснения в груди (дыхательная мускулатура). Успешное лечение этих симптомов проще всего возможно через постизометрическое расслабление этих мышц. Лечение осуществляется в положении сидя. Голова наклонена назад и повернута в сторону, противоположную напряженной группе мышц.

Одна рука фиксирует щеку и нижнюю челюсть, вторая лежит под ключицей на верхней части грудной клетки. После изометрической активизации против сопротивления со стороны фиксирующей кисти на стадии расслабления путем усиления сгибания головы назад, и ее ротации происходит растяжение мышц. Можно осуществлять и самолечение: плечо фиксируют, держась за край сиденья, а движения головы, сопротивление и постизометрическое растяжение осуществляется второй рукой.

Чтобы обеспечить постизометрическое растяжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, поступают следующим образом. Положение лежа на спине, голова свисает свободно за край стола. Посредством поворота головы к противоположной стороне обеспечивается напряжение мышцы.

Сопротивление, оказываемое сверху на подбородок больного пальцами врача, увеличивает напряжение. Во время расслабления, поддерживая голову больного, ее еще больше наклоняют назад и ротируют. После нескольких повторений признаком успешного лечения является исчезновение типичной болезненности при надавливании на точку прикрепления мышц к ключице.

Возможное самолечение строится на приведенном описании.