Вирокомб (Virocomb)

Клинико-фармакологическая форма - зидовудин + ламивудин

Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 300 мг + 150 мг.

Описание препарата Вирокомб (Virocomb)

От белого до почти белого цвета, продолговатые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с гравировкой "RX923" на одной стороне.

Состав

Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой содержит:

Активные вещества: зидовудин 300 мг, ламивудин 150 мг.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая (PH 102) - 258,75 мг, карбоксиметилкрахмал натрия - 30 мг, кремния диоксид коллоидный - 3,75 мг, магния стеарат 7,5 мг.

Состав оболочки таблетки: Опадрай 03Н58900 белый - 15 мг.

Компоненты Опадрая 03Н58900 белого: гипромеллоза - 63,65%, титана диоксид - 30,05%, пропиленгликоль - 6,3%.

Показания к применению

Лечение ВИЧ-инфекции у взрослых и детей старше 12 лет с прогрессирующим иммунодефицитом (содержание CD4⁺-клеток менее 500 в 1 мм³).

Используется в составе комбинированной противовирусной терапии.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к ламивудину, зидовудину или любому другому компоненту препарата.

Тяжелая степень нейтропении (число нейтрофилов менее 0,75x10⁹/л) или анемии (уровень гемоглобина менее 7,5 г/дл или 4,65 ммоль/л).

Дети до 12 лет с массой тела менее 30 кг (ввиду невозможности дозирования данной лекарственной формы).

Возможные побочные эффекты

ВНИМАНИЕ! Если вы подозреваете, что при приеме препарата ваше самочувствие ухудшилось, появились какие-то побочные эффекты, нужно сразу же обратиться очно к врачу, назначившему препарат!

Лечение ВИЧ-инфекции ламивудином и зидовудином в виде монотерапии или в виде комбинации этих препаратов может вызывать побочные эффекты. В отношении многих побочных эффектов неизвестно, обусловлены они ламивудином, зидовудином, широким спектром других препаратов, используемых для лечения ВИЧ-инфекции, или же являются следствием самой болезни. Вирокомб может вызывать побочные эффекты, характерные для зидовудина и ламивудина. Однако в настоящее время нет данных о том. что комбинация ламивудина и зидовудина обладает аддитивной токсичностью.

По частоте побочные эффекты были разделены на следующие категории: очень часто (?1/10), часто (?1/100 и <1/10), нечасто (? 1/1000 и <1/100), редко (?1/10000 и <1/1000), частота неизвестна (< 1/10000).

Ламивудин

Со стороны системы крови и кроветворных органов

Нечасто: нейтропения, тромбоцитопения, анемия. Частота неизвестна: истинная эритроцитарная аплазия.

Со стороны эндокринной системы и обмена веществ

Часто: гиперлактатемия. Редко: лактат-ацидоз. Перераспределение/накопление жировой ткани. Частота этого побочного эффекта зависит от множества факторов, в том числе от конкретной комбинации антиретровирусных препаратов.

Со стороны дыхательной системы

Часто: кашель, носовые симптомы.

Со стороны центральной нервной системы

Часто: головная боль, бессонница. Частота неизвестна: парестезии; имеются сообщения о периферической нейропатии, однако, ее связь с приемом ламивудина не ясна.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто: тошнота, рвота, боль в эпигастрии, диарея. Редко: панкреатит, связь которого с лечением ламивудином не установлена. Повышение активности сывороточной амилазы.

Со стороны печени и желчевыводящих путей

Нечасто: транзиторное повышение активности печеночных ферментов аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Редко: гепатит.

Со стороны кожи и подкожножировой клетчатки

Часто: сыпь, алопеция, аллергические реакции. Редко: ангионевротический отек.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

Часто: артралгия, мышечные поражения. Редко: рабдомиолиз.

Общие и местные реакции

Часто: усталость, общее недомогание, лихорадка.

Зидовудин

Со стороны системы крови и кроветворных органов

Часто: анемия (может потребоваться переливание крови), нейтропения и лейкопения. Эти побочные эффекты чаще возникают при использовании высоких доз зидовудина (1200-1500 мг в сутки), у пациентов с поздними стадиями ВИЧ- инфекции (особенно при сниженном костномозговом резерве до начала лечения) и с числом CD4-клеток менее 100 в 1 мм³. В таких случаях иногда необходимо снизить дозу зидовудина или отменить его. Нейтропения возникает чаще у тех пациентов, у которых число нейтрофилов, содержание гемоглобина и содержание витамина B₁₂в сыворотке снижены до начала лечения зидовудином. Нечасто: тромбоцитопения и панцитопения (с гипоплазией костного мозга). Редко: истинная эритроцитарная аплазия. Частота неизвестна: апластическая анемия.

Со стороны эндокринной системы и обмена веществ

Часто: гиперлактатемия. Редко: лактат-ацидоз. Перераспределение/накопление жировой ткани. Частота этого побочного эффекта зависит от множества факторов, в том числе от конкретной комбинации антиретровирусных препаратов.

Со стороны центральной нервной системы

Очень часто: головная боль. Часто: головокружение. Редко: бессонница. парестезии, сонливость, снижение умственной активности, судороги.

Психические нарушения Редко: тревога, депрессия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Редко: кардиомиопатия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Нечасто: одышка. Редко: кашель.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто: тошнота. Часто: рвота, боль в животе и диарея. Нечасто: метеоризм. Редко: пигментация слизистой оболочки полости рта, изменение вкусовых ощущений (дистевзия), диспепсия, панкреатит, анорексия.

Со стороны печени и желчевыводящих путей

Часто: повышение активности печеночных трансаминаз и концентрации билирубина. Редко: такие поражения печени, как выраженная гепатомегалия со стеатозом.

Со стороны кожи и подкожножировой клетчатки

Нечасто: сыпь и зуд. Редко: пигментация ногтей и кожи, крапивница и потливость.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

Часто: миалгия. Нечасто: миопатия.

Со стороны мочевыделительной системы

Редко: учащенное мочеиспускание.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Редко: гинекомастия.

Общие и местные реакции

Часто: общее недомогание. Нечасто: лихорадка, генерализованный болевой синдром, астения, бронхиальная астма. Редко: озноб, боль в груди и гриппоподобный синдром.

Зидовудин + Ламивудин

Со стороны опорно-двигательной системы

Частота неизвестна: миалгия. миопатия.

Аллергические реакции

Частота неизвестна: ангионевротический отек, анафилактические реакции.

Метаболические нарушения

Частота неизвестна: гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, инсулинорезистентность, гипергликемия.

Лабораторные показатели

Частота неизвестна: повышение активности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.

Если любые из указанных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Дозировка, как принимать Вирокомб (Virocomb)

Препарат Вирокомб принимается внутрь независимо от приема пищи. Для обеспечения точности дозирования таблетки необходимо проглатывать целиком. Тем пациентам, у которых имеются трудности с проглатыванием, рекомендуется измельчение таблеток с добавлением небольшого количества полутвердой пищи или жидкости. Все количество полученной смеси необходимо незамедлительно принять внутрь.

Взрослые и дети старше 12 лет с массой тела не менее 30 кг: по 1 таблетке 2 раза в сутки.

В тех случаях, когда необходимо уменьшить дозу Вирокомба или отменить один из его компонентов (ламивудин или зидовудин), можно применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.

Применение у детей: Вирокомб не показан детям до 12 лет с массой тела менее 30 кг. Врачам следует руководствоваться информацией по применению ламивудина и зидовудина.

Применение у пациентов пожилого возраста: специфических данных по применению Вирокомба у лиц пожилого возраста нет. Однако при лечении пожилых пациентов рекомендуется соблюдать особую осторожность, учитывая возрастные изменения, изменения показателей крови и нарушение функции почек.

Применение при почечной недостаточности: у пациентов с почечной недостаточностью концентрации ламивудина и зидовудина в крови повышены, вследствие замедления их элиминации. Пациентам с нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 50 мл/мин) в ряде случаев необходимо индивидуально подбирать дозу ламивудина и зидовудина, поэтому им рекомендуется назначать ламивудин и зидовудин раздельно.

Применение при нарушении функции печени: при печеночной недостаточности может отмечаться кумуляция зидовудина в результате замедления связывания его с глюкуроновой кислотой. У пациентов с тяжелой степенью нарушения функции печени рекомендуется применять ламивудин и зидовудин раздельно, чтобы подбирать дозу зидовудина.

Применение у пациентов с гематологическими побочными эффектами: при выраженной анемии (содержание гемоглобина менее 9 г/дл или 5,59 ммоль/л) или нейтропении (число нейтрофилов менее 1,0х10⁹/л) может потребоваться коррекция дозы зидовудина. Вероятность развития этих побочных эффектов выше у пациентов со сниженным резервом костного мозга до начала терапии, особенно у пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции.

Поскольку при назначении Вирокомба невозможно индивидуально подобрать дозы ламивудина и зидовудина, рекомендуется применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.

Влияние на беременность

Не рекомендуется применять препарат Вирокомб в I триместре беременности, если только ожидаемая польза для матери не превышает возможный риск для плода.

Показано, что лечение зидовудином беременных женщин и последующее введение этого препарата новорожденным снижает частоту передачи ВИЧ от матери к плоду. Относительно ламивудина таких данных нет. Следовательно, препарат Вирокомб можно назначать беременным женщинам только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Женщинам, которые принимают Вирокомб, не рекомендуется кормить ребенка грудью.

У новорожденных и младенцев, которые внутриутробно или в период рождения подвергались воздействию нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, отмечено небольшое преходящее повышение лактата в крови. Имеются также редкие сообщения о случаях задержки развития, судорожных припадков и другой невротической патологии. Причинно-следственная связь возникновения этих патологических состояний с приемом нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы во время беременности не установлена. В целом, у детей, матери которых во время беременности принимали нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, польза от снижения риска вертикальной передачи ВИЧ, очевидно, превышает опасность, связанную с побочными эффектами этих препаратов.

Управление транспортом

Не изучено.

Дополнительные указания при приеме Вирокомб

При необходимости индивидуального подбора дозы рекомендуется применять препараты ламивудина и зидовудина раздельно. Врачам следует руководствоваться информацией по применению этих препаратов.

Ламивудин в комбинации с зидовудином снижает вирусную нагрузку и увеличивает число CD4⁺-клеток. Ламивудин в комбинации с зидовудином значительно снижает риск прогрессирования заболевания и летального исхода.

Несмотря на прием Вирокомба или любого другого антиретровирусного препарата, у пациентов могут развиваться оппортунистические инфекции и другие осложнения ВИЧ-инфекции. Поэтому пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врачей, имеющих опыт лечения ВИЧ-инфекции. Пациентов следует проинформировать о том, что лечение антиретровирусными препаратами, такими как Вирокомб, не предотвращает риск передачи ВИЧ другим людям при половых контактах или при переливании инфицированной крови, поэтому пациенты должны соблюдать соответствующие меры предосторожности.

У пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, получающих зидовудин, высока вероятность развития анемии, нейтропении и лейкопении (последняя обычно является вторичной по отношению к нейтропении). Поэтому во время терапии Вирокомбом необходимо проводить тщательный контроль показателей крови.

Изменения показателей крови обычно появляются не раньше, чем через 4-6 недель от начала терапии. У пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции анализы крови рекомендуется контролировать не реже одного раза в 2 недели в течение первых трех месяцев терапии, а затем - не реже одного раза в месяц.

У пациентов с ранней стадией ВИЧ-инфекции гематологические побочные эффекты отмечаются редко, поэтому анализы крови можно назначать реже, ориентируясь на общее состояние пациентов, например, один раз в 1-3 месяца. При снижении гемоглобина более чем на 25% или уменьшении числа нейтрофилов более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем, анализы крови следует проводить чаще.

Может потребоваться специальный подбор дозы зидовудина в случае развития тяжелой анемии или миелосупрессии во время лечения Вирокомбом, а также у пациентов с предшествующим угнетением костного мозга, например, при содержании гемоглобина менее 9 г/дл (5,59 ммоль/л) или количестве нейтрофилов менее 1,0х10⁹/л. Поскольку индивидуально подобрать дозу Вирокомба невозможно, рекомендуется применять препараты ламивудина и зидовудина раздельно.

У пациентов, принимавших ламивудин и зидовудин, описаны редкие случаи развития панкреатита. Однако не установлено, вызвано ли эго осложнение лекарственными препаратами или самой ВИЧ-инфекцией. Лечение Вирокомбом необходимо немедленно прекратить при появлении клинических или лабораторных признаков панкреатита.

Лактат-ацидоз. У пациентов, принимавших зидовудин, описаны редкие, но тяжелые случаи лактат-ацидоза без гипоксии с возможным летальным исходом и выраженная гепатомегалия с жировой дистрофией печени. Лактат-ацидоз может быть связан с панкреатитом, печеночной или почечной недостаточностью. Неизвестно, связаны ли эти осложнения с лечением зидовудином. поскольку они наблюдались у ВИЧ-инфицированных пациентов без клинических проявлений ВИЧ-инфекции. К ранним симптомам лактат-ацидоза относятся тошнота, рвота, боль в животе, недомогание, потеря аппетита, потеря веса, быстрое и/или глубокое дыхание, неврологические симптомы (мышечная слабость). При быстром нарастании активности аминотрансфераз, прогрессировании гепатомегалии, метаболическом ацидозе или лактат-ацидозе неизвестной этиологии лечение Вирокомбом следует отменить. Необходимо соблюдать осторожность при лечении Вирокомбом пациентов с гепатомегалией, гепатитом или с факторами риска, предрасполагающими к поражению печени, особенно при назначении препарата женщинам с ожирением. Следует внимательно контролировать состояние этих пациентов во время лечения Вирокомбом.

Перераспределение/накопление жировой ткани. У некоторых пациентов, получающих комбинированную антиретровирусную терапию, возникает перераспределение/накопление жировой ткани с отложением жира в области остистых отростков 6-7 шейных позвонков, похуданием конечностей и лица, увеличением молочных желез, повышением концентрации сывороточных липидов и глюкозы крови.

Все препараты, относящиеся к ингибиторам протеазы ВИЧ и нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы, могут вызывать перечисленные выше симптомы липодистрофии.

Следует отметить также, что синдром липодистрофии имеет многофакторную этиологию. Стадия ВИЧ-инфекции, пожилой возраст и продолжительность антиретровирусной терапии играют важную роль в его развитии, возможно, как синергисты. Отдаленные последствия липодистрофии неизвестны. При клиническом обследовании пациентов необходимо обращать внимание на наличие симптомов перераспределения жировой ткани. Следует измерять концентрации сывороточных липидов и глюкозы крови.

Синдром восстановления иммунитета. В начале лечения антиретровирусными средствами ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом могут развиваться воспалительные реакции, а также резидуальные оппортунистические инфекции, что иногда приводит к серьезным клиническим последствиям или усилению симптоматики.

Обычно такие реакции наблюдаются в течение первых недель или месяцев после начала проведения антиретровирусной терапии.

В условиях синдрома восстановления иммунитета возможно развитие аутоиммунных заболеваний (например, болезнь Грейвса) в различные сроки, иногда через несколько месяцев от начала лечения.

Заболевания печени. Безопасность и эффективность применения зидовудина не установлены при применении у пациентов с значительными нарушениями функции печени.

Сопутствующий гепатит В. После отмены приема ламивудина у пациентов с гепатитом В рекомендуется мониторинг функции печени и маркеров репликации гепатита В, так как отмена ламивудина может приводить к резкому ухудшению течения гепатита.

У пациентов с нарушениями функции печени, в том числе с хроническим активным гепатитом, следует соблюдать осторожность при применении комбинации антиретровирусных препаратов и проводить мониторинг функции печени согласно стандартной практике. В случае ухудшения функции печени должен быть рассмотрен вопрос о прерывании или отмене терапии антиретровирусными препаратами.

Сопутствующий гепатит С. Исследования in vitro показали, что рибавирин может снижать фосфорилирование аналогов пиримидиновых нуклеозидов ламивудина и зидовудина. Хотя данные по фармакокинетическому и фармакодинамическому взаимодействию рибавирина с ламивудином и зидовудином отсутствуют, были отмечены случаи декомпенсации функции печени (иногда с летальным исходом) у пациентов, инфицированных ВИЧ-1 с сопутствующим гепатитом С, получающих антиретровирусную терапию для лечения ВИЧ-1 и альфа-интерферон с рибавирином или без рибавирина. Пациенты, получающие Вирокомб и альфа-интерферон с рибавирином или без рибавирина, должны тщательно контролироваться на предмет токсичности лекарственного взаимодействия, особенно печеночной декомпенсации, нейтропении и анемии. Если клинические проявления токсичности, особенно печеночной декомпенсации, усугубляются, следует снизить дозы или отменить интерферон альфа, рибавирин или оба препарата.

Остеонекроз. Хотя этиология остеонекроза является многофакторной (прием кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, тяжелая иммуносупрессия, повышение индекса массы тела), известны случаи остеонекроза при прогрессирующей ВИЧ-инфекции и/или длительном приеме антиретровирусных препаратов. При появлении боли в суставах, скованности суставов или затруднении при движении в суставах необходим осмотр врача.

Митохондриальная дисфункция. Нуклеотидные и нуклеотидные аналоги способны в различной степени повреждать митохондрии, что может проявляться гематологическими (анемия, нейтропения), метаболическими (гиперлактатемия, гиперлипаземия) и неврологическими (мышечный гипертонус, судороги, отклонения в поведении) расстройствами. Такие расстройства описаны у детей с антенатальным и/или постнатальным приемом нуклеотидных аналогов. Гематологические и метаболические расстройства часто являются преходящими.

Каждый ребенок, независимо от наличия или отсутствия у него ВИЧ-инфекции, после антенального применения нуклеозидных аналогов нуждается в клиническом и лабораторном наблюдении для выявления возможных митохондриальных нарушений.

Передозировка

Ни один из случаев передозировки зидовудина или ламивудина не закончился летальным исходом, и состояние всех пациентов нормализовалось. Каких-либо специфических признаков или симптомов зарегистрировано не было.

В случае передозировки рекомендуется контролировать состояние пациента для своевременного выявления признаков интоксикации и проводить стандартную поддерживающую терапию. Ламивудин выводится с помощью диализа, поэтому при передозировке можно применять непрерывный гемодиализ. Гемодиализ и перитонеальный диализ малоэффективны при выведении из организма зидовудина, но ускоряют элиминацию его метаболита (глюкуронида).

Как хранить препарат

В сухом месте при температуре не выше 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

Срок годности 2 года.

Не применять препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

Информация по упаковке

60 таблеток во флакон из полиэтилена высокой плотности с защитной пленкой из фольги под завинчивающейся крышкой; 1 флакон вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

10 таблеток в блистер из алюминия и ПВХ/ПВДХ; 6 блистеров вместе

Информация для врачей о препарате Вирокомб

Фармакологическая группа

Фармакодинамика

Ламивудин и зидовудин являются высокоэффективными избирательными ингибиторами ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Ламивудин является синергистом зидовудина в отношении угнетения репликации ВИЧ в культуре клеток. Оба препарата последовательно метаболизируются внутриклеточными киназами до 5’-трифосфата (ТФ). Ламивудина-ТФ и зидовудина-ТФ являются субстратами для обратной транскриптазы ВИЧ и конкурентными ингибиторами этого фермента. Однако противовирусная активность препаратов обусловлена преимущественно включением их монофосфатной формы в цепь вирусной ДНК, в результате чего происходит разрыв цепи. Трифосфаты ламивудина и зидовудина обладают значительно меньшим сродством к ДНК-полимеразам человеческих клеток.

In vitro ламивудин демонстрирует низкую цитотоксичность по отношению к лимфоцитарным и моноцитарно-макрофагальным колониям и к ряду клеток-предшественников красного костного мозга. Таким образом, ламивудин обладает широким терапевтическим индексом.

В клинических исследованиях применение комбинации ламивудина и зидовудина приводило к снижению ВИЧ-1 нагрузки и увеличению содержания CD4⁺-клеток. Клинические данные свидетельствуют о том, что применение комбинации ламивудина и зидовудина или комбинации ламивудина и зидовудинсодержащих режимов терапии приводит к существенному снижению риска прогрессирования заболеваемости и смертности.

По отдельности, монотерапия ламивудином или зидовудином приводила к возникновению изолятов ВИЧ со сниженной чувствительностью к этим препаратам in vitro. Клинические данные свидетельствуют о том, что комбинированная терапия ламивудином и зидовудином задерживает появление зидовудинрезистентных штаммов у пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию (APT).

Комбинированная терапия ламивудином и зидовудином широко используется как компонент APT совместно с другими антиретровирусными препаратами этого же класса (НИОТ) или других классов (ингибиторы протеазы ВИЧ [ИП], нуклеозидные ингибиторы обратной транскиптазы [ННИОТ]).

Профилактика заражения:

Международные руководства рекомендуют применение комбинации ламивудина и зидовудина в течение 1-2 часов после контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (например, после укола иглой). В случае высокого риска заражения ингибиторы протеазы ВИЧ должны быть также включены в режим профилактики. Курс профилактики антиретровирусными средствами должен составлять 4 недели. Несмотря на немедленно назначенное лечение, сероконверсия все же может возникнуть.

Комбинированная терапия ламивудином и зидовудином замедляет развитие резистентности к зидовудину у пациентов, которые ранее не получали антиретровирусную терапию.

Фармакокинетика

Ламивудин и зидовудин хорошо всасываются из кишечника. У взрослых после приема внутрь биодоступность ламивудина составляет 80-85%, а зидовудина - 60-70%.

После приема внутрь максимальные концентрации ламивудина и зидовудина отмечались через 1,02 ч и 0,58 ч и составили 2,0 мкг/мл и 2,3 мкг/мл соответственно. Для ламивудина значения AUC_0-t (Площадь по фармакокинетической кривой) 7,6 мкг х ч/мл, AUC_0-? 7,8 мкг х ч/мл. Для зидовудина значения AUC_0-t 2,6 мкг х ч/мл, AUC_0-? 2,6 мкг х ч/мл.

Объем распределения ламивудина и зидовудина составляет 1,3 и 1,6 л/кг, соответственно. У ламивудина связь с белками плазмы составляет 35%, у зидовудина - 34-36%. Таким образом, взаимодействие ламивудина и зидовудина с другими лекарственными препаратами посредством замещения белковых связей маловероятно.

Установлено, что ламивудин и зидовудин проникают в ЦНС (Центральную Нервную Систему) и спинномозговую жидкость.

Через 2-4 ч после перорального приема отношения между концентрацией ламивудина и зидовудина в ликворе и в сыворотке крови составляют в среднем 0,12 и 0,5 соответственно.

Ламивудин выводится из организма преимущественно почками в неизмененном виде. Метаболические взаимодействия ламивудина маловероятны ввиду незначительного метаболизма в печени (от 5 до 10%) с образованием неактивного метаболита транссульфоксида и низкого связывания с белками плазмы крови. Метаболизируется в клетках до образования 5-трифосфата.

Основным метаболитом зидовудина в плазме и моче является 5’-глюкуронид, при этом приблизительно 50-80% от введенной дозы зидовудина выводится путем почечной экскреции. З’-амино-З’дезокситимидин определяется в моче после внутривенного введения.

Период полувыведения (T_1/2) ламивудина - 5-7 ч. Системный клиренс ламивудина - 0,32 л/ч/кг. 70% ламивудина выводится почками с участием катионной транспортной системы, 10% - печенью.

Период полувыведения (T_1/2) зидовудина - 1,1 ч. Системный клиренс зидовудина - 1,6 л/ч/кг. Почечный клиренс зидовудина составляет 0,34 л/ч/кг посредством клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции в почках.

Фармакокинетические параметры у особых групп пациентов.

Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетика ламивудина и зидовудина у пациентов старше 65 лет не исследовалась.

Дети. У детей в возрасте старше 5-6 месяцев фармакокинетические показатели зидовудина сходны с показателями у взрослых. Зидовудин хорошо всасывается из кишечника после приема во всех изученных дозировках у взрослых и детей; его биодоступность составляет 60-74%, в среднем 65%. Максимальная концентрация в равновесном состоянии составляет 4,45 мкмоль (1,19 мкг/мл) после приема 120 мг/м² зидовудина в форме раствора и 7,7 мкмоль (2,06 мкг/мл) после приема дозы 180 мг/м2. Доза 180 мг/м² 4 раза в сутки приводит к такой же системной экспозиции у детей (AUC₂₄10,7 мкг х ч/мл), как и доза 200 мг/м² 6 раз в сутки у взрослых (AUC₂₄ 10,9 мкг х ч/мл).

В исследовании у шести ВИЧ-инфицированных детей в возрасте от 2 до 13 лет оценивалась фармакокинетика зидовудина после приема 120 мг/м² 3 раза в сутки и после перехода на дозу 180 мг/м² 2 раза в сутки. Системная экспозиция (AUC и C_max) в плазме была сходной при двукратном и трехкратном режиме дозирования (суточная доза та же). В целом, фармакокинетика ламивудина у детей сходна с фармакокинетикой у взрослых пациентов. Однако, абсолютная биодоступность (примерно 55-65%) была снижена у детей в возрасте младше 12 лет. Системный клиренс у детей выше, чем у взрослых, и склонен к снижению по мере взросления, достигая показателей, как у взрослых, к 12 годам. Принимая во внимание эти различия, рекомендуемая доза ламивудина у детей (в возрасте от 3 мес до 12 лет с массой тела от 6 кг до 40 кг) составляет 8 мг/кг/день. После приема этой дозы AUC_0-12достигает 3800-5300 нг х ч/мл. Последние данные свидетельствуют о том, что экспозиция у детей в возрасте от 2 до 6 лет может быть снижена на 30% по сравнению с другими возрастными группами.

Пациенты с нарушением функции почек. При почечной недостаточности вследствие сниженного почечного клиренса выведение ламивудина нарушается. Снижение дозы ламивудина рекомендовано у пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин. Концентрация зидовудина в плазме также увеличивается у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

Пациенты с нарушением функции печени. Снижение глюкуронирования вследствие цирроза печени может повлечь за собой кумуляцию зидовудина. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью требуется коррекция доз.

Беременность. При беременности фармакокинетика ламивудина и зидовудина не меняется. Ламивудин и зидовудин обнаруживаются в сыворотке ребенка при рождении в тех же концентрациях, что и в сыворотке матери и пуповинной крови при родах, что подтверждает теорию пассивного проникновения через гематоплацентарный барьер.

Взаимодействие с другими веществами

Поскольку Вирокомб содержит ламивудин и зидовудин, он может вступать в любые взаимодействия, характерные для каждого из его компонентов. Вероятность метаболических взаимодействий с ламивудином невелика, так как он почти полностью выводится почками и только в небольших количествах подвергается печеночному метаболизму и связывается с белками плазмы. Связь зидовудина с белками плазмы также невелика, но он подвергается преимущественному метаболизму в печени с образованием неактивного глюкуронида.

Препараты с преимущественным печеночным метаболизмом, особенно посредством глюкуронизации, потенциально могут угнетать метаболизм зидовудина.

Лекарственные средства, перечисленные ниже, необходимо применять с осторожностью на фоне терапии Вирокомбом.

Взаимодействии с участием ламивудина

Ламивудин преимущественно выводится с помощью катионной транспортной системы, следовательно, необходимо помнить о возможности взаимодействия препарата Вирокомб с лекарственными средствами, которые имеют тот же путь выведения.

Взаимодействие с триметопримом. Одновременный прием ламивудина и триметоприма (одного из компонентов препарата ко-тримоксазола) приводит к повышению концентрации ламивудина в плазме на 40%. Пациентам с нормальной функцией почек индивидуального подбора дозы ламивудина не требуется. Ламивудин не влияет на фармакокинетику триметоприма и сульфаметоксазола. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении ко-тримоксазола и Вирокомба у пациентов с почечной недостаточностью.

Взаимодействие с залцитабином. Ламивудин может угнетать внутриклеточное фосфорилирование залцитабина при одновременном приеме. Таким образом, не рекомендуется применять препарат Вирокомб в комбинации с залцитабином.

Взаимодействие с диданозином, флуконазолом, фенобарбиталом, вальпроевой кислотой, ранитидином. Клиническая значимость взаимодействия неизвестна в связи с ограниченностью данных. Коррекции доз применяемых препаратов не требуется.

Взаимодействие с кладрибином. Ламивудин in vitro ингибирует внутриклеточное фосфорилирование кладрибина, что может приводить к снижению эффективности кладрибина. Клинические данные подтверждают возможность такого взаимодействия. Одновременное применение препарата Вирокомб и кладрибина не рекомендуется.

Взаимодействия с участием зидовудина

Одновременный прием зидовудина и ламивудина приводит к повышению на 13% продолжительности действия зидовудина и к увеличению на 28% его максимальной концентрации в плазме. Полагают, что такое повышение не представляет опасности для пациентов.

Зидовудин не влияет на фармакокинетику ламивудина.

Нуклеозидные аналоги, нарушающие репликацию, такие как рибавирин, могут in vitro снижать противовирусную активность зидовудина. Одновременное применение таких средств с зидовудином не рекомендуется. Одновременное применение зидовудина и доксорубицина не рекомендуется из-за взаимного ослабления активности каждого из лекарственных средств in vitro.

Взаимодействие с атовахоном. Зидовудин не оказывает влияния на фармакокинетику атовахона. Однако фармакокинетические данные свидетельствуют о том, что атовахон снижает степень метаболизма зидовудина до его глюкуронида (в равновесном состоянии площадь под фармакокинетической кривой (AUC) зидовудина увеличивается на 33%, максимальная концентрация в плазме глюкуронида снижается на 19%). При назначении зидовудина в дозах от 500-600 мг/сут и сопутствующего 3-недельного курса лечения острой пневмоцистной пневмонии атовахоном увеличение частоты побочных реакций, связанных с повышенной концентрацией зидовудина в плазме, маловероятно.

Взаимодействие с кларитромицином. При одновременном приеме таблеток кларитромицина всасывание зидовудина снижается. Необходимо соблюдать интервал между приемами кларитромицина и зидовудина как минимум в 2 часа.

Взаимодействие с фенитоином. У некоторых пациентов, получавших зидовудин в сочетании с фенитоином, было выявлено снижение концентрации фенитоина в крови, а в одном случае отмечалось повышение концентрации фенитоина. Необходимо контролировать концентрацию фенитоина в крови у пациентов в случае сочетанного применения Вирокомба и фенитоина.

Взаимодействие с парацетамолом. Сочетание парацетамола и зидовудина сопровождалось повышением частоты нейтропении, особенно при длительной терапии. Однако, парацетамол в терапевтических дозах не вызывает повышения плазменной концентрации зидовудина и его глюкуронида.

Взаимодействие с пробенецидом. По некоторым данным пробенецид увеличивает средний период полувыведения зидовудина и площадь под фармакокинетической кривой (AUC) в результате угнетения образования глюкуронида. В присутствии пробенецида снижается почечная экскреция глюкуронида и, возможно, самого зидовудина.

Взаимодействие с рифампицином. Ограниченные данные показывают, что при сочетанном приеме зидовудина и рифампицина уменьшается площадь под фармакокинетической кривой (AUC) зидовудина с 48% до 34%. Однако, клиническое значение этого наблюдения неизвестно.

Взаимодействие со ставудином. Зидовудин может ингибировать процесс внутриклеточного фосфорилирования ставудина при их одновременном приеме. Таким образом, не рекомендуется сопутствующее применение комбинации ставудина и препарата Вирокомб.

Ацетилсалициловая кислота, кодеин, морфин, индометацин, кетопрофен, напроксен, оксазепам, лоразепам, циметидин, клофибрат, дапсон, инозин пранобекс и некоторые другие лекарственные препараты могут изменять метаболизм зидовудина в результате конкурентного угнетения синтеза его метаболита (глюкуронида) или непосредственного подавления метаболизма зидовудина микросомальными ферментами печени. Перед назначением этих препаратов в сочетании с Вирокомбом, особенно при планировании длительного лечения, необходимо оценить возможные лекарственные взаимодействия.

При одновременном применении, особенно для острой терапии, зидовудина и потенциально нефротоксичных или миелосупрессивных препаратов (например, системное введение пентамидина, дапсона, пириметамина, ко-тримоксазола, амфотерицина В, флуцитозина, ганцикловира, интерферона альфа, винкристина, винбластина и доксорубицина) вероятность появления побочных эффектов возрастает, поэтому следует тщательно контролировать функцию почек и показатели крови и при необходимости снижать дозу препаратов.

При приеме Вирокомба у некоторых пациентов могут развиваться инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. Для профилактики этих инфекций применяют ко- тримоксазол, пентамидин в форме аэрозоля, пириметамин и ацикловир.

Немногочисленные данные клинических испытаний свидетельствуют об отсутствии выраженного увеличения частоты побочных эффектов зидовудина при его применении одновременно с этими препаратами.

Взаимодействие с диданозином, ранитидином. Клиническая значимость взаимодействия неизвестна в связи с ограниченностью данных. Коррекции дозы не требуется.

Взаимодействие с флуконазолом. При одновременном применении флуконазола 400 мг 1 раз в сутки и зидовудина 200 мг 3 раза в сутки показатель площади под фармакокинетической кривой зидовудина повышается на 74% за счет ингибирования уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы. При одновременном применении зидовудина с флуконазолом рекомендуется наблюдение для выявления симптомов токсичности зидовудина.

Взаимодействие с фенобарбиталом. Фенобарбитал при одновременном применении незначительно уменьшает концентрацию зидовудина в плазме за счет индукции уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы. Данных, указывающих на необходимость коррекции дозы, недостаточно.

Взаимодействие с вальпроевой кислотой. При одновременном применении вальпроевой кислоты 250-500 мг 3 раза в сутки и зидовудина 100 мг 3 раза в сутки показатель площади под фармакокинетической кривой "концентрация-время" зидовудина повышается на 80% за счет ингибирования уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы. При одновременном применении зидовудина с вальпроевой кислотой рекомендуется наблюдение для выявления симптомов токсичности зидовудина.