Варфарекс® (Warfarex®)

Клинико-фармакологическая форма - варфарин

Форма выпуска

Таблетки 3 мг или 5 мг.

Описание препарата Варфарекс® (Warfarex®)

Таблетки 3 мг - круглые плоскоцилиндрической формы таблетки голубого цвета с более темными вкраплениями, с фаской и риской на одной стороне.

Таблетки 5 мг - круглые плоскоцилиндрической формы таблетки розового цвета с более темными вкраплениями, с фаской и риской на четыре части на одной стороне.

Состав

Одна таблетка содержит:

действующее вещество: варфарина натрия клатрат (в пересчете на варфарин натрия) - 3 мг или 5 мг,

вспомогательные вещества:

таблетки 3 мг:

лактозы моногидрат - 107,93 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 30,5 мг, кросповидон - 6,7 мг, магния стеарат - 1,2 мг,

таблетки 5 мг:

лактозы моногидрат - 105,75 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 30,5 мг, кросповидон - 6,7 мг, магния стеарат - 1,2 мг,

красители:

таблетки Змг: индигокармин, Е 132 (краситель синего цвета) - 0,4 мг,

таблетки 5 мг: краситель пунцовый (Понсо 4R), Е 124 (краситель красного цвета) - 0,4 мг.

Показания к применению

Лечение и профилактика тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии, транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность; склонность к кровотечениям (болезнь Виллебранда, гемофилия; тромбоцитопения, нарушения функций тромбоцитов, геморрагический диатез), острый ДВС-синдром, дефицит белков С и S; условия, предрасполагающие к кровотечениям (в т.ч. желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, дивертикулез, злокачественные опухоли, варикозное расширение вен пищевода, аневризма артерий, люмбальная пункция); недавно перенесенное внутричерепное кровоизлияние (в т.ч. аневризма церебральных артерий, геморрагический инсульт); недавно перенесенные или предполагаемые сложные операции ЦНС, офтальмологические операции и диагностические процедуры; деменция, психоз, алкоголизм и другие состояния, при которых отмечается недостаточная возможность оценки состояния свертывающей; системы крови с помощью лабораторных методов; тяжелая артериальная гипертензия.

Выраженная почечная и/или печеночная недостаточность, тяжелые заболевания печени или почек, механическая желтуха; инфекционный эндокардит или экссудативный перикардит; сахарный диабет; склонность к падению; беременность; дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Возможные побочные эффекты

ВНИМАНИЕ! Если вы подозреваете, что при приеме препарата ваше самочувствие ухудшилось, появились какие-то побочные эффекты, нужно сразу же обратиться очно к врачу, назначившему препарат!

Частота: очень часто - более 1/10, часто - более 1/100 и менее 1/10, нечасто - более 1/1 000 и менее 1/100, редко - более 1/10 000 и менее 1/1 000. Очень часто: повышенная кровоточивость.

Часто: повышенная чувствительность к варфарину после длительного применения. Нечасто: анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.

Редко: эозинофилия, повышение активности "печеночных" ферментов, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулит, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз, ладонно-подошвенный синдром.

Дозировка, как принимать Варфарекс® (Warfarex®)

Внутрь в один прием, желательно в одно и то же время суток. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения

Перед началом лечения определяют международное нормализованное отношение (MHO). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять сразу.

Взрослые

Пациентам с нормальной массой тела и исходным MHO менее 1,2 назначают 10,5 мг варфарина в течение грех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении MHO на четвертый день терапии.

В амбулаторных условиях и у пациентов с с тромбофилиями (наследственной недостаточностью протеина С или S) рекомендуемая начальная доза варфарина составляет 4,5 мг в течение грех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении MHO на четвертый день терапии.

Для пожилых пациентов, пациентов с небольшой массой тела с MHO более 1,2, или имеющих сопутствующие заболевания, или получающих какие-либо лекарственные препараты, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая начальная доза варфарина составляет 4,5 мг в течение двух последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении MHO на третий день терапии.

*Обозначены начальные дозы для пациентов с наследственной недостаточностью протеина S или С.

Измерение МНО производится ежедневно до тех пор, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень, который обычно устанавливается на 5-6 день лечения. В случае больших отклонений в уровне МНО или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина К, интервалы измерений могут быть меньше 4 недель. Назначение новых или отмена ранее принимаемых лекарственных препаратов требует проведения дополнительных измерений МНО. При длительной терапии корректировка проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше таблицей. Если доза требует корректировки, то следующее измерение МНО должно проводиться через 1 или 2 недели после корректировки. После этого измерения продолжаются до достижения 4 недельных интервалов. При отсутствии возможности рутинного мониторинга МНО, необходимого при применении варфарина, переходят на другие пероральные антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан). При этом важно избегать одновременного применения варфарина и другого препарата в терапевтических дозах. Необходимо отменить варфарин, и далее ежедневно контролировать МНО. При достижении МНО <2,0 (обычно в течение трех дней после отмены варфарина) начинают применение апиксабана или дабигатрана; при достижении МНО <3,0 начинают прием ривароксабана.

Пациенты, которые ранее принимали варфарин

Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы варфарина и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5 день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилятационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Дети

Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в день при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в день при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением опытного педиатра. Дозы подбирают в соответствии с приведенной ниже таблицей.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с почечной недостаточностью

У пациентов с нарушением почечной функции требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг.

Плановые (элективные) хирургические вмешательства

Пре-, пери- и пост-операционная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного эффекта - см. раздел "Передозировка").

Определить MHO за неделю до назначенной операции.

Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин.

Длительность паузы в приеме варфарина зависит от МНО.

Прием варфарина прекращают:

- за 5 дней до операции, если МНО >4,0

- за 3 дня до операции, если МНО от 3,0 до 4,0

- за 2 дня до операции, если МНО от 2,0 до 3,0

Определить МНО вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина К1 перорально или внутривенно, если МНО>1,8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Если Вы пропустили прием очередной дозы варфарина и заметили это в течение 12 часов, по возможности быстрее примите пропущенную дозу. Следующую дозу принимайте как обычно. Если прошло более 12 часов после пропущенной дозы, не принимайте ее. Следующую дозу принимайте как обычно. Если пропущено больше одной дозы, следует обратиться за рекомендациями к врачу. Ни в коем случае не принимайте двойную дозу для замены пропущенной. Рекомендуется вести запись приема доз варфарина.

Влияние на беременность

Управление транспортом

Дополнительные указания при приеме Варфарекс®

Обязательным условием терапии варфарексом является строгое соблюдение больным приема рекомендованной дозы препарата.

Целевое значение МНО для пероральной антикоагулянтной терапии в целях профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца - 2,5-3; для других показаний - 2-3.

Пациенты с алкоголизмом и деменцией могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

При лихорадке, гипертиреозе, декомпенсированной сердечной недостаточности, алкоголизме с сопутствующим поражением печени действие варфарина может усиливаться. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. При хронической почечной недостаточности (ХПН) или нефротическом синдроме повышается концентрация свободной фракции варфарина в плазме, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как к усилению, так и снижению эффекта. При умеренной ХПН эффект варфарина усиливается. Во всех перечисленных состояниях должен проводиться тщательный контроль МНО.

Пациентам, получающим варфарин, в качестве анальгезирующих препаратов рекомендуют парацетамол, трамадол или наркотические анальгетики. За 1 год лечения кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев. Из них 1 % классифицируется как тяжелые (внутричерепное, ретроперитонеальное), приводящие к госпитализации или переливанию крови; 0,25 % - как фатальные. Наиболее частый фактор риска внутричерепного кровоизлияния - неконтролируемая артериальная гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если МНО значительно выше целевого значения. Если кровотечение началось при МНО, находящемся в пределах целевого значения, то существуют другие факторы риска, которые должны быть исследованы.

Кумариновый некроз - редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц, реже в других местах. Позже поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин; поражения наблюдаются с 3-его по 10-й день приема препарата и этиология предполагает дефицит белка С или S. Врожденная недостаточность этих белков может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться: одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Ладонно-подошвенный синдром - редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросклерозом. Варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Возникают симметричные пурпурные поражения кожи пальцев й подошв стоп, сопровождающиеся жгучими болями. При прекращении приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают. При применении варфарина могут возникать реакции гиперчувствительности, проявляющиеся к кожной сыпи и характеризующиеся обратным повышением активности "печеночных" ферментов, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кадьцификацией трахеи.

Факторы риска развития серьезных кровотечений: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, инсульты и желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, полиморфизм гена изофермента CYP2C9.

Пациенты с мутацией гена изофермента CYP2C9 имеют более длительный Т1/2 варфарина, поэтому им необходимы более низкие дозы варфарина. В случае необходимости достижения быстрого антитромботического эффекта лечение следует начинать с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевое значение МНО не будет сохраняться в течение двух дней.

Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью белка С и S сначала следует ввести гепарин.

Начальная нагрузочная доза не должна превышать 5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5-7 дней.

В случае редкой индивидуальной резистентности к варфарину для достижения терапевтического эффекта необходимо, 5-20 нагрузочных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и другие возможные причины, например, одновременный прием других препаратов, неадекватный рацион питания, лабораторные ошибки.

Лечение пожилых должно проводиться с осторожностью, т.к. синтез факторов свертывация крови и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего действие варфарина может усиливаться.

Передозировка

Симптомы: кровотечения.

Лечение: в зависимости от показателя МНО. При МНО менее 5 следует пропустить следующую дозу и продолжать прием более низких доз до достижения терапевтического значения МНО. При МНО 5-9 следует пропустить 1-2 дозы и продолжать прием более низких доз до достижения терапевтического значения МНО или пропустить 1 дозу варфарина и принять внутрь 1-2,5 мг менадиона натрия бисульфита (витамин К). При МНО более 9 следует прекратить прием варфарина, принять внутрь 3-5 мг менадиона натрия бисульфита. При МНО 5-9 за 24 ч до операции следует прекратить прием варфарина и принять внутрь 2-4 мг менадиона натрия бисульфита; при МНО более 20 или тяжелом кровотечении варфарин следует отменить и ввести внутривенно 10 мг менадиона натрия бисульфита, перелить концентрат факторов свёртывания крови, свежезамороженную плазму или цельную кровь. При необходимости следует повторять введение менадиона натрия бисульфита каждые 12 ч.

Как хранить препарат

Срок годности

5 лет.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

Информация по упаковке

По 30 или по 100 таблеток в плотно укупоренные пластмассовые флаконы с крышками с контролем первого вскрытия.

По одному флакону вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Информация для врачей о препарате Варфарекс®

Фармакологическая группа

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различивши путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. S-энантиомер метаболизируется изоферментом CYP2C9, а R-энантиомер - изоферментами CYP1A2 и CYP3A4. S-энантиомер обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем R-энантиомер, однако период полувыведения (Т1/2) последнего - длиннее. Пациенты с полиморфизмом изофермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений. Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с жёлчью, которые реабсорбируются в желудочно-кишечном тракте и выводятся почками. Т1/2 в среднем - 20-60 ч, для R-энантиомера - 37-89 ч, для S-энантиомера - 21-43 ч.

Взаимодействие с другими веществами

Не следует начинать или прекращать прием других препаратов, а также изменять их дозы без консультации с лечащим врачом.

- При одновременном применении варфарина и препаратов, влияющих на свертывание крови (ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВП (за исключением низких доз ингибиторов ЦОГ-2)), пенициллинов в высоких дозах повышается риск развития кровотечений.

- Из-за повышенного риска развития кровотечений следует избегать сочетанного применения варфарина с ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин, хлорамфеникол). В подобных случаях циметидин можно заменить ранитидином или фамотидином.

- Антикоагулянтный эффект варфарина усиливают: АСК, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромйцин, интерферон альфа, интерферон бета, амитриптилин, безафибрат, вакцина для профилактики гриппа, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид,

. дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, ко-тримоксазол, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол, мужские половые гормоны (тестостерон), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол, пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, ретинол, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, тамоксифен, тегафур, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфенйкол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефмётазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

- Некоторые лекарственные растения также могут:

- усиливать эффект варфарина, например, гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza),

- снижать эффект варфарина, например, женьшень (Panax ginseng), зверобой продырявленный (Hypericum perforatum).

Не следует одновременно принимать варфарин и препараты зверобоя продырявленного, поскольку эффект индуцирующего действия варфарина на цитохром Р450 может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя продырявленного. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует определить MHO и прекратить прием. Контроль MHO должен быть тщательным, т.к. его значение может повыситься при отмене препаратов зверобоя продырявленного. После этого можно назначать варфарин.

- Действие варфарина может усиливать хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.

- Варфарин может усиливать гипогликемическое действие пероральных гипогликемических средств - производных сульфонилмочевины.

Эффект варфарина может ослабляться при одновременном приеме с азатиоприном, аминоглутетимидом, аскорбиновой кислотой, барбитуратами, вальпроевой кислотой, менадиона натрия бисульфитом, глугетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, прймидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, убидекареноном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.

- Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к повышению концентрации факторов свертывания крови, что снижает действие антикоагулянтов. В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и конце лечения и, по возможности, через 2-3 недели от начала терапии.

Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; снижение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, усиливает действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, белокочанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр, огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая, зелень репы, кресс-салат.