Рутрам® (Rutram)

Клинико-фармакологическая форма - парацетамол + трамадол

Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 325 мг + 37,5 мг.

Описание препарата Рутрам® (Rutram)

Состав

Состав на 1 таблетку:

Действующие вещества:

Парацетамол (Парацетамол ДС) - 361,1 мг (что соответствует содержанию парацетамола - 325 мг и крахмала прежелатинизированного (кукурузного) - 36,1 мг)

Трамадол (трамадола гидрохлорид) - 37,5 мг

Вспомогательные вещества:

Целлюлоза микрокристаллическая - 45,4 мг

Карбоксиметилкрахмал натрия (тип А) - 28,8 мг

Кремния диоксид коллоидный безводный - 2,4 мг

Магния стеарат - 4,8 мг

Оболочка Адвантиа прайм 144900ВАО 1 - 15,0 мг

Состав оболочки Адвантиа прайм 144900ВА01:

Гипромеллоза 2910 6сР (гидроксипропилметилцеллюлоза) - 9,375 мг

Макрогол 400 (полиэтиленгликоль) - 1,875 мг

Титана диоксид (Е 171) - 3,600 мг

Железа оксид желтый (Е 172) - 0,150 мг.

Показания к применению

Болевой синдром средней и высокой интенсивности различной этиологии (при необходи­мости комбинированной терапии трамадолом и парацетамолом).

Противопоказания к применению

- Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;

- острая интоксикация алкоголем; снотворными препаратами; наркотическими анальгети­ками; опиоидами и психотропным и препаратами;

- одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и в течение двух недель после их отмены;

- тяжелая печёночная недостаточность;

- тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) <10 мл/мин);

- детский возраст до 12 лет (специальных исследований по оценке эффективности и без­опасности в данной возрастной группе не проводилось);

- беременность;

- период грудного вскармливания;

- эпилепсия, не контролируемая лечением.

Возможные побочные эффекты

ВНИМАНИЕ! Если вы подозреваете, что при приеме препарата ваше самочувствие ухудшилось, появились какие-то побочные эффекты, нужно сразу же обратиться очно к врачу, назначившему препарат!

Более чем у 10% пациентов при назначении комбинации трамадола и парацетамола отме­чаются тошнота, головокружение и сонливость.

Частота побочных реакций, приведенных ниже, определялась соответственно следующе­му (классификация Всемирной организации здравоохранения): очень часто - >1/10; часто - от > 1/100 до < 1/10; нечасто - от > 1/1000 до <1/100; редко - от >1/10 000 до <1/1000; очень редко - от < 1/10 000; частота неизвестна (частота не может быть оценена на основе имеющихся данных).

Нарушения психики: часто - спутанность сознания, изменение настроения, тревога, нервозность, эйфория, нарушения сна; нечасто - депрессия, галлюцинации, кошмары; ред­ко - делирий, лекарственная зависимость; очень редко - злоупотребление (постмаркетин­говые наблюдения).

Нарушения со стороны нервной системы: очень часто - головокружение, сонливость; часто - головная боль, тремор; нечасто - непроизвольные сокращения мышц, парестезии, амнезия; редко - атаксия, судороги, обморок, нарушения речи.

Нарушения со стороны органа зрения: редко - "затуманенное" зрение, миоз, мидриаз.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - звон в ушах.

Нарушения со стороны сердца: нечасто - ощущение сердцебиения, тахикардия, аритмия.

Нарушения со стороны сосудов: нечасто - артериальная гипертензия, приливы жара.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средосте­ния: нечасто - одышка.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - тошнота; часто - рвота, запор, сухость во рту, диарея, боль в животе, диспепсия, метеоризм; нечасто - дисфагия. мелена.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - потливость, кожный зуд; нечасто - кожные реакции (сыпь, крапивница).

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - альбуминурия, рас­стройства мочеиспускания (дизурия и задержка мочи).

Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто - озноб, боль в грудной клетке.

Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований: нечасто - повышение активности трансаминаз; частота неизвестна - гипогликемия.

Возникновение нижеследующих нежелательных реакций, как известно связанных с при­менением трамадола или парацетамола, не может быть исключено.

Трамадол:

- ортостатическая гипотензия, брадикардия, коллапс;

- изменение варфаринового эффекта, включая повышение протромбинового времени;

- аллергические реакции с респираторными симптомами (такие как одышка, бронхоспазм, свистящее дыхание, ангионевротический отек) и анафилаксия;

- изменение аппетита, моторная слабость, угнетение дыхания;

- психические расстройства различной выраженности и характера (в зависимости от типа личности и продолжительности лечения). Они включают изменение настроения (как пра­вило, эйфория, иногда дисфория), изменение активности (обычно повышенная утомляе­мость, реже повышение физической активности), нарушение когнитивных функций и вос­приятия (например, процесс принятия решений, расстройства восприятия);

- сообщалось о возможном усугублении симптомов астмы, хотя причинно-следственная связь не была установлена;

- признаки синдрома "отмены" могут проявляться в виде беспокойства, тревоги, нервоз­ности, бессонницы, гиперкинезии, тремора и расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта. Другие симптомы, которые наблюдались крайне редко при резком пре­кращении лечения трамадолом, включают в себя: панические атаки, выраженную тревогу, галлюцинации, парестезии, звон в ушах, необычные симптомы со стороны ЦНС.

Парацетамол:

побочные эффекты возникают редко, возможны: реакции гиперчувствительности к препа­рату, включая кожную сыпь; нарушения кроветворения, включающие тромбоцитопению и агранулоцитоз, однако, причинно-следственная связь с применением парацетамола не установлена;

- имеются данные, что одновременное применение парацетамола с антикоагулянтами не­прямого действия (например, варфарином) может приводить к гипопротромбинемии; в других исследованиях протромбиновое время не изменялось;

- в очень редких случаях сообщалось о серьезных кожных реакциях.

Дозировка, как принимать Рутрам® (Rutram)

Принимать внутрь. Таблетку проглотить целиком, запивая достаточным количеством во­ды. Нельзя разламывать или разжевывать таблетку.

Дозу подбирают индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома и от­вета пациента на проводимую терапию. При этом всегда следует выбирать минимальную эффективную дозу.

Максимальная суточная доза - 8 таблеток (эквивалентно 300 мг трамадола и 2600 мг пара­цетамола).

Интервал между приемами препарата Рутрам® должен составлять не менее 6 часов.

Режим дозирования:

Взрослые и подростки (от 12 лет и старше)

Рекомендуемая начальная доза составляет 2 таблетки (эквивалентно 75 мг трамадола и 650 мг парацетамола).

При необходимости повторного или длительного приема препарата Рутрам® лечение сле­дует проводить под тщательным наблюдением врача (по возможности с перерывами в курсах лечения) для определения необходимости продолжения терапии.

Педиатрическая популяция (до 12 лет)

Специальных исследований по оценке эффективности и безопасности препарата Рутрам®в данной возрастной группе не проводилось.

Препарат Рутрам® не рекомендован для применения у детей до 12 лет.

Пожилые пациенты

У пациентов в возрасте до 75 лет при отсутствии клинических проявлений печёночной и почечной недостаточности, коррекции дозы препарата не требуется. У пациентов старше 75 лет выведение замедляется. В связи с этим при необходимости, интервал между прие­мами препарата следует увеличить.

Почечная недостаточность/диализ

Препарат Рутрам® противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (КК < 10 мл/мин). У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК 10-30 мл/мин), интервал между приемами препарата внутрь должен быть увеличен до 12 ч. Поскольку при проведении гемодиализа или гемофильтрации трамадол выводится очень медленно, назначение препарата после процедуры диализа с целью поддержания обезболивающего эффекта обычно не требуется.

Печёночная недостаточность

Препарат Рутрам® противопоказан пациентам с тяжелой печёночной недостаточностью. При печёночной недостаточности средней степени тяжести выведение трамадола из орга­низма замедленное. У таких пациентов интервал между приемами препарата следует уве­личить согласно состоянию пациента.

Влияние на беременность

Беременность

Применение препарата Рутрам® в период беременности не рекомендуется, поскольку од­ним из действующих веществ является трамадол.

Парацетамол

Эпидемиологические исследования, в которых парацетамол применялся у беременных женщин, не выявили никаких негативных последствий. Однако при применении параце­тамола при беременности рекомендуется предварительно проконсультироваться с врачом.

Трамадол

В настоящее время нет достаточных данных, чтобы оценить безопасность применения трамадола у беременных женщин. Назначение трамадола до или во время родов не влияет на сократительную способность матки, однако может стать причиной изменений в частоте дыхательных движений у новорожденных, что не является клинически значимым. Хрони­ческое применение трамадола у беременных женщин может стать причиной развития симптомов "отмены" у новорожденного.

Период грудного вскармливания

Применение препарата Рутрам® в период грудного вскармливания не рекомендуется, по­скольку одним из действующих веществ является трамадол.

Парацетамол

Парацетамол выводится с грудным молоком в количестве, не являющимся клинически значимым. В период грудного вскармливания применение парацетамола не противопока­зано.

Трамадол

В грудном молоке обнаруживается 0,1% материнской дозы трамадола. При суточной ма­теринской дозе 400 мг трамадола, в послеродовом периоде в грудном молоке обнаружива­ется до 3% материнской дозы трамадола. В связи с этим трамадол не должен назначаться в период грудного вскармливания, или, в качестве альтернативы, следует прекратить грудное вскармливание во время применения трамадола.

В случае однократного применения трамадола прекращение грудного вскармливания не требуется.

Управление транспортом

Поскольку трамадол может вызывать сонливость и головокружение, усиливаемые прие­мом алкоголя и препаратами, угнетающими центральную нервную систему, пациентам, принимающим данный препарат, следует воздержаться от управления автомобилем и ра­боты с потенциально опасными механизмами, требующими быстрых психомоторных ре­акций и повышенного внимания.

Дополнительные указания при приеме Рутрам®

Меры предосторожности при применении

Парацетамол гепатотоксичен в высоких дозах. Во избежание случайной передозировки, пациенты должны быть информированы о том, что не следует превышать рекомендован­ную дозу или одновременно принимать другие препараты, содержащие парацетамол (в том числе продаваемые без рецепта) или трамадол, без консультации врача.

Трамадол может стать причиной возникновения синдрома "отмены" даже при примене­нии в терапевтических дозах и в течение короткого времени. Постепенное снижение дозы препарата, особенно после длительного применения, предотвращает возникновение син­дрома "отмены". У пациентов с опиоидной зависимостью или злоупотреблением лекар­ственного препарата в анамнезе, лечение следует проводить под тщательным наблюдени­ем врача с перерывами в курсах лечения.

Трамадол не применяется в качестве средства для лечения синдрома "отмены" у пациен­тов с опиоидной зависимостью. Несмотря на то, что трамадол является агонистом опио­идных рецепторов, он не может купировать синдром "отмены".

Не следует применять трамадол на начальных стадиях хирургической стадии наркоза, так как введение трамадола во время общей анестезии энфлураном и динитрогена оксидом может сопровождаться спонтанными воспоминаниями об интраоперационных событиях. Превышение дозы парацетамола может приводить к гепатотоксичности. У пациентов с нецирротическим алкогольным поражением печени повышается риск передозировки па­рацетамолом. Возможно развитие судорожного синдрома при назначении трамадола па­циентам, склонным к возникновению судорог или принимающим другие лекарственные препараты, понижающие порог судорожной готовности (например, селективные ингиби­торы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, нейролептики, анальгетики с центральным механизмом действия или препараты для местной анестезии). У пациентов с эпилепсией, контролируемой медикаментозно, или пациентов, склонных к судорожному синдрому, препарат Рутрам® может применяться только по жизненным по­казаниям. Возникновение судорожного синдрома возможно у таких пациентов при приеме трамадола в рекомендованной терапевтической дозе. Риск значительно возрастает при превышении максимально допустимых доз препарата.

Рутрам® следует назначать с осторожностью пациентам с опиоидной зависимостью, с че­репно-мозговой травмой, пациентам склонным к судорожному синдрому, с заболеваниями желчевыводящих путей, пациентам в состоянии шока, угнетением сознания неясного генеза, с нарушением дыхания или угнетением дыхательного центра, с внутричерепной ги­пертензией; во время общей анестезии энфлураном и динитрогена оксидом; пациентам с алкогольным поражением печени; пациентам, склонным к возникновению судорог или принимающим другие лекарственные препараты, понижающие порог судорожной готов­ности; одновременное применение опиоидных агонистов-антагонистов (налбуфин, бупренорфин, пентазоцин).

Передозировка

Симптомы передозировки препарата могут включать симптомы передозировки как трама­дола, так и парацетамола или обоих веществ.

Симптомы передозировки трамадола

При передозировке трамадола возможны симптомы, наблюдающиеся при передозировке других опиоидных анальгетиков, например: миоз, рвота, коллапс, нарушение сознания вплоть до комы, судороги, нарушение дыхания вплоть до остановки дыхания.

Симптомы передозировки парацетамола

Передозировка чаще наблюдается в детском возрасте. Симптомами передозировки пара­цетамола в первые 24 часа являются бледность, тошнота, рвота, анорексия и боль в живо­те. Поражения печени могут возникнуть спустя 12-48 часов после передозировки параце­тамола. Могут отмечаться нарушения метаболизма глюкозы и метаболический ацидоз. При значительной передозировке печёночная недостаточность может прогрессировать до энцефалопатии, комы и летального исхода. Острая почечная недостаточность с острым тубулярным некрозом может развиваться даже при отсутствии тяжелого поражения пече­ни. Возможны нарушения ритма сердца и панкреатит.

У взрослых поражение печени возможно после приема внутрь 7,5-10 г или более параце­тамола. Установлено, что избыточное количество токсичного метаболита (который при применении парацетамола в рекомендованных дозах обезвреживается глутатионом), не­обратимо связывается с тканью печени.

Лечение

- немедленная госпитализация в специализированное отделение;

- поддержание функции дыхания и кровообращения;

- перед началом терапии необходимо провести анализ крови для определения концентра­ции трамадола и парацетамола в плазме крови и для определения биохимических марке­ров поражения печени;

- лабораторное определение биохимических маркеров поражения печени проводят при поступлении пациента с передозировкой и повторяют каждые 24 часа. Наблюдается уве­личение активности ферментов печени в плазме крови: аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), которое нормализуется в течение одной или двух недель;

- опорожнить желудок, вызывая рвоту (если пациент в сознании) или выполнить промы­вание желудка;

- необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и поддержание функции сер­дечно-сосудистой системы, при нарушении дыхания применяется налоксон, в случае воз­никновения судорог - диазепам. Диазепам должен применяться с осторожностью, так как может повысить риск угнетения дыхания;

- трамадол плохо выводится из сыворотки крови при гемодиализе или гемофильтрации, поэтому проведение гемодиализа или гемофильтрации не является эффективным методом терапии передозировки трамадола.

При появлении симптомов передозировки парацетамола требуется незамедлительное начало терапии. Даже при отсутствии ранних симптомов передозировки следует экстрен­но госпитализировать пациента для оказания медицинской помощи. Промывание желудка требуется, если в течение предшествующих 4 часов взрослый или подросток принял ? 7,5 г парацетамола или ребенок ? 150 мг/кг парацетамола. Спустя 4 часа после передозировки необходимо определить концентрацию парацетамола в плазме крови, что­бы оценить вероятность развития токсического гепатита (по номограмме парацетамола). Наиболее эффективно назначение ацетилцистеина внутривенно в течение первых 8 часов после передозировки. Тем не менее, ацетилцистеин следует назначать даже через 8 часов после передозировки, вплоть до окончания терапии. При подозрении на массивную пере­дозировку следует немедленно начать введение ацетилцистеина. Кроме того, требуется проведение общей поддерживающей терапии.

Независимо от дозы парацетамола, антидот парацетамола (ацетилцистеин) нужно начать вводить внутрь или внутривенно как можно раньше. Если возможно, в течение первых 8 часов после передозировки.

Как хранить препарат

В защищенном отсвета месте, при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

3 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

Информация по упаковке

10 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой.

1, 2, 3, 5, 6 или 9 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению по­мещают в пачку из картона для потребительской тары

Информация для врачей о препарате Рутрам®

Фармакологическая группа

Фармакодинамика

Комбинированный лекарственный препарат, содержащий трамадол и парацетамол. Трамадол - опиоидный анальгетик с центральным механизмом действия, неселективный пол­ный агонист µ-, ?- и ?-опиоидных рецепторов с большим сродством к µ-рецепторам. Другим механизмом действия трамадола, усиливающим его анальгетическое действие, является подавление обратного захвата норадреналина нейронами и усиление высвобож­дения серотонина.

Трамадол обладает противокашлевым действием. В отличие от морфина в терапевтиче­ских дозах не угнетает дыхание, практически не влияет на моторику кишечника. Влияние на сердечно-сосудистую систему выражено слабо. Анальгетический потенциал трамадола составляет 1/10 -1/6 от активности морфина.

Точный механизм анальгетического действия парацетамола до конца не установлен, веро­ятнее всего, он воздействует на центральную нервную систему (ЦНС) и периферические ткани.

Комбинация трамадолпарацетамол является анальгетиком II ступени при лечении боли по классификации Всемирной организации здравоохранения, применяется по назначению врача.

Фармакокинетика

Трамадол и парацетамол быстро и почти полностью абсорбируются в желудочно-кишечном тракте. Трамадол применяется в рацемической форме, в крови определяются как (+), так и (-) формы и метаболит Ml. Несмотря на то, что трамадол быстро всасывается после приема внутрь, его абсорбция происходит несколько медленнее, а продолжитель­ность периода полувыведения больше, чем у парацетамола. После однократного приема внутрь таблетки трамадола гидрохлорида/парацетамола (37,5 мг/325 мг) максимальные концентрации трамадола в плазме крови - 64,3/55,5 нг/мл (+ и - формы соответственно) определяются через 1,8 ч, а парацетамола 4.2 мкг/мл через 0,9 ч. Период полувыведения (Т₁/₂) составляет 5,1/4,7 ч для трамадола [(+) -трамадол/(-)-трамадол] и 2,5 ч для парацета­мола.

Всасывание

Трамадол быстро и почти полностью абсорбируется после приема внутрь. Средняя абсо­лютная биодоступность составляет приблизительно 75% при однократном приеме 100 мг трамадола внутрь. При повторном приеме трамадола внутрь биодоступность увеличивает­ся приблизительно до 90%. После приема трамадолпарацетамол внутрь всасывание па­рацетамола происходит быстро и почти полностью, преимущественно в тонкой кишке. Максимальные концентрации парацетамола в плазме крови достигаются в течение одного часа и не изменяются при одновременном применении с трамадолом. Прием трама­дол+парацетамол внутрь во время еды не оказывает существенного влияния на макси­мальную концентрацию действующих веществ в плазме крови или на степень всасывания трамадола или парацетамола в желудочно-кишечном тракте, что позволяет принимать трамадолпарацетамол, как во время еды, так и независимо от приема пищи.

Распределение

Трамадол имеет высокое сродство к тканям (Vd,?=203 + 40 л). Связывание с белками плаз­мы крови составляет примерно 20%.

Парацетамол широко распределяется в большинстве тканей организма (кроме жировой). Его кажущийся объем распределения составляет около 0,9 л/кг. Относительно небольшая часть (около 20%) парацетамола связывается с белками плазмы крови.

Метаболизм

Трамадол после приема внутрь активно метаболизируется. Около 30% дозы выводится с мочой в неизмененном виде, 60% дозы выводится в виде метаболитов. Трамадол метабо­лизируется путем О-деметилирования (катализируемого изоферментом CYP2D6) до мета­болита Ml (О-деметилтрамадол) и путем N-деметилирования (катализируемого изофер­ментом CYP3A) до метаболита М2 (N-деметилированный метаболит). Метаболит Ml ме­таболизируется посредством N-деметилирования с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой.

Период полувыведения метаболита Ml составляет 7 ч.

По анальгетической активности метаболит Ml превосходит трамадол. Концентрация ме­таболита М1 в плазме крови в несколько раз ниже, чем концентрация трамадола, поэтому при многократном применении значение этого метаболита в общей клинической эффек­тивности препарата не меняется. Парацетамол метаболизируется преимущественно в пе­чени двумя основными путями: глюкуронированием и сульфатированием. Последний мо­жет быть быстро насыщен при приеме доз препарата, превышающих терапевтические. Незначительная часть принятой дозы (менее 4%) метаболизируется цитохромом Р450 до активного метаболита, N-ацетил-бензохинонимина, который, при применении препарата в терапевтических дозах, быстро обезвреживается восстановленным глутатионом и выво­дится с мочой после конъюгации с цистеином и меркаптуровой кислотой. При передози­ровке парацетамола концентрация N-ацетил-бензохинонимина в плазме крови значитель­но возрастает.

Выведение

Трамадол и его метаболиты в основном выводятся с мочой. У взрослых период полувыведения парацетамола составляет приблизительно от 2 до 3 ч. Период полувыведения пре­парата у детей короче; у новорожденных и пациентов с циррозом печени незначительно дольше. Парацетамол в основном выводится из организма путем дозозависимого образо­вания глюкуронированных и сульфоконъюгированных производных.

Менее 9% парацетамола выводится с мочой в неизмененном виде. При почечной недоста­точности период полувыведения трамадола и парацетамола увеличивается.

Взаимодействие с другими веществами

Противопоказано одновременное применение

- с ингибиторами МАО (неселективными, А и В-селективными).

Возможно развитие серотонинового синдрома или симптомов, сходных с клинической картиной серотонинового синдрома; диарея, тахикардия, потливость, тремор, спутанность сознания, кома. Рутрам® может назначаться не ранее чем через 2 недели после отмены ингибиторов МАО.

Не рекомендовано одновременное применение

- с алкоголем. Алкоголь потенцирует седативное действие опиоидных анальгетиков, нарушается концентрация внимания, способность управлять автомобилем и работать с механизмами. Следует избегать употребления алкогольных напитков и лекарственных препаратов, содержащих алкоголь;

- с карбамазепином и другими индукторами микросомальных ферментов печени. Возможно снижение эффективности и длительности анальгетического действия, вследствие уменьшения концентрации трамадола в плазме крови;

- с агонистами-антагонистами или частичными агонистами опиоидных рецепторов (бупренорфин, налбуфин, пентазоцин). Возможно уменьшение анальгезирующего эффек­та за счет конкурентного блокирования рецепторов, риск развития синдрома "отмены".

Необходима осторожность при одновременном назначении

- с препаратами, снижающими порог судорожной готовности (такими как бупропион, миртазапин, тетрагидроканнабинол), селективными ингибиторами обратного захвата се­ротонина, ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклически­ми антидепрессантами и антипсихотиками. Возможно возникновение судорог;

- с серотонинергическими лекарственными средствами, такими как селективные ингиби­торы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), ингибиторы МАО. трициклические антидепрессанты и миртаза­пин. Возможно развитие серотонинового синдрома: непроизвольные мышечные сокраще­ния, окулогирный криз с ажитацией или повышенным потоотделением, тремор и гипер­рефлексия, артериальная гипертония и повышение температуры тела >38 °С в сочетании с окулогирным кризом. Отмена серотонинергических препаратов вызывает быстрое исчез­новение симптомов. Необходимая терапия определяется клинической картиной и выра­женностью симптомов;

- с другими опиоидами (включая противокашлевые средства и средства для лечения син­дрома "отмены"), бензодиазепинами и барбитуратами. Комбинация с этими препаратами увеличивает опасность нарушения дыхания, которая может быть смертельной в случае передозировки;

- с другими препаратами, угнетающими ЦНС, такими как другие опиоиды (включая про­тивокашлевые средства и средства для лечения синдрома "отмены"), барбитураты, бензодиазепины, анксиолитики, снотворные препараты, антидепрессанты с седативным эффек­том, блокаторы H1-рецепторов с седативным эффектом, нейролептики, гипотензивные препараты с центральным механизмом действия, талидомид и баклофен. Эти препараты могут усиливать угнетение ЦНС. Снижение концентрации внимания может сделать управление автомобилем и работу с механизмами опасными;

- с непрямыми антикоагулянтами (например, варфарин). Необходим периодический кон­троль протромбинового времени в соответствии со стандартами медицинской практики, поскольку возможно повышение международного нормализованного отношения (МНО);

- с противорвотными средствами группы блокаторов серотониновых 5-НТ3 рецепторов (например, ондансетрон). Совместное применение требует более высоких доз трамадола у пациентов с послеоперационным болевым синдромом.