Рифафор® (Rifafor®)

Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Описание препарата Рифафор® (Rifafor®)

Состав

В таблетке содержится:

активные вещества: изониазид 75,0 мг, пиразинамид 400,0 мг, рифампицин 150,0 мг, этамбутол (в виде гидрохлорида) 275,0 мг;

вспомогательные вещества:

ядро: повидон-К25 47,828 мг, натрия лаурилсульфат 5,714 мг, кроскармеллоза натрия 34,286 мг, глицерил трибегенат 34,286 мг, натрия аскорбат 5,714 мг, магния стеарат 4,286 мг, лактозы моногидрат 54,664 мг, крахмал кукурузный 18,221 мг;

оболочка: макрогол-6000 2,902 мг, титана диоксид (Е 171) 8,701 мг, краситель азорубин 1,106 мг, индигокармин 0,294 мг, тальк 2,174 мг, гипромеллоза 29,023 мг, симетикон 30% эмульсия 0,170 мг.

Показания к применению

Туберкулез (начальная интенсивная фаза лечения легочного и внелегочного процесса), в том числе при необходимости в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами.

Противопоказания к применению

- Гиперчувствительность к рифамицинам, изониазиду, пиразинамиду, этамбутолу или другим химически родственным препаратам и/или к вспомогательным веществам, входящим в состав препарата Рифафор®;

- порфирия (из-за наличия в составе препарата рифампицина возможно утяжеление течения порфирии);

- острый подагрический артрит;

- хроническая почечная недостаточность (см. "Способ применения и дозы");

- неврит зрительного нерва;

- лекарственный гепатит в анамнезе и острые или обострение хронических заболеваний печени, независимо от их происхождения, желтуха, недавно перенесенный (менее одного года) инфекционный гепатит, печеночная недостаточность, наблюдавшаяся на фоне предшествующего лечения изониазидом;

- тяжелая сердечно-легочная недостаточность;

- катаракта, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз;

- детский возраст до 13 лет или с массой тела менее 30 кг;

- одновременный прием мидазолама;

- одновременный прием вориконазола и ингибиторов протеаз (кроме ритонавира, если он принимается в полной дозе или по 600 мг дважды в день);

- врожденная непереносимость лактозы, недостаточность лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Возможные побочные эффекты

ВНИМАНИЕ! Если вы подозреваете, что при приеме препарата ваше самочувствие ухудшилось, появились какие-то побочные эффекты, нужно сразу же обратиться очно к врачу, назначившему препарат!

Побочные эффекты (ПЭ) классифицированы по системам органов и частоте возникновения с использованием следующих обозначений: очень частые: ?1/10; частые: от ?1/100 до <1/10; нечастые: от ?1/1000 до <1/100; редкие: от ?1/10000 до <1/1000; очень редкие: <1/10000; неизвестная частота: по имеющимся данным невозможно оценить частоту возникновения ПЭ.

Побочные действия рифампицина

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Редкие: эозинофилия, транзиторная лейкопения, гемолиз, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и тромбоцитопеническая пурпура, кровоизлияние в мозг и летальные исходы (см. "Особые указания").

Очень редкие: агранулоцитоз

Нарушения со стороны иммунной системы

Неизвестная частота: волчаночноподобный синдром.

Нарушения со стороны эндокринной системы

Редкие: стимуляция криза у больных с болезнью Аддисона, недостаточность надпочечников (у больных с нарушенной функцией надпочечников), нарушения менструального цикла (в исключительных случаях аменорея).

Нарушения психики

Редкие: спутанность сознания, психозы.

Нарушения со стороны нервной системы

Частые: утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение.

Редкие: атаксия, мышечная слабость, миопатия.

Неизвестная частота: чувство онемения, дезориентация.

Нарушения со стороны органа зрения

Частые: раздражение глаз, покраснение глаз, стойкое окрашивание мягких контактных линз в красно-оранжевый цвет.

Редкие: зрительные расстройства, затуманенное зрение, экссудативный конъюнктивит.

Нарушения со стороны сосудов

Редкие: диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром).

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Частые: анорексия, тошнота; боли в животе, вздутие живота.

Редкие: рвота или диарея, изолированные эпизоды эрозивного гастрита (см. "Особые указания") и псевдомембранозный колит.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Частые: бессимптомное повышение активности "печеночных" трансаминаз в сыворотке крови (см. "Особые указания").

Редкие: гепатиты (см. "Особые указания"), желтуха, индуцирование приступов порфирии. Неизвестная частота: гипербилирубинемия.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Частые: у некоторых пациентов может возникать кожный синдром (гиперемия кожных покровов, зуд с кожной сыпью или без нее, крапивница) в течение 2-3 часов после приема, как при ежедневном, так и нерегулярном приеме препарата.

Редкие: тяжелые кожные реакции, такие как генерализованные реакции гиперчувствительности, включая такие как эксфолиативный дерматит (включая синдром Лайелла), мультиформная эритема (включая синдром Стивенса-Джонсона), пемфигоидные реакции, васкулит.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Редкие: повышение азота мочевины в крови и мочевой кислоты и сыворотке крови, острая почечная недостаточность (гемоглобинурия, гематурия) из-за интерстициального нефрита, гломерулонефрита и тубулярного некроза (см. "Особые указания").

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Неизвестная частота: гиперурикемия, обострение подагры.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Частые: красноватое окрашивание жидкостей и секретов человеческого тела (таких как моча, мокрота, слезная жидкость, фекалии, слюна, пот).

Редкие: коллапс; снижение артериального давления и шок, отеки.

Побочные эффекты рифампицина, возникающие, как правило, при нерегулярном приеме или при возвращении к лечению после временного перерыва.

У пациентов, которые принимают рифампицин не ежедневно, а также у тех, кто возвращается к лечению данным лекарственным препаратом после временного перерыва, может возникнуть гриппоподобный синдром, скорее всего иммунопатологической природы. Он характеризуется лихорадкой, ознобом и, возможно, головной болью, головокружением и мышечными болями. В редких случаях этот гриппоподобный синдром может сопровождаться тромбоцитопенией, пурпурой, одышкой, приступами, похожими на астматические (затруднение дыхания и свистящие хрипы), острой гемолитической анемией, понижением артериального давления, шоком, анафилаксией и острой почечной недостаточностью (обычно вследствие острого тубулярного некроза или острого интерстициального нефрита).

Эти серьезные осложнения могут, однако возникнуть неожиданно, без предшествующего гриппоподобного синдрома, главным образом, когда лечение возобновляется после временного перерыва или когда рифампицин дается только раз в неделю в высокой дозе (> 25 мг/кг).

Побочные действия изониазида

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Редкие: анемия (гемолитическая, сидеробластная), эозинофилия, тромбоцитопения, лимфоаденопатия.

Очень редкие: агранулоцитоз.

Неизвестная частота: апластическая анемия, нейтропения, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям,

Нарушения со стороны эндокринной системы

Редкие: изониазид может влиять на печеночный метаболизмом ряда гормонов, приводя к менструальным нарушениям, гинекомастии, синдрому Кушинга, преждевременному половому созреванию, трудностям в контроле сахарного диабета, гипергликемии и метаболическому ацидозу.

Нарушения психики

Нечастые: токсические психозы.

Редкие: эйфория, гиперактивность, бессонница.

Нарушения со стороны нервной системы

Частые: токсические периферическая нейропатия, полиневриты, проявляющиеся как мышечная слабость, исчезновение сухожильных рефлексов, которым обычно предшествуют парестезии в кистях рук и стопах (см. раздел "Особые указания")

Нечастые: судороги, нарушения памяти, воспаление и атрофия зрительного нерва, токсическая энцефалопатия.

Редкие: головокружения, чувство дурноты, головная боль, увеличение частоты приступов у больных эпилепсией (см. "Особые указания".

Неизвестная частота: чрезмерная утомляемость или слабость, раздражительность, эмоциональная лабильность, депрессия.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы

Неизвестная частота: ощущение сердцебиения, стенокардия, повышение артериального давления.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Частые: анорексия, желудочный дискомфорт, тошнота, рвота.

Редкие: сухость во рту, изжога.

Неизвестная частота: панкреатит, гастралгия.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Частые: нарушения функции печени (обычно умеренное и транзиторное повышение активности "печеночных" трансаминаз в сыворотке крови) (см. "Особые указания").

Редкие: гепатиты, тяжелые, иногда летальные.

Неизвестная частота: гипербилирубинемия, билирубинурия, желтуха.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Редкие: реакции типа красной волчанки, акне, васкулиты.

Неизвестная частота: сыпь, эксфолиативный дерматит, пемфигус, мультиформная эритема (синдром Стивенса-Джонсона).

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Редкие: ревматический синдром.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Редкие: расстройства мочеиспускания.

Неизвестная частота: задержка мочи.

Нарушения со стороны иммунной системы

Частые: аллергические и другие реакции, такие как экзантема и лихорадка.

Неизвестная частота: аллергическая кожная сыпь (коревидная макулопапулезная, пурпура), зуд, артралгия.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Неизвестная частота: гиповитаминоз В₆, пеллагра.

Побочные действия пиразинамида

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Редкие: сидеробластная анемия, спленомегалия, тромбоцитопения с пурпурой или без нее (см. "Особые указания"), гиперкоагуляция.

Неизвестная частота: вакуолизация эритроцитов.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Частые: боль в животе, анорексия, желудочный дискомфорт, тошнота, рвота.

Неизвестная частота: обострение пептической язвы, диарея, "металлический" привкус во рту.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Поражение печени является наиболее частым побочным эффектом.

Частые: умеренное и транзиторное повышение активности "печеночных" трансаминаз в сыворотке крови во время ранней фазы лечения (см. "Особые указания "), порфирия.

Редкие: гепатомегалия, дозозависимая гепатотоксичность, тяжелая и фатальная в некоторых случаях, желтуха (см. "Особые указания").

Неизвестная частота: болезненность печени, желтая дистрофия печени.

Нарушения со стороны центральной нервной системы

Неизвестная частота: головокружение, головная боль, нарушения сна, повышенная возбудимость, депрессия, в отдельных случаях галлюцинации, судороги, спутанность сознания.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Редкие: акне, фотосенсибилизация, зуд, крапивница, кожная сыпь.

Очень редкие: ангионевротический отек.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Частые: боли в суставах, боли в мышцах.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Редкие: интерстициальный нефрит, дизурия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Редкие: лихорадка (гипертермия).

Неизвестная частота: недомогание.

Нарушение со стороны обмена веществ и питания

Частые: гиперурикемия (часто бессимптомная) (см. "Особые указания").

Неизвестная частота: обострение подагры, повышение концентрации железа в сыворотке крови.

Побочные действия этамбутола

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Редкие: тромбоцитопения, лейкопения (см. "Особые указания").

Нарушения психики

Нечастые: галлюцинации.

Нарушения со стороны нервной системы

Нечастые: головокружение, дезориентация, спутанность сознания, головная боль, недомогание.

Редкие: периферические невриты (онемение, чувство покалывания, жгучая боль или слабость в кистях рук и ступнях) (см. "Особые указания").

Неизвестная частота: слабость, депрессия.

Нарушения со стороны органа зрения

Редкие: дозозависимый ретробульбарный неврит зрительного нерва (снижение остроты зрения, сужение поля зрения, центральная или периферическая скотома, затуманенное зрение, глазная боль, цветовая слепота на красный и зеленый цвет, потеря зрения) (см. "Особые указания"), кровоизлияния в сетчатку (менее часто).

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Нечастые: боль в животе, потеря аппетита, анорексия, тошнота, рвота.

Неизвестная частота: "металлический" привкус во рту.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Неизвестная частота: желтуха, транзиторная печеночная дисфункция (см. "Особые указания"), повышение активности "печеночных" трансаминаз в сыворотке крови.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Нечастые: зуд, крапивница, сыпь, аллергический дерматит.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Нечастые: гиперурикемия (см. "Особые указания").

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Редкие: гиперчувствительность (кожная сыпь, лихорадка, боли в суставах), анафилактические реакции.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Неизвестная частота: обострение подагры.

Побочные эффекты, связанные с наличием определенных вспомогательных веществ в составе препарата Рифафор®

В связи с присутствием в составе препарата красителя азорубина, Рифафор® может вызывать аллергические реакции.

Если у Вас возникают серьезные или неожидаемые (не перечисленные выше) побочные эффекты, Вам следует сообщить о них компании-владельцу маркетингового разрешения и/или органам здравоохранения, в соответствии с местными правилами.

Дозировка, как принимать Рифафор® (Rifafor®)

Рифафор® представляет собой фиксированную комбинацию препаратов, предназначенную для применения во время начальной фазы лечения туберкулеза. Лечение препаратом Рифафор® рекомендуется проводить под наблюдением фтизиатра.

Препарат принимается внутрь.

Противотуберкулезное лечение

Рекомендованные дозы и режим дозирования для препарата Рифафор® основаны на современных рекомендациях ВОЗ по лечению туберкулеза и могут отличаться от других официальных руководств.

Ниже представлены рекомендованные суточные лечебные дозы в пересчете на килограмм массы тела для ежедневного приема в течение 2-х месяцев начальной фазы лечения у взрослых и детей:

- Рифампицин: 8-12 мг/кг (не более 600 мг)

- Изониазид: 4-6 мг/кг (не более 300 мг)

- Пиразинамид: 20-30 мг/кг (не более 3 г)

- Этамбутол: 15-25 мг/кг (дети) (не более 1 г), 15-20 мг/кг (взрослые) (не более 2 г)

Лечение препаратом Рифафор®

Рифафор® должен приниматься внутрь ежедневно один раз в день в указанной ниже дозе в течение 2 месяцев начальной фазы лечения:

- При массе тела 30-37 кг - 2 таблетки

- При массе тела 38-54 кг - 3 таблетки

- При массе тела 55-70 кг - 4 таблетки

- При массе тела 71 кг и более - 5 таблеток

Для особых категорий пациентов (категория IV по рекомендациям ВОЗ) в случаях хронического туберкулеза и множественной лекарственной резистентности (сохраняющийся положительный результат анализа мокроты на БК (бактерию Коха) после повторного лечения под контролем) предложены специально разработанные стандартизированные или индивидуализированные схемы.

По показаниям к начальной фазе лечения могут быть присоединены другие противотуберкулезные лекарственные препараты, например, стрептомицин.

Применение у детей

Рифафор® не рекомендован детям с массой тела менее 30 кг, поскольку лекарственная форма препарата Рифафор® не приспособлена для дозирования у таких детей.

Особые группы пациентов

- Пациенты недостаточного питания, пожилого возраста и пациенты, страдающие сахарным диабетом

Специального режима дозирования не требуется, но надо принимать во внимание сопутствующую печеночную и/или почечную недостаточность.

Может быть полезным дополнительное применение пиридоксина (витамин В₆) (см. "С осторожностью").

- Беременные женщины

Может быть полезным дополнительное применение пиридоксина (витамин В₆) и витамина К (см. "Беременность и период грудного вскармливания").

- Пациенты с почечной недостаточностью

Рифафор® противопоказан больным с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин и не рекомендуется для пациентов с умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина 30-50 мл/мин), так как при этом невозможно подобрать дозировку этамбутола.

- Пациенты с печеночной недостаточностью

Рифафор® противопоказан больным с лекарственными гепатитами в анамнезе и больным с острыми заболеваниями печени (см. "Противопоказания для применения").

Рифафор® не рекомендуется пациентам с хроническими заболеваниями печени, так как при этом невозможно правильно подобрать дозировку каждого активного ингредиента (см. "Противопоказания для применения", "С осторожностью" и "Особые указания").

В других случаях печеночных дисфункций Рифафор® должен применяться с осторожностью под строгим медицинским контролем (см. "Особые указания").

Способ применения

Таблетки Рифафор® принимаются целиком и запиваются целым стаканом воды, за час до или через 2 часа после приема пищи. В случае возникновения раздражения желудочно-кишечного тракта, возможен прием таблеток вместе с пищей.

При одновременном приеме содержащих алюминий антацидов, энтеросорбирующих средств, в том числе активированного угля, их следует принимать за два часа до или через два часа после приема таблетки препарата Рифафор® (см. "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").

Прерывание лечения

Если начальная интенсивная фаза лечения препаратом Рифафор® была прервана по какой-либо причине, необходимо обратиться к соответствующим официальным рекомендациям по возобновлению лечения противотуберкулезными препаратами (см. "Особые указания" и "Побочные действия").

Влияние на беременность

Беременность

Степень безопасности применения препарата Рифафор® при беременности до конца не установлена. Рифампицин, изониазид, этамбутол проходят через плацентарный барьер. Плазменные концентрации этамбутола в плазме плода могут составлять до 30% от его плазменных концентраций у матери.

По ограниченным клиническим данным использования рифампицина, изониазида и этамбутола во время беременности не было обнаружено увеличения частоты возникновения пороков развития плода. Неизвестно, способен ли пиразинамид вызвать повреждение плода при применении его при беременности.

Лечение препаратом Рифафор® во время беременности может проводиться только в случае, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Рекомендуется дополнительное введение пиридоксина (витамина В₆) во время беременности. Изониазид может оказывать нейротоксическое воздействие на ребенка. Поскольку рифампицин может вызвать постнатальное кровотечение у матери и новорожденного, то в случае его приема в третьем триместре беременности матери необходимо принимать внутрь фитоменадион (витамин К) в течение последнего месяца беременности.

Период грудного вскармливания

Рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол экскретируются в грудное молоко.

Не было обнаружено каких-либо нежелательных воздействий на грудных детей, однако, принимая во внимание потенциальную возможность нейротоксического эффекта из-за присутствия в составе препарата изониазида и этамбутола, необходимо принимать решение о применении препарата Рифафор® у продолжающей кормление грудью матери, только в том случае, если потенциальная польза для пациентки перевешивает потенциальный риск для ребенка.

Управление транспортом

Влияние препарата Рифафор® на способность управлять транспортными средствами или заниматься другими потенциально опасными видами деятельности является незначительным или умеренным. Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами, механизмами. В случае появления таких побочных эффектов, как спутанность сознания, нарушение ориентации в пространстве, галлюцинации, головокружение, недомогание и зрительные нарушения (нечеткость зрения, цветовая слепота на красный и зеленый цвет, потеря зрения) возможно нарушение способности пациента управлять транспортными средствами или заниматься другими потенциально опасными видами деятельности.

Дополнительные указания при приеме Рифафор®

Влияние на лабораторные и инструментальные исследования

- Микробиологические методы, используемые для определения плазменных концентраций фолиевой кислоты и цианкобаламина (витамина В₁₂)

Эти тесты не могут использоваться во время терапии препаратом Рифафор® (из-за содержания в его составе рифампицина).

- Тест с бромосульфофталеином (БСФ)

Поскольку рифампицин преходяще конкурирует с билирубином и бромосулъфофталеином, то для исключения ложно положительных реакций, БСФ тест следует проводить утром до утреннего приема препарата Рифафор®.

- Исследования с контрастным веществом для визуализации желчного пузыря

Рифампицин из-за конкуренции за билиарную экскрецию может нарушить билиарную экскрецию контрастного вещества, используемого для визуализации желчного пузыря. Таким образом, подобные исследования должны проводиться утром до утреннего приема препарата Рифафор®.

- Определение глюкозы в моче с сульфатом меди

Из-за присутствия в составе препарата Рифафор® изониазида могут возникнуть ложно положительные реакции на определение глюкозы в моче с сульфатом меди.

- Определение кетоновых тел в моче

Пиразинамид может затруднять выявление кетоновых тел в моче.

Взаимодействие с пищей

Относится к изониазиду

Из-за того, что изониазид обладает некоторой ингибирующей моноаминоксидазу (МАО) активностью, при его приеме может возникнуть взаимодействие с пищевыми продуктами, содержащими тирамин (сыр, красное вино и др.). Кроме этого, возможно ингибирование диаминоксидазы, что может вызвать очень выраженную реакцию (например, головную боль, потливость, сердцебиение, "приливы", чрезмерное снижение артериального давления) на пищу, содержащую гистамин (например, сардины, тунец, другая тропическая рыба). Пища, содержащая тирамин и гистамин у пациентов, получающих Рифафор®, должна быть исключена.

При лечении препаратом Рифафор® необходимо учитывать официальные рекомендации по применению противотуберкулезных препаратов.

По данным программы ЕвроТБ (Евротуберкулез), 2007 год, Всемирного обзора ВОЗ/Международного союза по борьбе с туберкулёзом и заболеваниями легких за 1999- 2002 год и Центра по лечению и предупреждению заболеваний США при впервые выявленном заболевании (никогда не леченые пациенты) в разных регионах мира наблюдались значения резистентности, указанные ниже.

Пациенты должны быть предупреждены об опасности прерывания лечения, употребления алкоголя, а также проинформированы о рекомендуемых методах контрацепции.

Лабораторное и клиническое наблюдение за пациентами до и во время лечения

У взрослых пациентов, проходящих лечение препаратом Рифафор® по поводу туберкулеза, до начала лечения и затем регулярно во время лечения следует определять сывороточную активность "печеночных" трансаминаз (аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), аспарагиновой аминотрансферазы (ACT)), концентрации билирубина, креатинина, мочевой кислоты в сыворотке крови, делать полный общий анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов).

У детей проведение этих исследований до лечения не обязательно, за исключением случаев, когда известно о наличии у ребенка отягощающих состояний (поражений печени, почек) или при подозрении на них.

Во время лечения пациента должен проводиться врачебный осмотр не менее одного раза в месяц. Его необходимо специально расспрашивать о симптомах, относящихся к побочным эффектам. Все пациенты с какими-либо нарушениями должны быть под наблюдением, включающим при необходимости лабораторные исследования.

Рекомендуется регулярное наблюдение у окулиста до и во время лечения (см. ниже "Зрительные расстройства").

Нарушения функции печени (связанные с рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом)

Рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол метаболизируются в печени. Рифампицин, изониазид и пиразинамид ассоциируются с развитием гепатита (см. "Побочные действия"). Самым гепатотоксичным является пиразинамид. Рифампицин менее других активных ингредиентов этой комбинации вызывает гепатоцеллюлярные расстройства, однако он ассоциируется с развитием холестатической желтухи.

При приеме препарата Рифафор® часто происходит повышение активности трансаминаз сыворотки крови выше верхней границы нормы. Печеночная дисфункция, которая может возникнуть в первые несколько недель лечения, обычно уменьшается и показатели функции печени возвращаются к норме спонтанно, без прерывания лечения (обычно к третьему месяцу лечения). Изолированное умеренное повышение билирубина и/или активности трансаминаз сыворотки крови не является причиной для прерывания лечения. Для принятия решения о продолжении или прерывании лечения следует провести повторные исследования показателей функции печени и определить тенденцию в изменении этих показателей и их соответствия клиническому состоянию пациента. Прекращение лечения препаратом Рифафор® рекомендовано в случае появления клинически значимой желтухи, отсутствия возвращения показателей функции печени к норме или более чем трехкратного превышения верхней границы нормы по активности трансаминаз сыворотки крови: Рифафор® следует заменить приемом каждого из его активных ингредиентов в отдельности (не в фиксированной комбинации) для того, чтобы было легче подобрать необходимые режимы дозирования каждого из активных ингредиентов.

У пациентов с нарушениями функции печени должен проводиться тщательный мониторинг ее функции, в частности регулярное определение сывороточной активности АЛТ и ACT до начала лечения и каждую неделю или каждые две недели во время лечения. Если возникают признаки гепатоцеллюлярных расстройств, то Рифафор® должен быть отменен (см. "Побочные действия").

У пациентов с хроническими заболеваниями печени терапевтическая польза от лечения препаратом Рифафор® должна сопоставляться с возможным риском. Если признана необходимость проведения противотуберкулезного лечения у таких пациентов, то применение фиксированной комбинации препаратов Рифафор® не рекомендуется, так как для облегчения подбора доз каждого из ее активных ингредиентов более целесообразно их применение по отдельности (см. "Побочные действия").

Пациенты, без доказанных хронических заболеваний печени, могут получать обычные схемы коротких курсов химиотерапии.

Тяжелые и иногда фатальные гепатиты, связанные с изониазидом, могут развиться даже после многих месяцев лечения. Риск развития гепатитов связан с возрастом. Ассоциированная с изониазидом гепатотоксичность (считающаяся связанной с его метаболитом диацетилгидразином) редко возникает у пациентов до 20-тилетнего возраста, но становится более частой с увеличением возраста, с наивысшей частотой у пациентов после 35 лет и поражая до 3% пациентов в возрасте после 50-ти лет. Определение активности трансаминаз у пациентов старше 35 лет должно проводиться до начала и не менее одного раза в месяц во время лечения.

Другими факторами, повышающими риск развития гепатитов, являются ежедневное употребление алкоголя, хроническое заболевание печени, применение внутривенных наркотиков и генетически обусловленное снижение ацетилирующей функцией печени. Пациенты должны наблюдаться на предмет возникновения продромальных симптомов гепатита, таких как утомляемость, слабость, недомогание, анорексия, тошнота и рвота. Если возникают эти симптомы или обнаруживаются признаки поражения печени, лечение следует немедленно прекратить. Продолжение приема препарата Рифафор® такими пациентами может привести к более тяжелым формам поражения печени (см. "Возможные побочные действия при применении лекарственного препарата").

Алкоголь

Во время лечения препаратом Рифафор® необходимо исключить прием алкоголя. Требуется регулярное неврологическое обследование и специальное лечение пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

"Быстрые" и "медленные" ацетиляторы (в связи с наличием в составе препарата изониазида)

В случаях известных фенотипов ацетилирования, пациенты с очень быстрой или очень медленной ацетилирующей способностью должны получать эти четыре компонента по отдельности для облегчения подбора дозы изониазида.

Реакции гиперчувствительности

В случае возникновения тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как тромбоцитопения, пурпура, гемолитическая анемия, одышка и подобные астматическим приступы, шок или почечная недостаточность, Рифафор® должен быть немедленно отменен. Пациенты, у которых развивались такие реакции, никогда не должны принимать Рифафор® в дальнейшем.

Рифафор® следует отменить и при появлении других реакций гиперчувствительности, таких как лихорадка или кожные реакции (см. "Побочные действия").

Прерванная терапия или восстановление лечения после временного перерыва (в связи с наличием в составе препарата рифампицина)

Пациенты должны быть предупреждены и контролироваться на предмет перерыва в приеме препарата, из-за возможности развития иммунологических реакций, имеющих место при прерывистой терапии (менее чем 2-3 раза в неделю) (см. "Побочные действия").

Сочетание с другими препаратами (в связи с наличием в составе препарата рифампицина и изониазида)

Рифампицин является мощным индуктором микросомальных ферментов, он может ускорить метаболизм эндогенных субстратов этих ферментов, включая гормоны надпочечников и витамин D.

Имеются отдельные сообщения о связи обострения порфирии с приемом рифампицина. Рифампицин может ускорять метаболизм принимаемых одновременно с ним лекарственных препаратов, приводя к снижению их плазменных концентраций ниже терапевтических и уменьшению эффективности. Лекарства, элиминирующиеся с помощью печеночного метаболизма, должны применяться совместно с препаратом Рифафор®, только если возможно контролировать их плазменные концентрации или клинические и побочные эффекты, а их доза должна тщательно подбираться (см. "Взаимодействия с другими лекарственными препаратами").

Применение следующих лекарственных препаратов совместно с препаратом Рифафор® не рекомендуется (см. "Взаимодействия с другими лекарственными препаратами"):

- из-за взаимодействия с рифампицином: невирапин, ритонавир (при применении низких доз), пероральные контрацептивы, галотан, празиквантел, симвастатин, телитромицин и ингибиторы тирозинкиназы;

- из-за взаимодействия с изониазидом: карбамазепин и дисульфирам.

Метод контрацепции (в связи с наличием в составе препарата рифампицина)

Рифампицин может снижать эффективность пероральных контрацептивов. Для предотвращения беременности во время лечения препаратом Рифафор® и в течение одного дополнительного менструального цикла после прекращения лечения необходимо применять негормональные способы контрацепции (см. "Взаимодействия с другими лекарственными препаратами").

Красноватое окрашивание жидкостей (в связи с наличием в составе препарата рифампицина)

Рифампицин может вызывать красноватое окрашивание жидкостей и секретов организма (мочи, пота, мокроты, фекалий, слюны и слез), и пациент должен быть заранее предупрежден об этом. Возможно окрашивание мягких контрастных линз (см. "Побочные действия").

Зрительные нарушения (в связи с наличием в составе препарата этамбутола)

У пациентов со зрительными нарушениями Рифафор® должен применяться с осторожностью.

Рекомендуется обследование у окулиста (определение остроты зрения, цветового зрения и полей зрения) перед началом лечения и регулярно во время лечения, особенно при применении высоких доз препарата.

Было выявлено, что степень зрительных нарушений зависит от дозы и длительности терапии (см. "Побочные действия").

Необходимо задавать вопросы пациентам по поводу их зрения при каждом визите. Прогрессивное ухудшение остроты зрения во время терапии необходимо считать побочным эффектом этамбутола. Если до лечения использовались корректирующие очки, то они должны быть надеты во время оценки остроты зрения. В течение 1-2 лет терапии может развиться ошибка рефракции, которая должна быть исправлена для получения точных результатов исследования. Исследование остроты зрения через стенопическое отверстие устраняет ошибку рефракции.

Рекомендуется прекращение приема препарата Рифафор®, если зрительные расстройства становятся клинически значимыми. Восстановление остроты зрения обычно происходит через недели или месяцы после отмены препарата.

Дополнительное введение пиридоксина (в связи с наличием в составе препарата изониазида)

Поскольку изониазид в высоких дозах может приводить к развитию дефицита пиридоксина (витамина В₆), для предотвращения периферической невропатии, так же как и большинства других дисфункций нервной системы, может быть полезным дополнительное введение пиридоксина. Эти побочные эффекты являются дозозависимыми и встречаются наиболее часто у пациентов пониженного питания, пожилого возраста, пациентов, являющихся "медленными" ацетиляторами, у пациентов с сахарным диабетом и лиц, страдающих алкоголизмом (см. "Побочные действия"), а также во время беременности (см. "Беременность и период грудного вскармливания"). Пиридоксин должен применяться в соответствии с официальными рекомендациями.

Пациенты с подагрой или пациенты с подагрой в анамнезе (в связи с наличием в составе препарата пиразинамида и этамбутола):

Пиразинамид и этамбутол должны применяться с осторожностью у пациентов в подагрой в анамнезе. Сообщалось, что пиразинамид снижает экскрецию уратов. Должен проводиться регулярный мониторинг плазменных концентраций мочевой кислоты. Если во время лечения возникает гиперурикемия в сочетании с острым подагрическим артритом, Рифафор® должен быть отменен (см. "Побочные действия").

Пациенты с сахарным диабетом (в связи с наличием в составе препарата изониазида и пиразинамида)

При приеме изониазида значительно затрудняется лечение сахарного диабета (см. "Побочные действия").

Пиразинамид может затруднять выявление кетоновых тел в моче.

Пациенты с эпилепсией (в связи с наличием в составе препарата изониазида и этамбутола)

Учитывая возможные нейротоксические эффекты изониазида и этамбутола, пациенты, у которых наблюдаются судороги, должны быть под специальным наблюдением во время лечения препаратом Рифафор®.

Высокие дозы изониазида могут увеличивать частоту припадков у больных эпилепсией (см. раздел "Побочные действия").

Пациенты с нарушенной функцией почек (в связи с наличием в составе препарата рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола)

При тяжелой почечной недостаточности выведение изониазида, пиразинамида и этамбутола может замедляться, что может приводить к повышению их плазменных концентрации и способствовать усилению их побочных эффектов. Поэтому Рифафор® противопоказан больным с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) (см. "Противопоказания для применения"). Рифафор® также не рекомендуется пациентам с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-50 мл/мин). В случае развития острой почечной недостаточности прием препарата Рифафор® должен быть немедленно прекращен без его возобновления в дальнейшем (см. "Побочные действия").

Пациенты пожилого возраста

Повышенный риск развития токсических явлений. Требуется тщательное наблюдение за пациентами на предмет выявления токсических эффектов.

Пациенты с кровохарканьем (в связи с наличием в составе препарата пиразинамида):

У пациентов с кровохарканьем нужно учитывать возможность неблагоприятного воздействия пиразинамида на время свертываемости или проницаемость сосудистой стенки.

Пациенты с психозами в анамнезе (в связи с наличием в составе препарата рифампицина и изониазида)

Необходимо проявлять осторожность при применении препарата у таких пациентов.

Пациенты с непереносимостью лактозы (связано с вспомогательными веществами в составе препарата Рифафор®):

Пациенты с наследственными нарушениями переносимости лактозы, лактазной недостаточностью или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не должны принимать этот препарат.

Необходимость избегания приема пищевых продуктов, содержащих тирамин и гистамин (таких как сыр, красное вино, ставрида, тунец, другая тропическая рыба) (см. "Взаимодействие с пищей")

Пациенты, получающие таблетки Рифафор®, должны избегать приема пищевых продуктов, содержащих тирамин и гистамин (таких как сыр, красное вино, ставрида, тунец, другая тропическая рыба) (см. "Взаимодействие с пищей").

- При гиперурикемии, подагрическом артрите в анамнезе (пиразинамид может уменьшать выведение мочевой кислоты);

- при сахарном диабете (в связи с наличием в составе препарата изониазида возможно ухудшение гликемического контроля);

- при эпилепсии (в связи с наличием в составе препарата изониазида и этамбутола возможно усиление судорог);

- при гормональной контрацепции (в связи с наличием в составе препарата рифампицина возможно снижение эффективности пероральных контрацептивов);

- при кровохарканье (пиразинамид может увеличивать время свертывания крови и неблагоприятно влиять на целостность сосудистой стенки);

- при наличии психоза в анамнезе;

- при нарушениях зрения, за исключением неврита зрительного нерва, при котором прием препарата противопоказан) (в связи с наличием в составе препарата этамбутола возможно усиление зрительных расстройств);

- у лиц в возрасте старше 35 лет;

- при отмене лечения изониазидом в анамнезе;

- при периферической нейропатии;

- при ВИЧ-инфекции;

- при декомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы (хронической сердечной недостаточности, стенокардии, артериальной гипертензии);

- при гипотиреозе;

- у лиц пожилого возраста, плохо питающихся пациентов, "медленных" ацетиляторов, беременных женщин, больных сахарным диабетом и алкоголизмом (у этих пациентов в связи с наличием в составе препарата изониазида возможно развитие дефицита витамина В₆);

- при нарушениях функции печени (трудность подбора доз активных ингредиентов при применении их фиксированной комбинации и повышенный риск развития гепатотоксического действия активных ингредиентов Рифафор®);

- при беременности и в период грудного вскармливания (см. "Применение при беременности и в период грудного вскармливания").

Передозировка

Лечение, применимое к передозировке препарата Рифафор®

В случаях передозировки препарата Рифафор®, как можно быстрее должно проводиться промывание желудка. После эвакуации содержимого желудка, для абсорбции оставшегося препарата из желудочно-кишечного тракта полезно введение активированного угля с водой. Для лечения сильной тошноты и рвоты применяются противорвотные средства. Должно быть начато проведение интенсивных мероприятий по поддержанию основных функций организма, включая поддержание проходимости дыхательных путей и проводиться лечение отдельных симптомов в случае их возникновения.

Признаки и симптомы передозировки рифампицина

Токсичность

Как показала практика, симптомы и исходы передозировки являются вариабельными. Дозы рифампицина от 15 г до 60 г у взрослых приводили к летальным исходам, в то время как доза 9 г у взрослых вызывала тяжелую интоксикацию, а доза 12 г у подростков вызывала умеренную интоксикацию.

В некоторых сообщениях о приведших к смерти и не приведших к смерти передозировках имело место злоупотребление алкоголем или злоупотребление алкоголем в анамнезе.

Симптомы

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, включая боли в животе, тошноту, рвоту потливость, одышка, судороги, головная боль и нарастающая заторможенность могут возникнуть в короткий период после приема внутрь; потеря сознания может иметь место при тяжелом поражении печени. Может появиться транзиторное повышение активности "печеночных" трансаминаз в сыворотке крови и/или билирубина, почечная недостаточность, генерализованный зуд. Возможно красно-коричневое или красновато-оранжевое окрашивание кожи, мочи, пота, слюны, слез и фекалий, и интенсивность зависит от принятого количества рифампицина.

У больных детей также наблюдался отек лица или периорбитальной области. В некоторых летальных случаях наблюдались артериальная гипотензия, синусовая тахикардия, желудочковые аритмии, приступы судорог и остановка сердца. Возможен отек легких.

Лечение

Показана эвакуация содержимого желудка, повторные дозы активированного угля.

Признаки и симптомы передозировки изониазида

Токсичность

Токсичность усиливается алкоголем. Летальная доза составляет 80-150 мг/кг массы тела.

- Прием 5 г изониазида привел к интоксикации со смертельным исходом у 15-летнего подростка.

- Прием 900 мг изониазида привел к умеренно выраженной интоксикации у 8-летнего ребенка.

- Прием 2-3 г изониазида привел к тяжелой интоксикации у 3-летнего ребенка.

- Прием 3 г (15 летний подросток) и 5-7,5 г (взрослые лица) изониазида приводил к крайне тяжелой интоксикации.

Симптомы

При передозировке характерные признаки и симптомы появляются в течение 0,5-3 часов после его приема. Тошнота, рвота, головокружение, нечеткость речи, затуманенность зрения и зрительные галлюцинации (включая яркие цвета и странные изображения) являются ранними признаками. Другими типичными симптомами являются приступы судорог и тяжелый метаболический ацидоз, кетонурия, гипергликемия, периорбитальная миоклония, звон в ушах, тремор, усиление рефлексов, парестезии, нарушение сознания. Возможно появление расстройств внешнего дыхания и угнетение ЦНС, быстро прогрессирующее от ступора до глубокой комы, а также тяжелых, некупируемых судорожных припадков. Также сообщалось о возникновении апноэ, тахикардии, аритмии, снижения артериального давления, лихорадки, острого некроза скелетных мышц, ДВС синдрома, гиперкалиемии, поражения печени.

Дозы изониазида, превышающие 10 мг/кг могут неблагоприятно воздействовать на нервную систему (возможно возникновение периферической нейропатии) и, в связи с этим, нарушать способность пациента управлять автомобилем или работать с механизмами.

Лечение

Эвакуация содержимого желудка (если у пациента нет судорожного приступа), прием или введение в желудок активированного угля. Требуется срочное определение содержания газов крови, концентраций электролитов, азота мочевины, глюкозы и т. п.

В случае судорожных припадков и метаболического ацидоза, внутривенно вводится пиридоксин (витамин В6) в дозе 1 г на 1 г изониазида.

В случае судорожных припадков и неизвестной дозы изониазида, внутривенно вводится 5 г пиридоксина.

При отсутствии приступов судорог в профилактических целях внутривенно вводится 2-3 г пиридоксина.

Пиридоксин должен вводиться в разведенном виде в течение 30 минут (для снижения раздражающего действия на сосуды). При необходимости возможно повторное введение пиридоксина в вышеуказанных дозах.

Диазепам потенцирует противосудорожный эффект пиридоксина. В случае отсутствия пиридоксина для купирования судорог возможно введение высоких доз диазепама. В тяжелых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких. Больным следует проводить коррекцию метаболического ацидоза с помощью бикарбоната натрия, коррекцию электролитных нарушений. Необходимо обеспечить хороший диурез. В случае крайне тяжелой интоксикации могут понадобиться гемодиализ или гемоперфузия. Если эти способы очистки крови недоступны, то можно использовать перитонеальный диализ или один или с форсированным диурезом.

Признаки и симптомы передозировки пиразинамида

Токсичность

Имеется ограниченная информация по передозировке пиразинамида. При передозировке могут иметь место печеночная токсичность (острое поражение печени) и гиперурикемия.

Лечение

Лечение в основном симптоматическое. В течение первых часов после приема следует спровоцировать рвоту и/или провести промывание желудка. Специфического антидота нет. Лечение поддерживающее и симптоматическое.

Признаки и симптомы передозировки этамбутола

Токсичность

Имеется ограниченная информация по передозировке этамбутола.

Симптомы

Потеря аппетита, желудочно-кишечные расстройства, лихорадка, головная боль, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации.

Лечение

В течение первых часов после приема следует спровоцировать рвоту и/или провести промывание желудка. Может быть полезным проведение гемодиализа. Специфического антидота нет. Лечение поддерживающее и симптоматическое.

Как хранить препарат

Хранить при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.

Условия отпуска

Информация по упаковке

По 14 таблеток в блистер Ал./Ал.

По 2 (4, 6, 8) блистеров вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.

Информация для врачей о препарате Рифафор®

Фармакологическая группа

Фармакодинамика

Рифафор® представляет собой комбинацию четырех перечисленных ниже препаратов первого ряда для лечения туберкулеза.

Рифампицин - антибиотик из группы рифамицина. Он является полусинтетическим бактерицидным антибиотиком широкого спектра действия.

Изониазид - синтетическое противотуберкулезное средство, обладающее бактериостатическим действием против бацилл в латентном состоянии и бактерицидным против активно делящихся микобактерий.

Пиразинамид - синтетическое противотуберкулезное средство, которое может быть бактерицидным или бактериостатическим в зависимости от его концентрации и чувствительности микроорганизма.

Этамбутол - синтетическое бактериостатическое противотуберкулезное средство.

Комбинированное применение активных веществ снижает риск развития резистентности, которая развивается при монотерапии.

Механизм действия

Рифампицин

Рифампицин обладает бактерицидным действием на Mycobacterium tuberculosis, наблюдающимся как in vitro, так и in vivo. У него также имеется различная по выраженности активность в отношении других атипичных видов микобактерий.

In vivo рифампицин обладает антибактериальным действием в отношении как внеклеточных, так и внутриклеточных микроорганизмов.

Рифампицин ингибирует зависимую от декосирибонуклеиновой кислоты полимеразу рибонуклеиновой кислоты (ДНК-зависимую РНК-полимеразу) чувствительных штаммов, не затрагивая ферментные системы хозяина.

Перекрестная резистентность микроорганизмов к рифампицину наблюдалась только при имеющейся у них резистентности к другим рифамицинам.

Изониазид

Изониазид оказывает бактерицидный эффект преимущественно на быстро растущие популяции Mycobacterium tuberculosis. Его механизм действия, по-видимому, главным образом, основывается на ингибировании синтеза миколиеой кислоты, которая является важным элементом клеточной оболочки микобактерий.

Пиразинамид

Точный механизм действия не установлен. In vitro и in vivo исследования показали, что пиразинамид активен только при слабокислой реакции среды (pH 5,5).

Этамбутол

Механизм действия этамбутола полностью неизвестен. Он проникает в микобактерию и подавляет ее размножение через нарушение синтеза рибонуклеиновой кислоты (РНК). Он эффективен только против активно делящихся микобактерий.

Микробиологическая чувствительность

Рифампицин в концентрации от 0,005 до 0,2 мкг/мл подавляет рост М. tuberculosis in vitro. In vitro рифампицин увеличивает активность стрептомицина и изониазида (но не этамбутола) в отношении М. tuberculosis.

Изониазид обладает бактериостатическим действием против бактерий в латентном состоянии и бактерицидным против активно делящихся микобактерий. Его минимальная туберкулостатическая концентрация составляет от 0,025 до 0,05 мкг/мл.

Пиразинамид имеет минимальную подавляющую концентрацию (МПК) по отношению к М. tuberculosis 12,5-20 мкг/мл.

Этамбутол имел определяемую в различных типах жидких и твердых сред МПК для М. tuberculosis, составляющую от 0,5 до 2 мкг/мл. Противомикробный эффект этамбутола является отсроченным по крайней мере на 24 часа, и степень подавления микробного роста больше определяется временем экспозиции, чем увеличением концентраций этамбутола в питательной среде.

По завершении начальной интенсивной фазы лечения туберкулезного процесса лечение может быть продолжено ежедневным приемом только двойной комбинации рифампицинизониазид.

Эта схема лечения туберкулеза (начальная интенсивная фаза лечения с последующей фазой продолжения лечения) подходит для лечения впервые выявленного туберкулеза, рецидива туберкулезного процесса, возобновления лечения после перерыва или при неэффективности лечения.

Фармакокинетика

Рифампицин

Рифампицин быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная плазменная концентрация достигается через 2 часа после приема. У разных лиц (здоровые взрослые и дети) максимальные концентрации препарата в крови могут сильно варьировать. Прием пищи уменьшает всасывание рифампицина.

После абсорбции рифампицин быстро выделяется в желчь, после чего подвергается печеночно-кишечной рециркуляции. Из-за насыщаемости механизмов билиарной экскреции при приеме высоких доз рифампицина его экскреция в желчь может замедляться. В ходе печеночно-кишечной рециркуляции происходит постепенное деацетилирование рифампицина. Образующийся метаболит сохраняет антибактериальную активность. Деацетилирование уменьшает кишечную реабсорбцию и способствует выведению рифампицина.

Рифампицин хорошо распределяется в организме человека, создавая эффективные концентрации во многих органах и жидкостях, включая спинномозговую жидкость. Однако в обычных условиях, за исключением менингитов, концентрация в спинномозговой жидкости бывает низкой. Примерно 80% рифампицина связывается с белками плазмы крови. Большая часть свободной фракции является неионизированной и поэтому свободно проникает в ткани.

Период полувыведения составляет от 3 до 5 часов, снижаясь до 2-3 часов при повторных приемах. Скорость элиминации в течение первых 6-10 дней лечения возрастает в связи с аутоиндукцией печеночных ферментов микросомального окисления.

Изониазид

Изониазид быстро абсорбируется после приема внутрь. Скорость и степень абсорбции снижаются при приеме вместе с пищей. Максимальные плазменные концентрации достигаются через 1-2 часа после приема дозы. Изониазид хорошо распределяется и проникает в большинство органов, тканей и жидкостей организма человека (спинномозговую, плевральную, асцитную, слюну, пот), а также в фекалии. Препарат проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко в концентрациях, сравнимых с таковыми в плазме. Связывание с белками крови очень низкое, приблизительно от 0 до 10%.

Изониазид ацетилируется с помощью N-ацетилтрансферазы с образованием N-ацетилизониазида. Далее он трансформируется в изоникотиновую кислоту и моноацетилгидразин. Моноацетилгидразин ассоциируется с гепатотоксичностью за счет образования реактивного промежуточного метаболита (диацетилгидразина). Скорость ацетилирования является генетически обусловленной: "медленные" ацетиляторы характеризуются относительным дефицитом печеночной N-ацетилтрансферазы. Около 50% лиц европеоидной расы и афроамериканцев являются "медленными" ацетиляторами. Большинство эскимосов и азиатов монголоидного происхождения, а именно японцев, китайцев и вьетнамцев, являются "быстрыми" ацетиляторами.

Период полувыведения в основном составляет 1-4 часа, но в зависимости от скорости ацетилирования может варьировать между 0,5 и 6 часами. Около 75-95% дозы экскретируется почками в течение 24 часов, в первую очередь в виде неактивных метаболитов N-ацетилизониазида и изоникотиновой кислоты.

Пиразинамид

Пиразинамид хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Сопутствующий прием пищи на абсорбцию не влияет. Максимальные плазменные концентрации достигаются через 1-2 часа у взрослых и около 3 часов у детей.

Пиразинамид быстро распределяется внутри организма. Пиразинамид гидролизируется микросомальной деаминазой до пиразиноевой кислоты, активного метаболита, и затем гидроксилируется ксантиноксидазой до 5-гидрокипиразиноевой кислоты.

Пиразинамид экскретируется почками, главным образом в виде метаболитов. Только 3% дозы выводится почками в неизмененном виде. Период полувыведения около 10 часов.

Этамбутол

Этамбутол хорошо абсорбируется после приема внутрь. Его биодоступность составляет приблизительно 80%. Сопутствующий прием пищи на абсорбцию не влияет. Максимальные плазменные концентрации достигаются через 2-4 часа после приема дозы.

Этамбутол хорошо распределяется в большинстве тканей. Он не проходит в спинномозговую жидкость. Однако у пациентов с туберкулезным менингитом в спинномозговой жидкости могут достигаться терапевтические концентрации. В эритроцитах концентрация в 2-3 раза выше, чем в сыворотке. Связывание с белками крови низкое (от 20 до 30%).

Этамбутол метаболизируется в печени, до 15% препарата метаболизируется до неактивных метаболитов. Период полувыведения этамбутола составляет от 3 до 4 часов, но увеличивается до 8 часов у пациентов с нарушенной функцией почек. До 80% экскретируется почками в течение 24 часов (по крайней мере, 50% в неизмененном виде и до 15% в виде неактивных метаболитов). Около 20% препарата выводится с калом в неизмененном виде.

Взаимодействие с другими веществами

- С антацидами, энтеросорбирующими средствами, включая активированный уголь

Эти препараты могут снижать биодоступность рифампицина, изониазида и этамбутола. Поэтому Рифафор® следует принимать хотя бы за 2 часа до или через 2 часа после приема антацидов, энтеросорбирующих средств, включая активированный уголь.

- С глюкокортикостероидами

Кортикостероиды могут снижать плазменные концентрации изониазида, за счет ускорения его метаболизма и/или почечного клиренса.

- С пара-аминосалициловой кислотой

Пара-аминосалициловая кислота может повышать плазменные концентрации и период полувыведения изониазида в связи с конкуренцией за ацетилирующие ферменты. Препараты пара-аминосалициловой кислоты следует назначать не ранее чем через 4 ч после приема рифампицина, т.к. пара-аминосалициловая кислота нарушает его абсорбцию.

- С этанолом, парацетамолом и другими гепатотоксичными лекарственньми средствами

Одновременный прием с препаратом Рифафор® может способствовать проявлению гепатотоксичности рифампицина, изониазида и пиразинамида. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, одновременно получающими Рифафор® и гепатотоксичные лекарственные препараты, для выявления поражения печени.

- С вакцинами

Пероральная живая комбинированная тифозная вакцина может быть инактивирована препаратом Рифафор®.

- С лекарственными препаратами для лечения подагры (аллопуринол, колхицин, пробенецид или сульфинпиразон)

Возможно уменьшение эффективности противоподагрических лекарственных препаратов в связи с тем, что входящий в состав препарата Рифафор® пиразинамид может уменьшать выведение мочевой кислоты.

- С нейротоксическими лекарственными средствами

При одновременном приеме с этамбутолом возможно усиление нейротоксических эффектов последнего (развитие неврита зрительного нерва, периферических невритов). Этамбутол - усиливает нейротоксичность ципрофлоксацина, аминогликозидов, аспарагиназы, карбамазепина, солей лития, имипенема, метотрексата, хинина.

- С препаратами, метаболизирующимися с помощью ферментов системы цитохрома Р-450 и УДФ (уридиндифосфат)-глюкуронилтрансферазы

Известно, что рифампицин индуцирует, а изониазид ингибирует определенные ферменты семейства цитохрома Р-450 (CYP450). Так рифампицин является наиболее мощным индуктором изоферментов системы цитохрома Р450, а именно подсемейств CYP3A и CYP2C, на долю которых приходится более 80% изоферментов цитохрома Р450. Таким образом, рифампицин может ускорить метаболизм многих одновременно принимаемых препаратов, которые полностью или частично метаболизируются с помощью этих двух подсемейств изоферментов цитохрома Р450. Более того, рифампицин также стимулирует УДФ-глюкуронилтрансферазу, другой фермент, участвующий в метаболизме ряда лекарственных средств. Это может привести к уменьшению плазменных концентраций этих совместно вводимых лекарственных препаратов ниже терапевтических значений, со снижением или даже потерей их эффективности. С другой стороны, изониазид тормозит метаболизм некоторых лекарственных средств, приводя к повышению их плазменных концентраций. Кроме этого, некоторые лекарственные препараты попадают под противоположные влияния со стороны рифампицина и изониазида, например фенитоин, варфарин и теофиллин с непредсказуемостью суммарного эффекта, который к тому же может изменяться с течением времени.

При одновременном применении таких лекарственных препаратов с препаратом Рифафор® может потребоваться коррекция их режима дозирования. Лекарственные препараты, элиминирующиеся вследствие метаболических превращений, должны применяться совместно с препаратом Рифафор® только тогда, когда имеется возможность контролирования их концентраций в плазме крови и/или клинических и побочных эффектов, что может позволить адекватно корректировать их режим дозирования. Следует отметить, что после начала приема рифампицина эффекты индукции ферментных систем достигают максимума в течение 10 дней, а после отмены рифампицина происходит их постепенное уменьшение в течение 2-х или более недель. Это следует учитывать при отмене препарата Рифафор®, в том случае, если доза других лекарственных средств была повышена во время его приема. Поэтому во время лечения препаратом Рифафор® и в течение 2-3 недель после его отмены должно проводиться регулярное наблюдение за такими пациентами.

Препараты, взаимодействующие с рифампицином

Противопоказанные комбинации

С мизодаламом, ингибиторами протеаз (кроме ритонавира, когда он принимается в полной дозе или по 600 мг дважды в день), вориконазолом (см "Противопоказания для применения").

Нерекомендованные комбинации

С невирапином, ритонавиром (может возникнуть значительное снижение их плазменных концентраций, когда они принимаются в низких дозах в качестве бустера); пероральными контрацептивами; галотаном; празиквантелом; симвастатином; телитромицином; ингибиторами тирозинкиназы (см. "Особые указания").

Комбинации, при применении которых следует соблюдать особую осторожность и может потребоваться коррекция доз перечисленных далее препаратов (см. выше подраздел "С препаратами, метаболизирующимися с помощью ферментов системы цитохрома Р-450 и УДФ (уридиндифосфат)-глюкуронилтрансферазы"

Антиаритмические препараты группы IA (дизопирамид, хинидин); непрямые антикоагулянты (варфарин); гипогликемические препараты для приема внутрь группы сульфонилмочевины; азоловые противогрибковые препараты (флуконазол, кетоконазол) кроме вориконазола, который противопоказан; барбитураты (гексобарбитон); бензодиазепины (диазепам) и родственные бензодиазепину препараты (зопиклон, золпидем); метаболизирующиеся в печени бета-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол); блокаторы "медленных" кальциевых каналов (дилтиазем, нифедипин, верапамил); препараты наперстянки (дигоксин, дигитоксин); кортикостероиды (гидрокортизон); эстрогены и прогестагены (при заместительной гормонотерапии); фторхинолоны; тиреоидные гормоны (левотироксин); иммуносупрессоры (циклоспорин, такролимус, сиролимус, азатиоприн); тиазолидинедионы (росиглитазон); трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин); атоваквон; буспирон; карбамазепин; карведилол; хлорамфеникол; циметидин; кларитромицин; клофибрат; клозапин; дапсон; доксициклин; эфавиренз; эналаприл; эторококсиб; эксеместан; флувастатин; гестринон; галоперидол; имидаприл; иринотекан; лозартан; метадон; мексилетин; монтелукаст; морфин; ондансетрон; пара-аминосалициловая кислота; фенитоин; пропафенон; хинин; репаглинид; рилузол; рофекоксиб; сульфасалазин; тамоксифен; тербинафин; теофиллин (и по экстраполяции аминофиллин); тиагабин; токаинид; торемифен; трописетрон; залеплон; зидовудин.

Препараты, взаимодействующие с изониазидом

Нерекомендованные комбинации: с карбамазепином; дисулъфирамом (см "Особые указания")

Комбинации, при применении которых следует соблюдать особую осторожность и может потребоваться коррекция доз перечисленных далее препаратов

Бензодиазепины; кумариновые антикоагулянты; глюкокортикоиды; галогенированные ингаляционные анестетики (энфлуран); алфентанил; хлорзоксазон; циклосерин; этосуксимид; кетоконазол; миконазол; фенитоин (и по экстраполяции фосфенитоин); ставудин; теофиллин.

Изониазид - подавляет метаболизм фенитоина, что приводит к повышению его концентрации в крови и усилению токсического эффекта (может потребоваться коррекция режима дозирования фенитоина, особенно у больных с медленным ацетилированием изониазида).

При одновременном применении с энфлураном изониазид может увеличивать образование неорганического фтористого метаболита, обладающего нефротоксичным действием.

Изониазид повышает концентрацию вальпроевой кислоты в крови (необходим контроль концентрации вальпроевой кислоты; может потребоваться коррекция режима дозирования).