Лиорезал® Интратекальный (Lioresal® intrathecal)

Клинико-фармакологическая форма - баклофен

Форма выпуска

Описание препарата Лиорезал® Интратекальный (Lioresal® intrathecal)

Состав

1 ампула раствора для интратекального введения содержит: действующее

вещество: баклофен 0,05 мг (в ампуле, содержащей 0,05 мг/мл), 0,5 мг (в ампуле,

содержащей 0,5 мг/мл) или 2 мг (в ампуле, содержащей 2 мг/мл); вспомогательные

вещества: натрия хлорид (9 мг), вода для инъекций (до 1 мл).

Показания к применению

Выраженная хроническая спастичность при поражении спинного (например, вследствие травмы, при рассеянном склерозе) или головного мозга при неэффективности или непереносимости терапии миорелаксантами для приема внутрь.

Противопоказания к применению

- Повышенная чувствительность к баклофену или любым другим компонентам

препарата.

- Детский возраст <4 лет (эффективность и безопасность применения препарата у детей младше 4 лет не установлены).

Данный препарат не должен применяться внутривенно, внутримышечно, подкожно

или эпидурально!

Возможные побочные эффекты

ВНИМАНИЕ! Если вы подозреваете, что при приеме препарата ваше самочувствие ухудшилось, появились какие-то побочные эффекты, нужно сразу же обратиться очно к врачу, назначившему препарат!

Некоторые из перечисленных ниже нежелательных явлений (НЯ) были установлены у пациентов со спастичностью при поражении спинного мозга, но могут встречаться также и у пациентов со спастичностью при поражении головного мозга. Ниже приведены те НЯ которые встречались наиболее часто независимо от характера заболевания. Частота развития нежелательных реакций

оценивается следующим образом: очень часто (> 1/10); часто (> 1/100, < 1/10);

нечасто (> 1/1,000, < 1/100); редко (> 1/10,000, < 1/1,000); очень редко (< 1/10,000), включая отдельные сообщения.

Со стороны нервной ситемы: очень часто - сонливость (24,8%), головная боль

(19,9%), судороги (10,4%); часто - спутанное сознание, седативный эффект, головокружение, дизартрия, летаргия, бессонница, дезориентация; парестезия,

нечасто - атаксия, нарушения памяти, нистагм.

Конвульсии и головная боль встречаются чаще у пациентов со спастичностью церебрального генеза, чем у пациентов со спастичностью спинномозгового

происхождения.

Нарушения психики: часто - депрессия, тревожность, ажитация; нечасто - суицидальные мысли и попытки, галлюцинации, паранойя, эйфория.

Со стороны органа зрения: часто - нарушение аккомодации, нечеткость зрения, диплопия.

Со стороны сердца: нечасто - брадикардия.

Со стороны сосудов: часто - снижение артериального давления (37,4%); нечасто - повышение артериального давления, тромбоз глубоких вен, покраснение или побледнение кожи (различной локализации).

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - угнетение дыхания, пневмония, диспноэ.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - тошнота/рвота, запор, сухость во рту, диарея, снижение аппетита, усиление слюноотделения; нечасто кишечная непроходимость, дисфагия, снижение вкусового восприятия. Тошнота и рвота встречаются чаще у пациентов со спастичностью церебрального генеза, чем у пациентов со спастичностью спинномозгового происхождения.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - крапивница/зуд, отеки лица и/или

периферические отеки; нечасто - алопеция, повышенное потоотделение.

Со стороны почек и мочевыводящей системы: очень часто - задержка мочи

(11,4%); часто - недержание мочи, нарушение сексуальной функции. Задержка мочи встречается чаще у пациентов со спастичностью церебрального

генеза, чем у пациентов со спастичностью спинномозговой происхождения.

Со стороны половых органов и молочной железы: часто - различные нарушения

сексуальной функции.

Со стороны костно-мышечной системы: очень часто - мышечная гипотония; часто - повышение мышечного тонуса.

Со стороны обмена веществ и питания: нечасто - дегидратация.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто - астения, пирексия,

болевые ощущения, озноб; нечасто - гипотермия; редко - жизнеугрожающие

симптомы, связанные с внезапным прекращением поступления препарата.

По данным спонтанных отчетов из постмаркетинговых исследований и

литературных источников были выявлены следующие НЯ (частота неизвестна):

Со стороны нервной системы: дисфория.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: брадипноэ.

Отмечались НЯ, связанные с инфузионной системой (например, катетерная гранулема, смещение катетера с возможными осложнениями, инфекция места

имплантации, менингит, передозировка вследствие неправильного обращения с

устройством), в ряде случаев, однако, не исключена возможность возникновения НЯ вследствие применения баклофена.

Дозировка, как принимать Лиорезал® Интратекальный (Lioresal® intrathecal)

Препарат предназначен только для интратекального введения!

При спастичности, вызванной черепномозговыми травмами, рекомендуется не прибегать к долговременному интратекальному введению препарата до тех пор, пока не стабилизируются симптомы спастичности (как минимум через 1 год после травмы).

Препарат Лиорезал® Интратекальный предназначается для введения однократных тестовых доз (через катетер, расположенный в спинномозговом канале, или путем люмбальной пункции) и для длительного применения с помощью имплантируемого насоса, обеспечивающего непрерывное введение данного препарата в субарахноидальное пространство.

Каждая ампула препарата Лиорезал® Интратекальный предназначена только для однократного применения. После однократного применения препарата оставшуюся часть содержимого ампулы применять нельзя.

Препарат нельзя применять при изменении цвета и появлении нерастворившихся видимых частиц.

Препарат можно смешивать только с 0.9% раствором натрия хлорида для инъекций при условии, когда необходимая пациенту концентрация баклофена не равна 50 мкг/мл, 500 мкг/мл или 2000 мкг/мл. Препарат нельзя смешивать с какими-либо другими растворами для инфузий или инъекций.

Лечение препаратом у каждого пациента должно проводиться в несколько этапов. С целью выработки оптимального режима дозирования до перехода к поддерживающей терапии обязательно проводятся однократное интратекальное введение препарата (начальная фаза лечения), а затем - тщательный подбор дозы. Это необходимо в связи со значительной индивидуальной вариабельностью эффекта препарата. Интратекальное введение препарата с помощью имплантируемых инфузионных систем должно осуществляться только врачами, обладающими необходимыми знаниями и опытом. Конкретные инструкции по программированию и/или повторному заполнению резервуара имплантируемого насоса (которых необходимо строго придерживаться), приводятся компаниями производителями этих систем.

Клиническая эффективность препарата Лиорезал® Интратекальный была установлена при введении препарата с помощью программируемой инфузионной системы SynchroMed, имплантируемой под кожу.

Начальная фаза лечения

Перед введением препарата следует убедиться в отсутствии у пациента инфекционных заболеваний, поскольку наличие инфекционного заболевания может повлиять на оценку реакции больного на однократное болюсное введение препарата Лиорезал® Интратекальный.

Перед тем как начать длительную интратекальную инфузию препарата, необходимо убедиться в наличии у данного пациента реакции на разовое введение препарата (начальная фаза лечения). Положительным результатом интратекального введения препарата является значительное снижение мышечного тонуса и/или частоты или/ выраженности судорог. Тестовая доза препарата обычно вводится путем люмбальной пункции или с использованием катетера, установленного в спинномозговом канале.

Начальная тестовая доза у детей и взрослых обычно составляет 25 или 50 мкг (для детей доза зависит от массы тела и возраста). Тестовая доза должна вводиться в течение как минимум 1 минуты методом барботажа (смешивание со спинномозговой жидкостью). Для тестирования дозы предназначен раствор с низкой концентрацией препарата (0.05 мг/мл). При отсутствии положительного результата тестовая доза может быть повышена ступенчато на 25 мкг каждые 24 часа до достижения эффекта, сохраняющегося около 4-8 часов. В тех случаях, когда при введении тестовой дозы препарата, составляющей 100 мкг, положительного результата не отмечается, дальнейшее увеличение дозы, так же как и постоянное интратекальное введение проводиться не должны.

Перед введением (особенно первым) препарата необходимо заранее приготовить соответствующее реанимационное оборудование и лекарственные средства, необходимые для купирования жизнеугрожающих состояний или тяжелых побочных эффектов.

Чувствительность к препарату Лиорезал® Интратекальный очень вариабельна. Известен один случай развития комы у взрослого пациента после однократного введения тестовой дозы препарата, составлявшей 25 мкг.

Фаза подбора дозы (взрослые пациенты и дети в возрасте более 4-х лет)

После подтверждения эффекта в ответ на применение однократных тестовых доз осуществляется интратекальное введение препарата с использованием имплантируемой системы.

В случае если клинический эффект тестовой дозы, установленной в начальную фазу лечения, длился до 12 часов, для введения с помощью имплантируемой инфузионной системы, следует применить удвоенную тестовую дозу, вызвавшую положительный эффект. Ее вводят на протяжении 24 часов.

При длительности эффекта тестовой дозы (установленной в начальную фазу лечения) более 12 часов, суточная начальная доза для введения в течение 24 часов с помощью имплантируемой инфузионной системы равна значению эффективной тестовой дозы.

В первые 24 часа после начала продолжительного интратекального введения дозу баклофена повышать нельзя.

Спастичностъ вследствие поражения спинного мозга. В целях достижения желаемого клинического эффекта, через первые 24 часа лечения следует приступить к медленному ежесуточному повышению дозы препарата. Во избежание возможной передозировки не следует повышать дозу более чем на 5-15% для детей и на 10-30% для взрослых пациентов.

Спастичностъ вследствие поражения головного мозга. В целях достижения желаемого клинического эффекта, через первые 24 часа лечения следует приступить к медленному ежесуточному повышению дозы препарата. Во избежание возможной передозировки не следует повышать дозу для взрослых и детей более чем на 5-15%.

При использовании программируемых инфузионных насосов дозу препарата на протяжении 24 часов следует повышать только один раз. При использовании непрограммируемых инфузионных насосов, снабженных катетером длиной 76 см (через который в течение суток поступает 1 мл препарата), рекомендуется, чтобы интервалы времени, необходимые для оценки эффекта, составляли 48 часов. В тех случаях, когда при значительном повышении суточной дозы препарата клинический эффект не достигается, следует проверить правильность функционирования инфузионного насоса и проходимость катетера. Опыт применения доз препарата, превышающих 1000 мкг в сутки, ограничен. Во время начальной фазы и фазы подбора дозы препарата, следующей непосредственно после установки имплантата, следует тщательно контролировать состояние пациентов в условиях должным образом оборудованного учреждения и при наличии обученного персонала. На случай развития угрожающих жизни или тяжелых побочных явлений должно быть наготове оборудование для реанимации. Чтобы свести к минимуму риск развития послеоперационных осложнений, имплантация инфузионных насосов должна проводиться только в тех центрах, где имеется соответствующий опыт.

Поддерживающая терапия

Клиническая цель применения данного препарата состоит в том, чтобы поддерживать мышечный тонус на уровне нормального, и свести к минимуму степень выраженности и частоты спастических реакций, не вызывая при этом тяжелых побочных явлений. В случае применения препарата у пациентов со спастичностью при поражении головного мозга, помимо этого, необходимо подобрать такую дозу препарата, которая бы обеспечивала желательный для оптимального функционирования данного пациента уровень мышечного тонуса. Следует применять наименьшую дозу препарата, вызывающую адекватный эффект. Для поддержания оптимального эффекта во время долгосрочного лечения у большинства пациентов со временем требуется постепенное повышение дозы препарата вследствие постепенно

ослабляющегося эффекта препарата или прогрессирования заболевания.

Для некоторых пациентов с целью предотвращения возникновения чувства "паралича" желательно сохранение некоторой степени спастичности.

Мышечный тонус и эпизодические спастические реакции возможно оказывают

положительное влияние на сосудистую циркуляцию и предотвращают формирование тромбоза глубоких вен.

Взрослые. У пациентов со спастичностью при поражении спинного мозга для поддержания адекватного эффекта суточная доза может постепенно повышаться (на 10- 30%) путем изменения скорости дозирования инфузионного насоса и/или

концентрации препарата в резервуаре. В случае развития побочных явлений

суточная доза может быть снижена на 10- 20%.

У пациентов со спастичностью при поражении головного мозга для

поддержания адекватного эффекта суточная доза может постепенно повышаться (на 5- 20%, но не более чем на 20%) путем изменения скорости дозирования

инфузионного насоса и/или концентрации препарата в резервуаре. В случае развития побочных явлений суточная доза может быть снижена на 10-20%.

Внезапно возникающая потребность в значительном повышении дозы препарата указывает на проблемы с катетером (например, его перекрут или смещение) или на нарушения работы инфузионного насоса.

У пациентов со спастичностью при поражении спинного мозг поддерживающая доза препарата при длительном непрерывном введении составляет от 12 до 2003 мкг в сутки, у большинства из них адекватный эффект поддерживается при применении 300-800 мкг сутки.

У пациентов со спастичностью при поражении головного мозга поддерживающая доза препарата при длительном непрерывном введении составляет от 22 до 1400 мкг в сутки; средняя суточная доза к 12 месяцам терапии составляет 276 мкг, а к 24 месяцам терапии - 307 мкг.

В ходе долгосрочного лечения примерно у 5% пациентов развивается рефрактерность к увеличивающимся дозам препарата вследствие возникающей толерантности или нарушения доставки препарата. Возникшая толерантность к препарату у данной категории пациентов может быть решена с помощью постепенного снижения дозы в течение 2-4 недель и перехода на другую антиспастическую терапию (например, сульфатом морфина). Чувствительность к препарату Лиорезал® Интратекальный может восстановиться через несколько дней. Лечение препаратом должно возобновляться с применения той дозы, которая вводилась в начале длительной инфузии. Необходимо соблюдать осторожность при переводе пациента с препарата Лиорезал® Интратекальный на морфин и обратно.

Необходимость в регулярном клиническом наблюдении за пациентами для оценки требующейся дозы препарата, функционирования инфузионной системы, контроля в отношении возможных побочных явлений или выявления инфекций сохраняется на протяжении всего периода лечения.

Дети и подростки (от 4 до 18 лет). У пациентов со спастичностью при поражении головного и спинного мозга начальная поддерживающая доза препарата при длительном непрерывном введении составляет от 35 до 200 мкг в сутки (в среднем 100 мкг в сутки). Поддерживающая доза зависит от выраженности клинического ответа с тенденцией к постепенному повышению суммарной суточной дозы. Данные о применении препарата в дозах, превышающих 1000 мкг в сутки,ограничены.

Прекращение лечения

Прекращение лечения должно всегда осуществляться постепенно, путем

последовательного уменьшения дозы препарата. Исключение составляют случаи

внезапно возникающей передозировки или серьезные побочные явления, когда требуется неотложная отмена препарата.

При резком прекращении применения препарата, независимо от причины, возрастает спастичность, развиваются зуд, парестезии, снижение артериального давления; возникают осложнения, включая гиперактивные состояния с судорогами, повышение температуры, а также симптомы, соответствующие злокачественному нейролептическому синдрому (нарушение психического

состояния и мышечная ригидность). В редких случаях возникают эпилептический припадок/эпилептический статус, рабдомиолиз, коагулопатии, полиорганная недостаточность и смерть. Все пациенты получающие терапию препаратом Лиорезал® Интратекальный находятся в риске внезапного прекращения поступления препарата. Развиваются клинические проявления, схожие с дисрефлексией, сепсисом, злокачественной гипертермией, злокачественным нейролептическим синдромом или другими состояниями,

связанными с гиперметаболическим состоянием или распространенным

рабдомиолизом.

Пациенты, а также ухаживающий персонал, должны быть проинформированы о

важности регулярных визитов для своевременного заполнения помпы, а также о признаках и ранних симптомах, возникающих при резкой отмене препарата.

В большинстве случаев, симптомы возникают в течение от нескольких часов

до нескольких дней после внезапной отмены препарата Лиорезал® Интратекальный. Частыми причинами внезапной отмены терапии препаратом

Лиорезал® Интратекальный являются нарушения функции катетера и низкий объем резервуара помпы.

Предупреждение случаев внезапной отмены терапии препаратом Лиорезал® Интратекальный требует внимания к соблюдению правил по программированию и мониторингу инфузионной системы, по своевременному заполнению имплантируемой системы.

Инструкции по имлантации, программированию и заполнению имплантируемой системы прилагаются производителем помпы и должны строго выполняться.

Методом терапии симптомов, вызванных прекращением применения препарата,

является возобновление приема препарата Лиорезал® Интратекальный в прежней или приблизительно такой же дозе. Если возобновление терапии путем

интратекального введения откладывается, то пероральное или парентеральное введение агонистов ГАМК-рецепторов таких как препарат Лиорезал с внутривенным введением бензодиазепинов может предотвратить развитие

смертельных осложнений. Пероральное или парентеральное изолированное назначение препарата Лиорезал не обеспечивает замедления симптомов прекращения применения баклофена.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушениями функции почек. Специальных исследований по применению препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов с нарушением функции почек не проводилось. Поскольку баклофен выделяется почками в неизмененном виде, необходимо соблюдать осторожность при назначении у данной категории пациентов.

Пациенты с нарушениями функции печени. Специальных исследований по применению препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов с нарушением функции печени не проводилось. Так как печень не играет существенной роли в метаболизме баклофена при интратекальном введении, изменение дозы при поражении печени не требуется.

Пациенты в возрасте > 65 лет. В ходе клинических исследований при применении препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов в возрасте > 65 лет, переносимость препарата была сходной с таковой у больных молодого возраста. При индивидуальном подборе дозы особенностей, связанных с возрастом пациента, не ожидается.

Инструкции по применению инфузионной системы.

Ампулы препарата Лиорезал® Интратекальный, содержащие 10 мг баклофена в 5 мл и 10 мг баклофена в 20 мл, производятся специально для применения с помощью инфузионного насоса. Конкретная концентрация препарата, которая должна применяться с помощью инфузионного насоса, зависит от требуемой суммарной суточной дозы, а также от скорости инфузии. Для получения конкретных рекомендаций, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкциями компании- производителя инфузионной системы.

Режим инфузии. Сразу же после установки инфузионной системы препарат чаще всего применяется в режиме постоянной инфузии. После того, как будет достигнута стабилизация состояния пациента и подобрана суточная доза препарата, может быть начат более сложный режим введения препарата Лиорезал® Интратекальный, позволяющий обеспечить оптимальный контроль спастичности в отдельные промежутки суток (если это позволяет осуществить

имеющаяся модель инфузионного насоса). Например, тем пациентам, у которых

спастичность увеличивается ночью, может потребоваться увеличение почасовой

скорости инфузии на 20%. Изменения скорости инфузии препарата должны быть

запрограммированы так, чтобы это произошло за 2 часа до начала желательного клинического эффекта.

Стабильность препарата. Установлено, что стабильность препарата Лиорезал® Интратекальный в имплантируемой инфузионной системе SynchroMed поддерживается в течение 11 недель.

Влияние на беременность

Беременность

Специальных рекомендаций для женщин планирующих беременность нет. Опыт применения препарата Лиорезал® Интратекальный у беременных женщин ограничен. После интратекального введения небольшое количество баклофена обнаруживается в материнской плазме крови. Исследования на животных демонстрируют проникновение баклофена через плацентарный барьер. Препарат Лиорезал® Интратекальный следует применять во время беременности лишь при веской необходимости. Препарат не оказывает тератогенного действия в исследованиях на животных (мышах, крысах и кроликах).

Лактация

После перорального назначения препарата Лиорезал® в терапевтических дозах баклофен выделяется в грудное молоко в количествах, не приводящих к развитию нежелательных явлений. Так как препарат баклофен не выделяется в грудное молоко при интратекальном применении, никаких особых рекомендаций кормящим женщинам не требуется.

Фертильность

Влияние баклофена на фертильность по экспериментальным данным маловероятно.

Управление транспортом

Сообщалось, что у ряда пациентов, получавших терапию препаратом, развивались симптомы угнетения ЦНС, такие как сонливость и седативный эффект, а также атаксия, галлюцинации, диплопия и признаки прекращения лечения. Следует предупреждать пациентов, что в период лечения необходимо соблюдать

осторожность при управлении транспортными средствами и занятии потенциально опасными видами деятельности, требующей повышенного внимания.

Дополнительные указания при приеме Лиорезал® Интратекальный

Мониторинг состояния пациента. После хирургической имплантации насоса

состояние пациента должно тщательно мониторироваться до тех пор, пока не

станет ясно, что его реакция на введение препарата приемлема и достаточно

стабильна. Это особенно необходимо во время начальной фазы использования

инфузионной системы и каждый раз, когда изменяется скорость дозирования и/или концентрация баклофена в резервуаре насоса. Больной и врачи, а также все лица, участвующие в оказании помощи пациенту, должны обязательно получить полную информацию о возможных опасностях данного метода терапии. Каждого, кто участвует в лечении и оказании помощи пациенту, следует проинструктировать о признаках и симптомах передозировки препаратом, мероприятиях, которые следует проводить в случае ее возникновения, а также о необходимом уходе в домашних условиях за инфузионной системой и местом ее имплантации.

Описаны случаи возникновения гранулемы на конце имплантированного катетера, приводящей к различным серьезным неврологическим заболеваниям, включая параличи. Хотя случаи возникновения катетерных гранулем связывают с назначением препарата Лиорезал® Интратекальный, исследованиями при

помощи МРТ с контрастированием и гистопатологических методов. При назначении баклофена в качестве монотерапии случаев возникновения катетерных гранулем отмечено не было. Наиболее частыми симптомами катетерных гранулем были: снижение терапевтической эффективности (усиление спастичности, возобновление спастичности при ранее достигнутом положительном результате терапии, развитие синдрома "отмены", снижение эффективности препарата при частом или существенном увеличении дозы), боль, неврологические нарушения/дисфункции. Следует проявлять особое внимание к пациентам при появлении любых новых неврологических симптомов, а также для выявления продромальных симптомов катетерных гранулем, особенно в случае совместного применения наркотических анальгетиков. При появлении любых новых неврологических симптомов, напоминающих симптомы и признаки катетерной гранулемы, рекомедуется консультация нейрохирурга, так как симптомы катетерной гранулемы являются схожими с симптомами выраженной спастичности. В некоторых случаях требуется диагностическая визуализация для подтверждения или исключения катетерной гранулемы.

Фаза подбора дозы. Во время применения первой тестовой дозы препарата Лиорезал® Интратекальный (начальная фаза лечения), особенно у пациентов с заболеваниями сердца, легких, слабостью дыхательных мышц, а также при

одновременном применении препаратов бензодиазепинового ряда или наркотических анальгетиков (то есть при наличии повышенного риска угнетения дыхания), необходимо тщательно мониторировать функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Имплантация инфузионного насоса. Перед имплантацией инфузионного насоса

следует убедиться в отсутствии у пациента инфекционных заболеваний, так как они могут повышать риск хирургических осложнений. Кроме того, наличие

системного инфекционного процесса может затруднять подбор дозы препарата.

Инфицирование места установки катетера или смещение катетера может приводить к нарушению поступления препарата и возникновению симптомов "отмены".

Повторное заполнение резервуара инфузионного насоса. Повторное заполнение резервуара инфузионного насоса должно осуществляться персоналом, имеющим должный опыт и квалификацию, и в соответствии с инструкциями, предоставляемыми компанией-производителем данного насоса. В целях

предупреждения полного опорожнения резервуара инфузионного насоса (что может привести к рецидиву выраженной спастичности или потенциальным

жизнеугрожающим симптомам, связанным с внезапным прекращением приема препарата Лиорезал® интратекальный) следует тщательно рассчитывать интервалы между повторными его заполнениями. Заполнение резервуара должно

происходить в строго асептических условиях во избежание микробной контаминации и серьезных инфекционных заболеваний центральной нервной системы. Требуется крайняя осторожность при заполнении имплантируемого насоса, оснащенного инъекционным портом, который обеспечивает прямой доступ к интратекальному катетеру. Непосредственная инъекция в катетер через порт доступа может вызвать передозировку с жизнеугрожающими симптомами.

Дополнительные предостережения в отношении подбора дозы. Во избежание развития чрезмерной мышечной слабости и обусловленных этим падений пациента препарат должен применяться с осторожностью в тех случаях, когда сохранение определенной степени спастичности необходимо для поддержания вертикального положения и баланса равновесия во время ходьбы, а также и в других ситуациях, когда спастичность мышц необходима для обеспечения оптимальной активности пациента и его способности ухаживать за собой.

Сохранение мышечного тонуса на определенном уровне и допущение периодического усиления спастичности может иметь важное значение для

поддержания периферического кровообращения и, возможно, способствовать предупреждению тромбоза глубоких вен. Во избежание возможной передозировки препаратом Лиорезал® Интратекальный или развития неблагоприятных лекарственных взаимодействий желательно под тщательным контролем врача предпринять попытку прекратить прием внутрь одновременно применяемых миорелаксантов (предпочтительнее перед началом интратекального введения препарата). В период проведения постоянной интратекальной инфузионной терапии препарата Лиорезал® Интратекальный следует избегать быстрого снижения дозы или внезапной отмены одновременно применяемых миорелаксантов.

Применение у особых категорий пациентов.

Специальных исследований по применению препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов с нарушением функции почек не проводилось. Поскольку баклофен выделяется почками в неизмененном виде, необходимо соблюдать осторожность при назначении у данной категории пациентов.

У пациентов с нарушенной циркуляцией спинномозговой жидкости (СМЖ) антиспастическая активность препарата может отличаться от таковой у больных с нормальной циркуляцией СМЖ, вследствие неравномерного распределения баклофена в субарахноидальном пространстве. Применение препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов с психическими расстройствами, шизофренией, спутанностью сознания и болезнью Паркинсона должно осуществлять с осторожностью и при условии тщательного наблюдения за пациентами, так как известны случаи обострения этих заболеваний (состояний) при применении баклофена внутрь. Особое внимание должно уделяться пациентам с эпилепсией, поскольку известны случаи развития судорог при передозировке препаратом, а также во время поддерживающей терапии и после ее прекращения.

Препарат должен применяться с осторожностью у пациентов с вегетативной дисфункцией (дисрефлексией) в анамнезе. Возникновение пароксизма вегетативной дисфункции может провоцироваться болевым стимулом или внезапным прекращением введения препарата. Препарат следует с осторожностью применять у пациентов с цереброваскулярной или дыхательной недостаточностью, так как баклофен может ухудшать течение этих состояний. Ухудшение течения сопутствующих заболеваний, не связанных с патологией ЦНС, на фоне терапии препаратом, маловероятно, так как при интратекальном введении системное воздействие баклофена значительно менее выражено по сравнению с приемом его внутрь. Однако следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным с язвенным поражением желудочно-кишечного тракта (в т.ч. в анамнезе), гипертонусом сфинктеров, нарушением функции почек.Препарат должен применяться с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом.

Прекращение лечения. Прекращение лечения должно всегда осуществляться постепенно, путем последовательного уменьшения дозы препарата. Исключение составляют случаи внезапно возникающей передозировки или серьезные побочные явления, когда требуется неотложная отмена препарата.

При резком прекращении применения препарата, независимо от причины, возрастает спастичность, развиваются зуд, парестезии, снижение артериального давления; возникают осложнения, включая гиперактивные состояния с судорогами, повышение температуры, а также симптомы, соответствующие злокачественному нейролептическому синдрому (нарушение психического состояния и мышечная ригидность). В редких случаях возникают эпилептический припадок/эпилептический статус, рабдомиолиз, коагулопатии, полиорганная недостаточность и смерть. Все пациенты получающие терапию препаратом Лиорезал® Интратекальный находятся в риске внезапного прекращения поступления препарата. Развиваются клинические проявления, схожие с дисрефлексией, сепсисом, злокачественной гипертермией, злокачественным нейролептическим синдромом или другими состояниями, связанными с гиперметаболическим состоянием или распространенным рабдомиолизом.

Пациенты, а также ухаживающий персонал, должны быть проинформированы о важности регулярных визитов для своевременного заполнения помпы, а также о признаках и ранних симптомах, возникающих при резкой отмене препарата.

В большинстве случаев, симптомы возникают в течение от нескольких часов до нескольких дней после внезапной отмены препарата Лиорезал® Интратекальный. Частыми причинами внезапной отмены терапии препаратом Лиорезал® Интратекальный являются нарушения функции катетера и низкий объем резервуара помпы. Предупреждение случаев внезапной отмены терапии препаратом Лиорезал® Интратекальный требует внимания к соблюдению правил по программированию и мониторингу инфузионной системы, по своевременному заполнению имплантируемой системы.

Инструкции по имлантации, программированию и заполнению имплантируемой системы прилагаютсяпроизводителем помпы и должны строго выполняться.

Методом терапии симптомов, вызванных прекращением применения препарата, является возобновление приема препарата Лиорезал® Интратекальный в прежней или приблизительно такой же дозе. Если возобновление терапии путем интратекального введения откладывается, то пероральное или парентеральное введение агонистов ГАМК-рецепторов таких как препарат Лиорезал с внутривенным введением бензодиазепинов может предотвратить развитие смертельных осложнений. Пероральное или парентеральное изолированное назначение препарата Лиорезал не обеспечивает замедления симптомов прекращения применения баклофена.

Формирование гранулемы на конце интратекального катетера. Описаны случаи возникновения гранулемы на конце имплантированного катетера, приводящей к различным серьезным неврологическим заболеваниям, включая параличи. Хотя случаи возникновения катетерных гранулем связывают с назначением препарата Лиорезал® Интратекальный, исследованиями при помощи МРТ с контрастированием и гистопатологических методов. При назначении баклофена в качестве монотерапии случаев возникновения катетерных гранулем отмечено не было. Наиболее частыми симптомами катетерных гранулем были: снижение терапевтической эффективности (усиление спастичности, возобновление спастичности при ранее достигнутом положительном результате терапии, развитие синдрома "отмены", снижение эффективности препарата при частом или существенном увеличении дозы), боль, неврологические нарушения/дисфункции. Следует проявлять особое внимание к пациентам при появлении любых новых неврологических симптомов, а также для выявления продромальных симптомов катетерных гранулем, особенно в случае совместного применения наркотических анальгетиков. При появлении любых новых неврологических симптомов, напоминающих симптомы и признаки катетерной гранулемы, рекомедуется консультация нейрохирурга, так как симптомы катетерной гранулемы являются схожими с симптомами выраженной спастичности. В некоторых случаях требуется диагностическая визуализация для подтверждения или исключения катетерной гранулемы.

Дети в возрасте <18 лет. Для установки имплантируемой инфузионной системы у детей необходимым условием является наличие достаточной массы тела (данная информация указана в инструкции по использованию имплантируемой инфузионной системы). Клинические данные о

применении препарата у детей младше 6 лет ограничены.

Пациенты в возрасте > 65 лет. В ходе клинических исследований при применении препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов в возрасте > 65 лет, переносимость препарата была сходной с таковой у больных молодого возраста. У пациентов в возрасте > 65 лет, получавших баклофен внутрь, в ряде случаев отмечалось повышение частоты нежелательных явлений (НЯ), особенно в период подбора дозы. При применении препарата у данной категории больных нельзя исключить возможность повышения риска развития НЯ. Однако при индивидуальном подборе дозы препарата, повышение частоты НЯ у пациентов пожилого возраста маловероятно.

Предостережения при некоторых особых состояниях пациентов. У пациентов с нарушенной циркуляцией спинномозговой жидкости (СМЖ)

антиспастическая активность препарата может отличаться от таковой у больных с нормальной циркуляцией СМЖ, вследствие неравномерного распределения баклофена в субарахноидальном пространстве.

Применение препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов с психическими

расстройствами, шизофренией, спутанностью сознания и болезнью Паркинсона должно осуществлять с осторожностью и при условии тщательного наблюдения за больными, так как известны случаи обострения этих заболеваний (состояний) при применении баклофена внутрь.

Особое внимание должно уделяться больным эпилепсией, поскольку известны случаи развития судорог при передозировке препарата, а также во время поддерживающей терапии и после ее прекращения.

Препарат должен применяться с осторожностью у пациентов с вегетативной дисфункцией (дисрефлексией) в анамнезе. Возникновение пароксизма вегетативной дисфункции может провоцироваться болевым стимулом или внезапным прекращением введения препарата.

Препарат следует с осторожностью применять у пациентов с цереброваскулярной или дыхательной недостаточностью, так как баклофен может ухудшать течение этих состояний.

Ухудшение течения сопутствующих заболеваний, не связанные с патологией ЦНС, на фоне терапии препаратом, маловероятно, так как при интратекальном введении системное воздействие баклофена значительно менее выражено по сравнению с приемом его внутрь.

Однако следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным с язвенным поражением желудочно-кишечного тракта (в т.ч. в анамнезе), гипертонусом сфинктеров, нарушением функции почек.

Препарат должен применяться с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом.

Передозировка

Признакам и симптомам передозировки особое внимание должно уделяться постоянно, особенно во время начальной фазы и фазы подбора дозы препарата, а также во время возобновления применения препарата после перерыва в лечении. Проявления передозировки могут развиваться внезапно или постепенно.

Симптомы передозировки: чрезмерная мышечная гипотония, сонливость, пошатывание, головокружение, судороги, помутнение сознания, гипотермия, избыточное слюноотделение, тошнота и рвота.

Значительная передозировка приводит к угнетению дыхания, апноэ и коме. Серьезная передозировка может возникнуть, например, при случайном выходе из катетера его содержимого во время проверки его проходимости или уточнения его положения, другими возможными причинами передозировки могут быть ошибки в программировании инфузионного насоса, чрезмерное быстрое увеличение дозы и одновременное применение баклофена внутрь. Должны быть также проанализированы возможные нарушения функции инфузионного насоса.

Лечение передозировки. Специфического антидота для лечения передозировки препарата, возникшей при его интратекальном введении, не существует. В целом должны быть предприняты следующие меры:

1. Необходимо как можно быстрее изъять из инфузионного насоса остаток раствора баклофена.

2. У пациентов с угнетением дыхания при необходимости следует провести интубацию (в этом состоянии пациент должен находиться вплоть до полного выведения препарата).

В отдельных сообщениях указывается, что обратное развитие побочных явлений со стороны ЦНС, особенно сонливость и угнетение дыхания, способен вызвать физостигмин, применяемый внутривенно.

При внутривенном введении физостигмина следует соблюдать осторожность, поскольку это может сопровождаться возникновением судорог, брадикардии и нарушениями внутрисердечной проводимости.

У взрослых может быть предпринято внутривенное введение физостигмина в суммарной дозе 1-2 мг в течение 5-10 минут. В этот период времени необходимо тщательное наблюдение за пациентами. Если отмечается положительный эффект, в целях поддержания адекватного дыхания и сознания пациента физостигмин может применяться повторно в дозе 1 мг с 30-60-минутными интервалами.

У детей возможна попытка внутривенного введения физостигмина в дозе 0.02 мг/кг со скоростью не более 0.5 мг в минуту. Физостигмин в этой дозе можно применять повторно до получения положительного эффекта или до достижения максимальной дозы, составляющей 2 мг.

При значительной передозировке физостигмин может оказаться неэффективным. В этих случаях в качестве поддерживающей терапии может потребоваться искусственная вентиляция легких.

На ранней стадии передозировки, если не противопоказана люмбальная пункция, следует рассмотреть вопрос об удалении 30-40 мл спинномозговой жидкости (с целью снижения концентрации баклофена).

Необходимо проводить терапию в целях поддержания функций сердечно-сосудистой системы.

В случае развития судорог следует с осторожностью ввести внутривенно диазепам.

Как хранить препарат

Препарат нельзя замораживать и подвергать стерилизации с помощью высоких температур.

При температуре не выше 30°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

3 года

Препарат не использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска

Информация по упаковке

Раствор для интратекального введения 0.05 мг/мл: по 1 мл в ампулы из стекла гидролитического класса 1. По 5 ампул вместе с инструкцией по применению в картонной пачке с картонным держателем для ампул.

Раствор для интратекального введения 0,5

Информация для врачей о препарате Лиорезал® Интратекальный

Фармакологическая группа

Фармакодинамика

Баклофен является антиспастическим средством, воздействующим на спинной мозг.

Баклофен является аналогом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), основного медиатора, участвующего в процессах центрального торможения, стимулируя пресинаптические ГАМК?-рецепторы в спинном мозге баклофен подавляет моно- и полисинаптические рефлексы.

У пациентов с хронической спастичностью (например, с тетанусом), связанной с поражением головного или спинного мозга, баклофен уменьшает интенсивность мышечных подергиваний, болезненных непроизвольных мышечных спазмов, снижает двигательные автоматизмы, гиперрефлексию, тризм и клонические судороги. Вследствие чего повышается двигательная активность пациентов, улучшается их способность к самообслуживанию, а также облегчается проведение восстановительной терапии. Баклофен оказывает антиноцицептивное действие. Препарат не влияет на передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах. При ослаблении болезненных мышечных спазмов у пациентов увеличивается объем активных движений, что позволяет предотвратить образование и ускорить заживление пролежней, а также улучшить сон больных. Также у пациентов отмечается нормализация функции мочевого пузыря, что в свою очередь облегчает его катетеризацию.

Баклофен стимулирует желудочную секрецию. Оказывая общее угнетающее действие на центральную нервную систему, баклофен может вызывать седативный эффект, сонливость и угнетать функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Интратекальное введение баклофена является эффективным методом лечения мышечной спастичности, позволяющим применять дозы, как минимум в 100 раз меньшие, чем при приеме внутрь Лечение препаратом может рассматриваться как альтернатива проведению деструктивных нейрохирургических операций.

После однократного интратекального введения препарата начало его действия обычно отмечается через 0.5-1 ч.

Максимальный антиспастический эффект развивается примерно через 4 ч, а длительность действия составляет от 4 до 8 ч.

Начало, максимальная выраженность и продолжительность действия баклофена у отдельных пациентов могут существенно варьировать в зависимости от величины дозы, степени тяжести симптомов, метода применения и скорости введения препарата.

При длительной интратекальной инфузии баклофена начало антиспастического действия наблюдается через 6-8 ч.

Максимальный эффект развивается в пределах 24-48 ч.

Фармакокинетика

Приведенные ниже показатели фармакокинетики баклофена следует рассматривать с учетом медленной циркуляции спинномозговой жидкости (СМЖ), а также градиента концентрации между люмбальной и цистернальной СМЖ.

Абсорбция

Инфузия препарата непосредственно в субарахноидальное пространство спинного мозга исключает процесс всасывания как таковой и обеспечивает воздействие баклофена непосредственно на рецепторные зоны задних рогов спинного мозга.

Распределение

После однократного интратекального введения препарата путем болюсной инъекции или кратковременной инфузии объем распределения, вычисленный на основании определения концентраций баклофена в СМЖ на уровне поясничного отдела, составляет от 22 до 157 мл.

При проведении длительной непрерывной интратекальной инфузии препарата в суточной дозе от 50 до 1200 мкг равновесные концентрации баклофена в СМЖ составляют от 130 до 1240 нг/мл. С учетом известной продолжительности периода полувыведения (Т1/2) баклофена в СМЖ, его равновесные концентрации должны достигаться в пределах 1-2 дней.

Во время интратекальной инфузии баклофена его концентрации в плазме не превышают 5 нг/мл.

Выведение

После однократного интратекального введения препарата путем болюсной инъекции или кратковременной инфузии в дозе от 50 до 135 мкг Т1/2 баклофена из СМЖ составляет от 1 ч до 5 ч. Значение Т1/2 баклофена при достижении его равновесных концентраций в СМЖ пока не установлено.

Как после однократного введения, так и после длительной субарахноидальной инфузии на уровне поясничного отдела спинного мозга (осуществляемой с помощью имплантируемого насоса), клиренс баклофена из СМЖ составляет в среднем около 30 мл/ч.

Во время постоянной инфузии препарата при достижении равновесного состояния соотношение концентраций баклофена в СМЖ, полученной при люмбальной пункции, и извлеченной из субарахноидальных цистерн, составляло 1.8:1-8.7:1 (в среднем 4:1). Этот факт имеет важное клиническое значение, поскольку подтверждает возможность эффективного лечения спастичности преимущественно нижних конечностей при одновременном слабо выраженном воздействии на мышечный тонус верхних конечностей и незначительном числе побочных реакций со стороны центральной нервной системы (ЦНС), обусловленных влиянием препарата на центры головного мозга.

Особые группы пациентов

Пациенты в возрасте >65 лет. Фармакокинетических данных применения препарата Лиорезал® Интратекальный уданной возрастной группы нет. При однократном приеме пероральных форм препарата Лиорезал® отмечалось замедление выведения препарата по сравнению с группой < 65 лет, системное воздействие баклофена было одинаковым. Экстраполирование данных результатов на многократное введение баклофена не позволяет предположить существенные различия фармакокинетических параметров у разных возрастных групп пациентов.

Пациенты в возрасте <18 лет. У детей соответствующие концентрации баклофена в плазме составляют <10 нг/мл.

Пациенты с нарушениями функции печени. Специальных исследований по применению препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов с нарушением функции печени не проводилось. Так как печень не играет существенной роли в метаболизме баклофена при интратекальном введении, маловероятно изменение фармакокинетических параметров при поражении печени.

Пациенты с нарушениями функции почек. Специальных исследований по применению препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов с нарушением функции почек не проводилось. Поскольку баклофен выделяется почками в неизмененном виде, нельзя исключить аккумуляцию неизмененного препарата у пациентов с нарушением функции почек.

Взаимодействие с другими веществами

Опыт применения препарата Лиорезал® Интратекальный при совместном применении с препаратами системного действия ограничен. Можно предположить, что низкая системная экспозиция баклофена после интратекального введения препарата Лиорезал® Интратекальный снижает фармакокинетическое взаимодействие.

Не рекомендованные лекарственные взаимодействия.

Леводопа/Ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы. Совместное применение пероральной формы препарата Лиорезал и леводопы/ингибитора ДОФА-декарбоксилазы приводит к повышению риска возникновения таких нежелательных явлений как зрительные галлюцинации, спутанность сознания, головная боль и тошнота. Также возможно усиление симптомов паркинсонизма. Необходима осторожность при назначении препарата Лиорезал® Интратекальный пациентам, получающим леводопу/ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы.

Возможные лекарственные взаимодействия.

Анестезирующие средства. Совместное применение интратекального баклофена и препаратов для общей анестезии (в т.ч. фентанила, пропофола) может привести к повышению риска развития нарушений сердечной функции и судорог. При совместном применении данных препаратов необходима осторожность.

Морфин. Совместное применение морфина и препарата Лиорезал® Интратекальный привело к снижению артериального давления у одного пациента. Не исключена возможность возникновения диспноэ и других симптомов угнетения ЦНС. Так как совместное применение препарата Лиорезал® Интратекальный и других препаратов, применяемых интратекально,

не исследовалось, безопасность комбинации также не установлена.

Алкоголь и другие вещества, влияющие на ЦНС. Угнетающее воздействие на ЦНС алкоголя и других препаратов (в т.ч. обезболивающих средств, нейролептиков, бензодиазепинов, анксиолитиков) может быть усилено препаратом Лиорезал® Интратекальный.

Трициклические антидепрессанты. Совместное применение перорального

баклофена с трициклическими антидепрессантами может усиливать его

основное действие, что приводит к выраженной мышечной гипотонии. При

использовании препарата Лиорезал® Интратекальный в этой комбинации рекомендуется соблюдать осторожность.

Гипотензивные препараты. Поскольку при применении перорального баклофена вместе с антигипертензивными средствами возможно более значительное снижение АД, при назначении препарата Лиорезал® Интратекальный вместе с антигипертензивными средствами следует регулярно контролировать АД и при необходимости, корректировать дозы антигипертензивного препарата.