Лиморид (Limontar)

Антианемический препарат для парентерального применения.

Фармако-терапевтическая группа

Гемопоэза стимулятор-железа препарат.

Состав

Лиморид - 1 таблетка содержит 5 мг амилорида гидрохлорида и 50 мг гидрохлоротиазида; 20 таблеток в упаковке.
Лиморида HS - 1 таблетка содержит 2, 5 мг амилорида гидрохлорида и 25 мг гидрохлоротиазида; 30 таблеток в упаковке.
Больничные упаковки.

Показания к применению

АГ при опасности гипокалиемии, отеки сердечного происхождения, асцит и отеки при циррозе печени.

Применение Лиморида: препарат обычно принимают после еды. Прием 1 таблетки Лиморида эквивалентен приему 2 таблеток Лиморида HS. При АГ суточная доза составляет 1-2 таблетки Лиморида (2-4 таблетки Лиморида HS). Принимать препарат лучше однократно утром или разделить на два приема. Максимальная суточная доза — 2 таблетки Лиморида 2 раза в сутки.

При сердечных отеках оптимальную суточную дозу определяют по диуретическому эффекту и содержанию калия в сыворотке крови. При проведении поддерживающей терапии суточную дозу желательно уменьшить, а лечение проводить с перерывами.

При циррозе печени с асцитом лечение начинают с 1 таблетки Лиморида в сутки, постепенно увеличивая дозу до достижения желаемого диуретического эффекта. Максимальная суточная доза не должна превышать 2 таблеток Лиморида 2 раза в сутки. Поддерживающие дозы могут быть ниже. После достижения равномерного постепенного снижения массы тела больного путем эффективного диуреза суточную дозу Лиморида следует уменьшить. Постепенное снижение массы тела больного особенно желательно при хронических циррозах для снижения риска развития побочных явлений. При прогрессирующей почечной недостаточности дозу Лиморида следует уменьшать пропорционально падению клиренса креатинина при тщательном контроле уровня калия в плазме крови. Тиазиды не эффективны при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин.

Противопоказания к применению

гиперкалиемия (при уровне содержания калия в сыворотке крови выше 5, 5 ммоль/л); одновременное проведение антикалийуретической терапии или прием солей калия; нарушение почечной функции (анурия, острая почечная недостаточность, тяжелое прогрессирующее заболевание почек, диабетическая нефропатия); повышенная чувствительность к компонентам препарата и сульфаниламидам; препарат не рекомендуется назначать детям (отсутствует опыт его применения в педиатрической практике).

Возможные побочные эффекты

ВНИМАНИЕ! Если вы подозреваете, что при приеме препарата ваше самочувствие ухудшилось, появились какие-то побочные эффекты, нужно сразу же обратиться очно к врачу, назначившему препарат!

риск возникновения отрицательных побочных явлений при лечении Лиморидом не выше, чем при раздельном приеме входящих в его состав амилорида или гидрохлоротиазида. При выраженных или умеренных побочных явлениях следует уменьшить дозу или прекратить прием препарата.

В результате приема амилорида могут наблюдаться следующие нарушения со стороны отдельных органов и систем: электролитного баланса (иногда -повышенное содержание калия в сыворотке крови, прежде всего у больных с почечной недостаточностью, сахарным диабетом или у лиц пожилого возраста); пищеварительной системы (иногда - тошнота, рвота, потеря аппетита, диарея, боли в животе, болезненное вздутие живота, запор); сердечно-сосудистой системы (иногда - стенокардия, ортостатическая гипотензия, учащенное сердцебиение или аритмия); печени (иногда - желтуха, которая бывает преимущественно у больных, перенесших тяжелые заболевания печени); ЦНС (иногда - головная боль, общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, энцефалопатия); органов чувств (иногда - кратковременная нечеткость зрения, повышенное внутриглазное давление; реже - шум в ушах, заложенность носа).

Возможны другие побочные явления: аллергическая сыпь; иногдазуд, эритематозная сыпь, алопеция, кашель, одышка, сухость во рту, повышенная фоточувствительность, мышечные судороги, полиурия, дизурия; редко - боль в груди, спине, суставах или конечностях, слабая протеинурия, транзиторная глюкозурия: крайне редко - апластическая анемия, нейтропения. При приеме гидрохлоротиазида могут наблюдаться следующие нарушения: электролитного баланса (иногда - гипонатриемия разведения; редко -гиперкальциемия у больных с умеренным гиперпаратиреозом или после приема витамина D, гиперурикемия); обменных процессов (редко - гипергликемия и глюкозурия у больных диабетом, незначительное увеличение содержания триглицеридов и холестерина в сыворотке крови); пищеварительной системы (редко - ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, спазмы в животе, понос или запор, внутрипеченочная холестатическая желтуха, панкреатит); ЦНС (редко - головная боль, ступор, головокружение, парестезии, ксантопсия). Возможны другие побочные явления: аллергические реакции у страдающих бронхиальной астмой; крайне редко - агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, лейкопения, пурпура, тромбоцитопения.

Дозировка, как принимать Лиморид

Ликферр 100 вводят только в/в медленно струйно или капельно, а также в венозный участок диализной системы. Препарат не предназначен для в/м введения.

Недопустимо одномоментное введение полной (кумулятивной) терапевтической дозы препарата.

Перед введением первой терапевтической дозы, необходимо назначить тест-дозу. Если в течение периода наблюдения возникли явления непереносимости, введение препарата следует немедленно прекратить.

Перед вскрытием ампулы нужно осмотреть на наличие возможного осадка и повреждений. Можно использовать только коричневый раствор без осадка. Недопустимо введение препарата при наличии осадка.

Капельное введение

Ликферр 100 предпочтительно вводить в ходе капельной инфузии для того, чтобы уменьшить риск выраженного снижения АД и опасность попадания раствора в околовенозное пространство. Непосредственно перед инфузией Ликферр 100 следует развести 0.9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:20 [например, 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0.9% раствора натрия хлорида]. Полученный раствор следует вводить: 100 мг железа - не менее чем за 15 мин; 200 мг железа - в течение 30 мин; 300 мг железа - в течение 1.5 ч; 400 мг железа - в течение 2.5 ч; 500 мг железа - в течение 3.5 ч. Введение максимально переносимой разовой дозы, составляющей 7 мг железа/кг массы тела, следует производить в течение минимум 3.5 ч, независимо от общей дозы препарата.

Перед первым капельным введением терапевтической дозы препарата Ликферр 100 необходимо ввести тест-дозу: 1 мл препарата Ликферр 100 (20 мг железа) взрослым и детям с массой тела более 14 кг, и половину дневной дозы (1.5 мг железа/кг) детям с массой тела менее 14 кг в течение 15 мин. При отсутствии нежелательных явлений, оставшуюся часть раствора следует вводить с рекомендованной скоростью.

Струйное введение

Ликферр 100 также можно вводить в виде неразведенного раствора в/в медленно, со скоростью 1 мл (20 мг железа) в мин (например, 5 мл препарата Ликферр 100 (100 мг железа) вводят в течение 5 мин). Максимальный объем препарата Ликферр 100 составляет 10 мл (200 мг железа) за одну инъекцию. После инъекции пациенту рекомендуется на некоторое время зафиксировать руку в вытянутом положении.

Перед первым струйным введением терапевтической дозы препарата Ликферр 100 следует ввести тест-дозу: 1 мл препарата Ликферр 100 (20 мг железа) взрослым и детям с массой тела более 14 кг, и половину суточной дозы (1.5 мг железа/кг) детям с массой тела менее 14 кг в течение 1-2 мин. При отсутствии нежелательных явлений в течение последующих 15 мин наблюдения оставшуюся часть раствора следует вводить с рекомендованной скоростью. После инъекции пациенту рекомендуется зафиксировать руку в вытянутом положении.

Введение в диализную систему

Ликферр 100 можно вводить непосредственно в венозный участок диализной системы, строго соблюдая правила, описанные для в/в инъекции.

Расчет дозы

Перед введением необходимо индивидуально рассчитать общий дефицит железа в организме по следующей формуле:

Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (Нb в норме - Нb больного (г/л)) х 0.24 + депонированное железо (мг)

Для пациентов с массой тела менее 35 кг:

- количество депонированного железа =15 мг/кг массы тела;

- нормальный показатель Нb =130 г/л.

Для пациентов с массой тела более 35 кг:

- количество депонированного железа = 500 мг

- нормальный показатель Нb = 150 г/л.

Коэффициент 0.24 = 0.0034 х 0.07 х 1000 (содержание железа в гемоглобине = 0.34%; объем крови = 7% от массы тела; коэффициент 1000 = перевод из "г" в "мг").

Затем следует рассчитать кумулятивную (курсовую) дозу препарата Ликферр 100, которую необходимо ввести для восполнения дефицита железа в организме по следующей формуле:

Общий объем препарата (мл) = Общий дефицит железа (мг)/20 мг/мл

Примерные значения общего дефицита железа и общего объема препарата для введения на курс терапии приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Таблица 2.

Кратность введения определяет врач, но введение производится не чаще, чем через день.

Взрослые, в т.ч. пациенты пожилого возраста (старше 65 лет): 5-10 мл Ликферр 100 (100 - 200 мг железа) 1-3 раза в неделю.

Дети: имеются лишь ограниченные данные о применении препарата у детей. В случае необходимости рекомендуется вводить не более 0.15 мл препарата Ликферр 100 (3 мг железа) на кг массы тела 1-3 раза в неделю в зависимости от количества Hb.

Максимально переносимая разовая доза (взрослые, в т.ч. пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)

Для струйного введения: 10 мл препарата Ликферр 100 (200 мг железа), продолжительность введения не менее 10 мин.

Для капельного введения: в зависимости от показаний разовая доза может достигать 500 мг железа. Максимально допустимая разовая доза составляет 7 мг железа на кг массы тела 1 раз в неделю, но доза не должна превышать 500 мг железа.

Как правило, высокие дозы ассоциируются с более высокой частотой нежелательных реакций.

В случае, когда общая терапевтическая доза превышает максимальную допустимую разовую дозу, рекомендуется дробное введение препарата.

Если спустя 1-2 недели после начала лечения препаратом Ликферр 100 не происходит улучшения гематологических показателей, необходимо пересмотреть первоначальный диагноз.

Расчет дозы для восполнения содержания железа после кровопотери или сдачи аутологичной крови

Доза препарата Ликферр 100, необходимая для компенсации дефицита железа, рассчитывается по следующей формуле:

- если количество потерянной крови известно: в/в введение 200 мг железа (= 10 мл препарата Ликферр 100) приводит к такому же повышению концентрации Нb, как и переливание 1 единицы крови (= 400 мл с концентрацией Нb 150 г/л).

Количество железа, которое необходимо восполнить (мг) = количество единиц потерянной крови х 200 или необходимый объем препарата Ликферр 100 (мл) = количество единиц потерянной крови ? 10.

- при снижении содержания Нb: следует использовать предыдущую формулу при условии, что депо железа пополнять не требуется.

Количество железа, которое требуется восполнить (мг) = масса тела (кг)?0.24?(нормальный показатель Нb - Нb больного (г/л)). Например, масса тела 60 кг, дефицит Нb=10 г/л: необходимое количество железа = 150 мг, необходимый объем препарата Ликферр 100 = 7.5 мл

Лечение пациентов с хроническими почечными заболеваниями, находящихся на гемодиализе и получающих дополнительное лечение эритропоэтином

В/в инъекцию следует проводить как можно медленнее, продолжительность введения увеличивается по мере повышения дозы. Процедура не представляет особой сложности для больных, находящихся на гемодиализе, т.к. у них обычно имеется подходящий в/в доступ. Препарат вводят в 0.9% растворе натрия хлорида в течение не менее 15 мин в течение 2 последних часов сеанса гемодиализа.

Абсолютный дефицит железа (фаза коррекции анемии): 30-50 мг железа/сеанс диализа или 1000 мг железа в течение 6-10 недель.

Фаза поддерживающей терапии: 10-25 мг железа/сеанс диализа или 100 мг железа 1 раз в месяц (в зависимости от концентрации ферритина сыворотки).

Фаза коррекции гемоглобина: 150 мг железа для повышения концентрации на 10 г/л.

Дополнительные указания при приеме Лиморид

при лечении амилоридом или при его сочетании с другими диуретиками были случаи гиперкалиемии (уровень содержания калия в плазме крови выше 5, 5 ммоль/л). Необходимо соблюдать осторожность при лечении Лиморидом пожилых людей, пациентов с циррозом печени или сердечным отеком с нарушением функции почек, а также тяжелобольных и лиц, проходящих интенсивную терапию диуретиками. Таких больных необходимо обследовать на наличие клинических, лабораторных или ЭКГ-признаков гиперкалиемии.

При гиперкалиемии не следует принимать калийсодержащие препараты и богатые калием пищевые продукты. Если прием калия необходим, следует тщательно контролировать уровень калия в сыворотке крови. При обнаружении у больных, принимающих Лиморид, гиперкалиемии, следует немедленно прекратить его прием и принять меры по снижению уровня калия в плазме крови. Тиазидные диуретики не эффективны при нарушении функции почек с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин. Тщательный контроль концентрации электролитов и мочевины в плазме крови необходим при: уровне азота мочевины в крови выше 30 мг/100 мл; уровне креатинина в сыворотке крови выше 1,5 мг/100 мл (135 мкмоль/л); содержании мочевины в крови выше 60 мг/100 мл; сахарном диабете. При лечении калийсберегающими диуретиками задержка калия в организме, вызванная почечной недостаточностью, может ускорить развитие гиперкалиемии. Вероятность нарушения электролитного баланса в результате приема Лиморида невелика, однако следует следить за возможным развитием электролитных нарушений, особенно гипонатриемии, гипохлоремического алкалоза, гипокалиемии и гипомагниемии.

Контроль уровня электролитов в крови и моче у больных особенно важен при хронических рвотах или парентеральном питании. Признаками нарушения водно-электролитного баланса являются сухость во рту, жажда, общая слабость, сонливость, головокружение, возбуждение, боль в мышцах или судороги, мышечная слабость, гипотония, олигурия, тахикардия, тошнота, рвота. Гидрохлоротиазид, как и многие диуретики, может способствовать развитию гипокалиемии, особенно при интенсивном диурезе, длительном приеме препарата или тяжелом циррозе печени. Гипокалиемия может вызвать повышенную сердечную реакцию на токсические воздействия дигиталиса или привести, например, к повышенной вентрикулярной возбудимости. Гипонатриемия, вызываемая диуретиками, обычно слабо выражена и бессимптомна, и только в редких случаях, требует немедленного лечения.

Тиазиды могут уменьшать выведение кальция с мочой, а иногда вызывать временное и незначительное увеличение содержания калия в сыворотке крови без нарушения кальциевого метаболизма. Перед исследованием функции паращитовидных желез прием тиазидов следует прекратить. Гидрохлоротиазид может ускорить и усилить развитие азотемии. Этот эффект может носить кумулятивный характер у больных с почечной недостаточностью. При наростании у больных с почечной недостаточностью признаков азотемии и олигурии прием диуретиков следует прекратить. При нарушении функции или прогрессирующем заболевани печени тиазиды следует принимать с осторожностью. В этих случаях даже незначительные электролитные нарушения могут вызвать печеночную кому. Влияние диуреза на больных циррозом печени должно строго контролироваться. Пероральная диуретическая терапия чаще вызывает нежелательные эффекты у больных циррозом печени и асцитом, поскольку такие пациенты плохо переносят внезапные нарушений электролитного баланса.

Имеются отдельные сообщения о случаях печеночной энцефалопатии с тремором, спутанным сознанием и комой у больных, принимавших только амилорид. Поэтому за больными с нарушениями функции печени необходим особенно тщательный контроль во время лечения препаратом. При сахарном диабете перед началом приема Лиморида необходимо проверить функцию почек. Гидрохлоротиазид может увеличивать, уменьшать или оставлять без изменения потребность больных в инсулине. Во время лечения тиазидами может проявиться латентный сахарный диабет. При проведении теста на толерантность к глюкозе прием Лиморида следует прекратить по крайней мере за 3 дня до тестирования.

В некоторых случаях Гидрохлоротиазид может спровоцировать гиперурикемию или вызвать обострение подагры. Необходима осторожность при лечении калийсберегающими препаратами тяжелобольных, у которых существует опасность развития метаболического или респираторного ацидоза вследствие нарушений деятельности сердца, легких или декомпенсации при диабете. При нарушении кислотно-щелочного равновесия изменяется также соотношение внеклеточного и внутриклеточного калия. Резкое увеличение содержания калия в сыворотке крови может привести к развитию ацидоза. Описаны случаи обострения или ухудшения течения системной красной волчанки при приеме тиазидов. Лиморид оказывает отрицательное воздействие на плод, поэтому при беременности назначается только по строгим показаниям. Во время приеме препарата следует отказаться от кормления грудью, т. к. тиазиды проникают в молоко кормящих матерей.

Взаимодействия: прием амилорида одновременно с ингибиторами АКФ повышает риск развития гиперкалиемии. Эти препараты можно принимать при гипокалиемии, но с осторожностью, часто контролируя содержание калия в сыворотке крови. Гидрохлортиазид может усиливать действие других гипотензивных средств, но не усиливает действие диазоксида. Гидрохлортиазид может ослаблять действие пероральных антидиабетических средств и инсулина, поэтому рекомендуется периодически определять содержание сахара в крови и моче; ослаблять эффект препаратов, понижающих содержание мочевой кислоты: ослаблять вазопрессорное действие норадреналина. Препараты лития не следует назначать одновременно с диуретиками в связи с риском развития литиевой интоксикации. Прием спиртных напитков, барбитуратов или наркотиков может вызвать ортостатическую гипотонию. Кортикостероиды усиливают электролитные потери, способствуя развитию гипокалиемии. НПВП могут ослаблять диуретический, натрийуретический и гипотензивный эффект гидрохлортиазида: При длительном применении салуретиков может наблюдаться гипокалиемия, усиливающая токсическое действие гликозидов наперстянки и миорелаксантов.

При передозировке маркумара, проявляющейся симптомами повышенной кровоточивости, назначают витамин К (конакоин) в количестве 5 - 10 капель или 1/2 - 1 ампулы (10 мг) внутримышечно.

Передозировка

необходима коррекция водно-электролитного баланса на основании данных лабораторных исследований гомеостаза.

Как хранить препарат

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°C; не замораживать. Срок годности - 3 года.

Условия отпуска

Препарат отпускается по рецепту.

Информация для врачей о препарате Лиморид

Фармакодинамика

комбинированный препарат, оказывает гипотензивное и мочегонное действие. Лиморид сочетает в себе натрийуретический, диуретический и гипотензивный эффект гидрохлортиазида с калийсберегающим, слабым диуретическим и гипотензивным действием амилорида. Диуретический и гипотензивный эффекты этих двух веществ носят аддитивный характер. Гидрохлоротиазид ингибирует реабсорбцию ионов натрия и хлора преимущественно в дистальных канальцах. Амилорид незначительно увеличивает выведение ионов натрия и хлора, одновременно препятствуя избыточной потере калия и бикарбонатов. Калийсберегающие свойства амилорида, очевидно, способствуют уменьшению выведения магния с мочой. Мочегонное действие Лиморида наступает через 2 ч после приема препарата и сохраняется приблизительно 24 ч.

Всасывание амилорида после приема Лиморида внутрь составляет около 50%, максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 3-4 ч после приема. Биодоступность гидрохлоротиазида составляет около 70%. После приема внутрь он быстро всасывается в пищеварительном тракте, диуретический эффект наступает через 45-90 мин, его максимальная концентрация в плазме крови обычно обнаруживается в течение 2-4 ч после приема препарата. Амилорид не связывается с белками плазмы, и объем его распределения превышает общий объем воды в организме. Связывание гидрохлоротиазида с белками плазмы крови составляет 64%, объем его распределения - 0,8 л/кг. Амилорид не метаболизируется, гидрохлоротиазид также обнаруживается в моче в почти неизмененном виде. Период биологического полураспада амилорида составляет около 6 ч. После приема 20 мг этого вещества около 50% амилорида выводится с мочой в неизмененном виде, а 40% - с калом в течение 72 ч. Как и другие тиазидные диуретики, гидрохлоротиазид подвергается активной секреции в проксимальных почечных канальцах. Почечный клиренс относительно высок (5 мл/мин/кг) и приблизительно соответствует скорости фильтрации. Амилорид выводится преимущественно через почки, поэтому при нарушении функции почек период его полувыведения возрастает. При почечной недостаточности возрастает выведение гидрохлоротиазида внепочечным путем, что уменьшает риск накопления гидрохлоротиазида при прогрессирующей почечной недостаточности. У пациентов с удаленной или отсутствующей почкой период полувыведения составляет около 24 ч.

Фармакокинетика

Распределение

После однократного в/в введения препарата Ликферр 100, содержащего 100 мг железа, C_max железа достигается спустя 10 мин после инъекции.

V_d в равновесном состоянии составляет примерно 8 л, что указывает на низкое распределение железа в жидких средах организма.

Выведение

T_1/2 - 6 ч. Выведение железа почками первые 4 ч после инъекции составляет менее 5% от общего клиренса. Спустя 24 ч содержание железа сыворотки возвращается к первоначальному (до введения) значению, примерно 75% сахарозы покидает сосудистое русло.

Взаимодействие с другими веществами

Недопустимо одновременное применение препарата Ликферр 100 с лекарственными формами железа для приема внутрь, т. к. уменьшается всасывание железа из ЖКТ. Лечение пероральными препаратами железа можно начинать не ранее чем через 5 дней после последней инъекции.

Фармацевтическое взаимодействие

Ликферр 100 можно смешивать в одном шприце только с 0.9% раствором натрия хлорида. Никаких других растворов для в/в введения и терапевтических препаратов добавлять не разрешается, поскольку существует риск преципитации и/или иного фармацевтического взаимодействия.

Совместимость с контейнерами из иных материалов, чем стекло, полиэтилен и поливинилхлорид не изучена.