Кларитромицин-Дж (Clarithromycin-DJ)

Клинико-фармакологическая форма - кларитромицин

Форма выпуска

Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг.

Описание препарата Кларитромицин-Дж (Clarithromycin-DJ)

Компактная пористая масса или порошок белого или почти белого цвета со слабым характерным запахом.

Состав

1 флакон содержит:

активное вещество: кларитромицин - 500,0 мг;

вспомогательные вещества: лактобионовая кислота - 252,7 мг, натрия гидроксид - до pH 4,8-6,0.

Показания к применению

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к кларитромицину микроорганизмами:

- инфекции нижних дыхательных путей (такие как бронхит, пневмония);

- инфекции верхних дыхательных путей (такие как фарингит, синусит);

- инфекции кожи и мягких тканей (такие как фолликулит, воспаление подкожной клетчатки, рожа);

- диссеминированные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare;

- локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium kansasii.

Противопоказания к применению

- Одновременное применение кларитромицина со следующими препаратами: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин, эрготамин, дигидроэрготамин, ловастатин, симвастатин, мидазолам (для приема внутрь) (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами");

- повышенная чувствительность к кларитромицину, макролидам и другим компонентам препарата;

- одновременное применение с колхицином;

- одновременное применение с тикагрелором или ранолазином;

- пациенты с наличием в анамнезе удлинения интервала QT, желудочковой аритмии или желудочковой тахикардии типа "пируэт";

- гипокалиемия;

- пациенты с наличием в анамнезе холестатической желтухи/гепатита, развившихся при применении кларитромицина;

- тяжелая печеночная недостаточность, протекающая одновременно с почечной недостаточностью;

- период грудного вскармливания;

- возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Возможные побочные эффекты

ВНИМАНИЕ! Если вы подозреваете, что при приеме препарата ваше самочувствие ухудшилось, появились какие-то побочные эффекты, нужно сразу же обратиться очно к врачу, назначившему препарат!

Классификация побочных реакций по частоте развития (количество зарегистрированных случаев/количество пациентов): очень часто (> 1 /10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), неизвестно (побочные эффекты из опыта постмаркетингового использования; частота не может быть оценена на основе имеющихся данных).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - вазодилатация; нечасто - остановка сердца, фибрилляция предсердий, удлинение интервала QT на электрокардиограмме, трепетание предсердий, экстрасистолия; неизвестно - желудочковая тахикардия, в том числе типа “пируэт”, геморрагии.

Со стороны пищеварительной системы: часто - диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боли в области живота; нечасто - эзофагит, гастрит, стоматит, глоссит, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм; неизвестно - острый панкреатит, изменение цвета языка и зубов, печеночная недостаточность с летальным исходом, холестатическая желтуха.

Со стороны нервной системы: часто - дисгевзия, головная боль, извращение вкуса, бессонница; нечасто - головокружение, сонливость, тремор, беспокойство, потеря сознания, дискинезия; неизвестно - судороги, психотические расстройства, мания, парестезия, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, нарушения сновидений ("кошмарные" сновидения).

Со стороны скелетно-мышечной системы: нечасто - костно-мышечная скованность; неизвестно - миопатия.

Со стороны мочевыделительной системы: неизвестно - почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - астма, тромбоэмболия легочной артерии.

Со стороны органов чувств: нечасто - вертиго, нарушение слуха, звон в ушах; неизвестно - глухота, агевзия (потеря вкусовых ощущений), паросмия, аносмия.

Аллергические реакции: часто - сыпь; нечасто - зуд, крапивница, анафилактоидная реакция, гиперчувствительность, дерматит буллезный; неизвестно - анафилактическая реакция, ангионевротический отек, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, лекарственная сыпь с эозинофилией и системной симптоматикой (DRESS-синдром).

Изменение лабораторных показателей: часто - отклонение в печеночной пробе; нечасто - повышение концентрации креатинина в крови, повышение концентрации мочевины и билирубина в крови, изменение отношения альбумин-глобулин, лейкопения, повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы; неизвестно - агранулоцитоз, тромбоцитопения, гипогликемия, повышение показателя международного нормализованного отношения (МНО), удлинение протромбинового времени, изменение цвета мочи.

Со стороны кожи и подкожной жировой клетчатки: часто - интенсивное потоотделение; неизвестно - акне.

Со стороны обмена веществ и питания: нечасто - анорексия, снижение аппетита.

Общие расстройства: очень часто - флебит в месте инъекции; часто - боль в месте инъекции, воспаление и месте инъекции; нечасто - астения.

Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто - целлюлит, кандидоз, вагинальная инфекция; неизвестно - псевдомембранозный колит, рожа.

Пациенты с подавленным иммунитетом

У пациентов со СПИДом и другими иммунодефицитами, получающих кларитромицин в более высоких дозах в течение длительного времени для лечения микобактериальных инфекций, часто трудно отличить нежелательные эффекты препарата от симптомов ВИЧ-инфекции или сопутствующего заболевания.

Наиболее частыми нежелательными явлениями у пациентов, принимавших суточную дозу кларитромицина, равную 1000 мг, были: тошнота, рвота, извращение вкуса, боль в области живота, диарея, сыпь, метеоризм, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение активности ACT и АЛТ в крови. Также отмечались случаи нежелательных явлений с низкой частотой возникновения, такие как одышка, бессонница и сухость слизистой оболочки полости рта.

У пациентов с подавленным иммунитетом проводили оценку лабораторных показателей, анализируя их значительные отклонения от нормы (резкое повышение или снижение). На основании данного критерия: у 2-3% пациентов, получавших кларитромицин в дозе 1000 мг ежедневно, было зарегистрировано значительное повышение активности АСТ и АЛТ в крови, а также снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов. У небольшого числа пациентов также было зарегистрировано повышение концентрации остаточного азота мочевины.

Дозировка, как принимать Кларитромицин-Дж (Clarithromycin-DJ)

Внутривенно капельно.

Запрещено внутримышечное введение препарата и применение в виде болюса.

Взрослые: рекомендуемая доза кларитромицина внутривенно составляет 1 г сутки, разделенная на две равные дозы, каждая из которых вводится после растворения в соответствующем растворителе капельно в течение 60 мин и более.

Пациентам пожилого возраста препарат вводят в тех же дозах, как и взрослым.

Пациенты с микобактериальными инфекциями: данных по применению кларитромицина внутривенно у пациентов со сниженным иммунитетом нет. У ВИЧ-инфицированных пациентов кларитромицин применялся внутрь. Взрослым пациентам с локализованными или диссеминированными инфекциями, вызванными Mycobacterium avium, Mycobacterium inlracellulare, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium kansasii рекомендуемая доза кларитромицина составляет 1 г в сутки и два введения.

Внутривенное введение препарата продолжается в течение 2-5 дней с последующим переводом пациента на применение кларитромицина внутрь.

Пациентам с нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) дозу кларитромицина снижают в 2 раза от обычной рекомендованной дозы.

Приготовление раствора для инфузий

Добавляют 10 мл стерильной воды для инъекций во флакон с 500 мг лиофилизированного порошка. Рекомендуется применять только стерильную воду, т.к. другой растворитель может вызвать образование осадка. Нельзя использовать растворители, содержащие консерванты или неорганические соли.

Восстановленный раствор препарата следует использовать немедленно после его приготовления. Вели препарат не применяется сразу же после получения его восстановленного раствора, рекомендуется сохранять его не более 24 ч при температуре от 2° С до 8° С в асептических условиях.

Перед введением восстановленный раствор препарата (500 мг в 10 мл воды для инъекций) должен быть добавлен в не менее чем 250 мл одного из следующих растворов для внутривенного введения: 5% раствор декстрозы в растворе Рингера лактат, 5% раствор декстрозы, раствор Рингера лактат, 5% раствора декстрозы в 0,3% растворе натрия хлорида, 5% раствор декстрозы в 0,45% растворе натрия хлорида, 0,9% раствор натрия хлорида.

Полученный раствор препарата рекомендуется использовать немедленно после его приготовления. Если полученный раствор не может быть использован немедленно, следует обеспечить его хранение в асептических условиях. Если раствор не используется сразу, рекомендуется сохранять его не более 24 ч при температуре от 2°С до 8°С в асептических условиях. После этого срока не рекомендуется дальнейшее хранение и использование раствора кларитромицина в/в.

Влияние на беременность

Безопасность использования кларитромицина во время беременности и периода лактации не установлена.

Применение при беременности (особенно в I триместре) возможно в тех случаях, когда нет более безопасной альтернативы, а риск для матери, связанный с самими заболеваниями, превышает потенциальный риск для плода.

Кларитромицин выводится с грудным молоком. При необходимости применения в период лактации, грудное вскармливание необходимо прекратить.

Управление транспортом

Данных относительно влияния кларитромицина на способность управлять автотранспортом и механизмами, нет. Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, учитывая потенциальную возможность головокружения, вертиго, спутанности сознания и дезориентации, которые могут возникнуть при применении данного препарата.

Дополнительные указания при приеме Кларитромицин-Дж

Длительное применение антибиотиков может приводить к образованию колоний с увеличенным количеством нечувствительных бактерий и грибов. При суперинфекции необходимо назначить соответствующую терапию.

При применении кларитромицина сообщалось о печеночной дисфункции (повышение концентрации печеночных ферментов, гепатоцеллюлярный и/или холестатический гепатит). Также имеются случаи печеночной недостаточности с легальным исходом, главным образом связанные с наличием серьезных сопутствующих заболеваний и/или одновременным применением других лекарственных средств. При появлении признаков гепатита, таких как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд, болезненность живота при пальпации, необходимо немедленно прекратить терапию кларитромицином.

При наличии хронических заболеваний печени необходимо проводить регулярный контроль ферментов сыворотки крови.

При лечении практически всеми антибактериальными средствами, в том числе кларитромицином, описаны случаи псевдомембранозного колита, тяжесть которого может варьироваться от легкой до угрожающей жизни. Антибактериальные препараты могут повредить нормальную микрофлору кишечника, что может привести к росту С. difficile.

Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile, необходимо подозревать у всех пациентов, испытывающих появление диареи после применения антибактериальных средств. После проведения курса антибиотикотерапии необходимо тщательное медицинское наблюдение за пациентом. Описывались случаи развития псевдомембранозного колита спустя 2 месяца после применения антибиотиков. Препарат применяется с осторожностью у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), тяжелой сердечной недостаточностью, гипомагниемией, выраженной брадикардией (менее 50 уд/мин), а также при одновременном применении с антиаритмическими препаратами 1А (хинидин, прокаинамид) и III класса (дофетилид, амиодарон, соталол). При данных состояниях и при одновременном применении кларитромицина с этими препаратами следует регулярно проводить контроль электрокардиограммы на предмет увеличения интервала QT.

Возможно развитие перекрестной резистентности к кларитромицину и другим антибиотикам группы макролидов, а также линкомицину и клиндамицину. Учитывая растущую резистентность Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тестирование чувствительности при назначении кларитромицина пациентам с внебольничной пневмонией. При госпитальной пневмонии кларитромицин следует использовать в комбинации с соответствующими антибиотиками.

Инфекции кожи и мягких тканей незначительной и умеренной степени тяжести чаще всего вызваны Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes притом, что оба возбудителя могут быть устойчивы к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность.

Когда противопоказаны бета-лактамные антибиотики (например, при аллергии) можно использовать другие антибиотики, такие как клиндамицин, как антибиотики первого выбора.

Макролиды можно использовать при инфекциях, вызванных Corynebacterium minutissimum, заболеваниях acne vulgaris и рожа, а также в тех ситуациях, когда нельзя использовать лечение пенициллином.

В случае появления острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилактическая реакция, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, лекарственная сыпь с эозинофилией и системной симптоматикой (DRESS-синдром), необходимо сразу же прекратить применение кларитромицина и начать соответствующую терапию.

- Почечная и/или печеночная недостаточность средней и тяжелой степени, одновременное применение с бензодиазепинами (алпразолам, триазолам, мидазолам для внутривенного введения), препаратами, индуцирующими изофермент CYP3A4 (рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный), блокаторами "медленных" кальциевых каналов, которые метаболизируются изоферментом CYP3A4 (например, верапамил, амлодипин, дилтиазем);

- с препаратами, которые метаболизируются изоферментом CYP3A4 (карбамазепин, цилостазол, циклоспорин, дизопирамид, метилпреднизолон, омепразол, непрямые антикоагулянты, хинидин, рифабутин, силденафил, такролимус, винбластин);

- ишемическая болезнь сердца, тяжелая сердечная недостаточность, гипомагниемия, выраженная брадикардия (частота сердечных сокращений менее 50 уд/мин), одновременное применение антиаритмических препаратов IA класса (хинидин, прокаинамид) и III класса (дофетилид, амиодарон, соталол), беременность;

- одновременное применение с другими ототоксичными препаратами, особенно аминогликозидами; одновременное применение со статинами, не зависящими от метаболизма изофермента CYP3A (например, флувастатин).

Передозировка

Симптомы: усиление проявлений описанных побочных эффектов, нарушения со стороны пищеварительной системы.

Нет сообщений о случаях передозировки при внутривенном введении кларитромицина. В случае передозировки возможно усиление проявлений, описанных дозозависимых побочных эффектов;

Лечение: введение препарата в/в следует прекратить и начать проводить соответствующую симптоматическую терапию. Кларитромицин не удаляется при помощи гемо- или перитонеального диализа.

Как хранить препарат

В сухом защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

4 года.

Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

Информация по упаковке

По 500 мг действующего вещества в стеклянный флакон бесцветного стекла I гидролитического класса, укупоренный пробкой из бромбутилкаучука и обжатый алюминиевым колпачком.

По 1 флакону вместе с инструкцией по применению помещают в пачку карт

Информация для врачей о препарате Кларитромицин-Дж

Фармакологическая группа

Фармакодинамика

Кларитромицин является полусинтетическим антибиотиком группы макролидов и оказывает антибактериальное действие, взаимодействуя с 50S рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и подавляя синтез белка.

Кларитромицин in vitro высокоэффективен в отношении Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae. Оказывает бактерицидное действие в отношении Helicobacter pylori, данная активность кларитромицина более высокая при нейтральном pH, чем при кислом.

Enterobacteriaceae и Pseudomonas spp. так же, как и другие неферментирующие лактозу грамотрицательные бактерии, не чувствительны к кларитромицину.

Показано, что кларитромицин оказывает антибактериальное действие против следующих возбудителей:

- аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes;

- аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila;

- другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR);

- микобактерии: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (МАО-комплекс, включающий: Mycobacterium avium, Mycobacterium Intracellulare).

Продукция бета-лактамазы не оказывает влияния на активность кларитромицину. Большинство штаммов стафилококков, резистентных к метициллину и оксациллину, обладают устойчивостью и к кларитромицину.

Helicobacter pylori

Чувствительность H. pylori к кларитромицину изучалась на изолятах H. pylori, выделенных от 104 пациентов, до начала терапии препаратом. У 4 пациентов были выделены резистентные к кларитромицину штаммы H. pylori, у 2-х штаммы с промежуточной резистентностью, у остальных 98 пациентов изоляты H. pylori были чувствительны к кларитромицину.

Кларитромицин оказывает действие in vitro и в отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов (однако безопасность и эффективность использования кларитромицина в клинической практике не подтверждена клиническими исследованиями, и практическое значение остается неясным):

- аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, Streptococci (группы С, F,G), Viridans group streptococci;

- аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida;

- анаэробные грамположительныe микроорганизмы: Clostridium perfringens, Peptococcus niger,Propionibacterium acnes;

- анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteroides melaninogenicus;

- спирохеты: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum;

- кампилобактерии: Campylobacter jejuni.

Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный метаболит 14-гидроксикларитромицин (14-ОН-кларитромицин). Микробиологическая активность метаболита такая же, как у исходного вещества, или в 1-2 раза слабее в отношении большинства микроорганизмов. Исключение составляет Н.influenzae, в отношении которого эффективность метаболита в два раза выше. Исходное вещество и его основной метаболит оказывают либо аддитивный, либо синергический эффект в отношении Н.influenzae в условиях in vitro и in vivo в зависимости от культуры бактерий.

Фармакокинетика

Кларитромицин вводили здоровым добровольцам в течение 30 мин, а также однократно в дозах 75, 125, 250, 500 мг в объеме 100 мл в виде инфузии в течение 30 мин, а также в дозах 500, 750 или 1000 мг в объеме 250 мл в течение более чем 60 мин. Равновесные максимальные концентрации (С max) кларитромицина составили от 5,16 мкг/мл до 9,40 мкг/мл после инфузии 500 мг и 1000 мг кларитромицина в течение 60 мин соответственно. С max 14-ОН-кларптромнцина составили 0,66 мкг/мл после инфузии 500 мг и 1,06 мкг/мл после введения 1000 мг кларитромицина в течение 60 мин.

В равновесном состоянии терминальный период полувыведения кларитромицина зависит от дозы препарата и составляет от 3,8 ч до 4,5 ч при введении доз от 500 мг до 1000 мг за 60 мин соответственно. Период полувыведения 14-ОН-кларитромицина после введения тех же доз 500 мг и 1000 мг за 60 мин составляет 7,3 ч и 9,3 ч соответственно, что подтверждает примерно такую же зависимость, увеличивающуюся с повышением дозы кларитромицина.

В равновесном состоянии значения площади под кривой "концентрация-время" (AUC) с повышением дозы изменяется непропорционально, т.е. имеется нелинейная зависимость значении AUC от 22,29 ч х мкг/мл до 52,26 ч х мкг/мл при введении доз 500-1000 мг за 60 мин соответственно. Данные AUC 14-ОН-кларитромицина варьируют от 8,16 ч х мкг/мл до 14,76 ч х мкг/мл при введении тех же доз за 60 мин.

Кларитромицин вводили здоровым добровольцам многократно в дозах 125 и 250 мг в объеме 100 мл инфузии в течение более 30 мин, и в дозах 500 и 750 мг в объеме 250 мл в течение более, чем за 60 мин через каждые 12 часов. Равновесные значения С_max увеличивались от 5,5 мкг/мл в дозе 500 мг до 8,6 мкг/мл - 750 мг. В равновесном состоянии терминальный период полувыведения при применении в дозе 500 мг и 750 мг кларитромицина после более чем 60 мин инфузии составил 5,3 ч и 4,8 ч соответственно. С_max 14-ОН-кларитромицина в равновесном состоянии при применении в дозе 500 мг и 750 мг увеличилась с 1,02 мкг/мл до 1,37 мкг/мл. Терминальная фаза периода полувыведения для этого метаболита у здоровых добровольцев, которым вводили 500 мг и 750 мг, составила 7,9 ч и 5,4 ч соответственно. Фармакокинетика 14-ОН-кларитромицина не зависит от дозы.

Кларитромицин и его метаболит хорошо распределяются в тканях и жидкостях организма.

Тканевые концентрации и в сыворотке крови пациентов представлены в таблице:

Нарушения функции печени

У пациентов со средней и тяжелой степенью нарушения функции печени/почек коррекция дозы кларитромицина не требуется. Равновесная концентрация в плазме крови и системный клиренс кларитромицина не отличаются от этих показателей у здоровых добровольцев. Равновесная концентрация 14-ОН-кларитромицина у людей с нарушениями печени ниже, чем у здоровых.

Нарушения функции почек

При нарушении функции почек увеличивается концентрация кларитромицина в плазме крови, период полувыведения, площадь под кривой "концентрация-время" и 14-ОН-кларитромицина. Константа элиминации и выведение почками уменьшается. Степень изменений этих параметров зависит от степени нарушения функции почек.

Взаимодействие с другими веществами

Использование следующих препаратов совместно с кларитромицином противопоказано в связи с возможностью развития серьезных побочных эффектов

Цизаприд и пимозид

При совместном применении возможно увеличение концентрации цизаприда/пимозида, увеличение интервала QT, появление сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию типа "пируэт".

Терфенадин и астемизол

При совместном применении возможно увеличение концентрации терфенадина/астемизола в крови, возникновение сердечных аритмии, увеличение интервала QT, желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии типа "пируэт".

Эрготамин/ дигидроэрготамин

При совместном применении возможны следующие эффекты, связанные с острым отравлением препаратами группы эрготамина: сосудистый спазм, ишемия конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему.

Влияние других лекарственных препаратов на кларитромицин

Препараты, являющиеся индукторами изофермента CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтической концентрации кларитромицина, что приводит к снижению его эффективности. Кроме того, необходимо наблюдать за концентрацией изофермента CYP3A - индуктора в плазме крови, который может повыситься из-за ингибирования изофермента CYP3A кларитромицином. При совместном применении рифабутина и кларитромицина наблюдалось повышение плазменной концентрации рифабутина и снижение сывороточной концентрации кларитромицина с повышенным риском развития увеита. Следующие препараты обладают доказанным или предполагаемым влиянием на концентрацию кларитромицина; в случае их совместного назначения с кларитромицином может потребоваться корректировка лоз или переход на альтернативное лечение.

Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин

Сильные индукторы системы цитохрома изофермента 1450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина и, таким образом, понижать концентрацию кларитромицина в плазме и ослаблять терапевтический эффект, и вместе с тем увеличивать концентрацию 14-ОН- кларитромицина - метаболита, также являющегося микробиологически активным. Так как микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина различна для разных бактерий, терапевтический эффект может снижаться при совместном применении кларитромицина и индукторов ферментов.

Этравирин

Концентрация кларитромицина снижается при использовании этравирина, но повышается концентрация активного метаболита 14-ОН-кларитромицина. Поскольку 14-ОН- кларитромицин обладает низкой активностью по отношению к комплексу Mycobacterium avium (МАК), может меняться общая активность в отношении этого микроорганизма, поэтому для лечения МАК следует рассматривать альтернативное лечение.

Флуконазол

Совместное применение флуконазола в дозе 200 мг ежедневно и кларитромицина в дозе 500 мг два раза в день у 21 здорового добровольца привел к увеличению минимальной средней равновесной концентрации кларитромицина (C_min) и AUC на 33% и 18%, соответственно. При этом совместное применение значительно не влиял на среднюю равновесную концентрацию активного метаболита 14-ОН-кларитромицииа. Коррекция дозы кларитромицина в случае сопутствующего применения флуконазола не требуется.

Ритонавир

Фармакокинетическое исследование показало, что совместное применение ритонавира в дозе 200 мг каждые восемь часов и кларитромицина в дозе 500 мг каждые 12 часов привел к заметному подавлению метаболизма кларитромицина. При совместном применении ритонавира С_max кларитромицина увеличилась на 31%, С_max увеличилась на 182% и AUC увеличилась на 77%. Было отмечено полное подавление образования 14-ОН-кларитромицина. Благодаря широкому терапевтическому диапазону, сокращение дозировки у пациентов с нормальной почечной функцией не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью целесообразно рассмотреть следующие варианты коррекции дозы: при клиренсе креатинина 30-60 мл/мин доза кларитромицина должна быть уменьшена на 50%; при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин доза кларитромицина должна быть уменьшена на 75%. Ритонавир не следует совместно принимать с кларитромицином в дозах, превышающих 1 г/день.

Пероральные гипогликемические средства /инсулин

При совместном применении кларитромицина и пероральных гипогликемических средств и (или) инсулина может наблюдаться выраженная гипогликемия. На фоне одновременного применения кларитромицина и некоторых препаратов, снижающих концентрацию глюкозы, таких как натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и росиглитазон, может иметь место ингибирование изофермента CYP3A кларитромицином, результатом чего может стать гипогликемия. Рекомендуется тщательный контроль концентрации глюкозы.

Действие кларитромицина на другие лекарственные препараты

Противоаритмические средства (хинидин и дизопирамид)

Возможно возникновение желудочковой тахикардии типа "пируэт" при совместном назначении кларитромицина и хинидина или дизопирамида. При одновременном применении кларитромицина с этими препаратами следует регулярно проводить контроль электрокардиограммы на предмет увеличения интервала QT, а также следует контролировать сывороточные концентрации этих препаратов.

При пострегистрационном применении сообщалось о случаях развития гипогликемии при одновременном применении кларитромицина и дизопирамида. Необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови при одновременном применении кларитромицина и дизопирамида.

Взаимодействия, обусловленные изоферментами СУРЗА

Совместное применение кларитромицина, который, как известно, ингибирует изоферменты CYP3A, и препаратов, первично метаболизирующихся изоферментами СУР3А, может ассоциироваться с взаимным повышением их концентраций, что может усилить или продлить как терапевтические, так и побочные эффекты. Кларитромицин следует с осторожностью назначать пациентам, получающим препараты, являющиеся субстратами изофермента СУР3А, особенно если субстрат изофермента CYP3A имеет узкий терапевтический диапазон (например, карбамазепин), и/или интенсивно метаболизируется этим ферментом. В случае необходимости должна проводиться коррекция дозы препарата, принимаемого вместе с кларитромицином. Также, по возможности, должен проводиться мониторинг сывороточной концентрации препаратов, первично метаболизирующихся изоферментом СУР3А. Метаболизм следующих препаратов/классов осуществляется тем же изоферментом СУР3А, что метаболизм кларитромицина: алпразолам, карбамазепин, цилостазол, циклоспорин, дизопирамид, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, непрямые антикоагулянты (например, варфарин), хинидин, рифабутин, силденафил, такролимус, триазолам и винбластин. К препаратам, взаимодействующим подобным образом через другие изоферменты в рамках системы цитохрома изофермента 1450, относятся фенитоин, теофиллин и вальпроевая кислота.

Одновременное применение препаратов астемизол, цизаприд, алкалоиды спорыньи, ловастатин, симвастатин, пимозид, терфенадин с кларитромицином противопоказано.

Ингибиторы ГМГ-Ко А-редуктазы

Как и другие макролиды, кларитромицин увеличивает концентрации ингибиторов ГМГ-КоА- редуктазы (например, ловастатин и симвастатин). Противопоказано совместное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином (см. раздел "Противопоказания"), Пациенты должны быть обследованы для исключения признаков и симптомов миопатии. Имеются редкие сообщения о развитии рабдомиолиза у больных, получавших терапию аторвастатином или розувастатином в сочетании с кларитромицином. При комбинированной терапии с кларитромицином следует применять аторвастатин или розувастатин в минимальных возможных дозах или использовать статины, не зависящие от метаболизма изофермента CYP3A (например, флувастатин или правастатин).

Непрямые антикоагулянты

При совместном применении варфарина и кларитромицина возможны кровотечение и выраженное увеличение МНО и протромбинового времени. Следует регулярно контролировать МНО и протромбиновое время.

Омепразол

Кларитромицин (по 500 мг каждые 8 часов) исследовался у здоровых взрослых добровольцев в комбинации с омепразолом (по 40 мг ежедневно). При совместном назначении кларитромицина и омепразола равновесные плазменные концентрации омепразола были увеличены (C_max, AUC_0-24 и Т1/2 увеличились на 30%, 89% и 34% соответственно). Среднее значение pH желудка в течение 24 часов составило 5,2 при применении омепразола в отдельности и 5,7 при применении омепразола совместно с кларитромицином.

Силденафил, тадалафил и варденафил

Каждый из этих ингибиторов фосфодиэстеразы метаболизируется, по крайней мере, частично с участием изофермента CYP3 А. В то же время изофермент CYP3A может ингибироваться в присутствии кларитромицина. Совместное назначение кларитромицина с силденафилом, тадалафилом или варденафилом может привести к увеличению ингибирующего воздействия на фосфодиэстеразу. При назначении этих препаратов совместно с кларитромицином следует рассмотреть возможность уменьшения дозы силденафила, тадалафила и варденафила.

Теофиллин, карбамазепин

При совместном применении кларитромицина и теофиллина или карбамазепина возможно увеличение концентрации данных препаратов в системном кровотоке.

Толтеродин

Первичный метаболизм толтеродина осуществляется через 2D6 изоформу цитохрома изофермента Р450 изофермент (CYP2D6), Однако в части популяции, лишенной изофермента CYP2D6, метаболизм происходит через изофермент CYP3A. В этой группе населения подавление изофермента CYP3A приводит к значительно более высоким концентрациям толтеродина в сыворотке. В популяции с низкой концентрацией метаболизма через изофермент CYP2D6 может потребоваться снижение дозы толтеродина в присутствии ингибиторов изофермента CYP3A, таких как кларитромицин.

Бензодиазепины (например, алпразолам, мидазолам, тритонам)

При совместном назначении мидазолама и таблеток кларитромицина (500 мг два раза в день) отмечалось увеличение AUC мидазолама: в 2,7 раза после внутривенного введения мидазолама и в 7 раз после перорального применения. Необходимо избегать совместного перорального применения мидазолама и кларитромицина. Если при внутривенном введении мидазолама одновременно назначен кларитромицин, следует тщательно контролировать состояние пациента для возможной коррекции дозы. Такие же меры предосторожности следует применять и к другим бензодиазепинам, которые метаболизируются изофермент CYP3A, включая триазолам и алпразолам. Для бензодиазепинов, выведение которых не зависит от изофермента CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), маловероятно клинически значимое взаимодействие с кларитромицином.

При совместном использовании кларитромицина и триазолама возможно воздействие па центральную нервную систему (ЦПС), например, сонливость и спутанность сознания. В связи с этим, в случае совместного назначения, рекомендуется следить за симптомами нарушения ЦНС.

Взаимодействие с другими препаратами

Колхицин

Колхицин является субстратом как изофермента CYP3A, так и белка-переносчика, Р-гликопротеида (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды ингибируют изофермент CYP3A и Pgp. При совместном применении кларитромицина и колхицина ингибирование Pgp и/или изофермента CYP3A может привести к усилению действия колхицина.

Одновременное применение с колхицином противопоказано.

Зарегистрированы постмаркетинговые сообщения о случаях отравления колхицином при его одновременном применении с кларитромицином, чаще у пожилых пациентов. Некоторые из описанных случаев происходили с пациентами, страдающими почечной недостаточностью. Как сообщалось, некоторые случаи заканчивались летальным исходом.

При одновременном применении кларитромицина с другими ототоксичными препаратами, особенно аминогликозидами, необходимо соблюдать осторожность и контролировать функции вестибулярного и слухового аппаратов как во время терапии, так и после ос окончания.

Дигоксин

Предполагается, что дигоксин является субстратом Pgp. Известно, что кларитромицин ингибирует Pgp. При совместном применении кларитромицина и дигоксина ингибирование Pgp кларитромицином может привести к усилению действию дигоксина. Совместное применение дигоксина и кларитромицина также может привести к повышению сывороточной концентрации дигоксина. У некоторых пациентов отмечались значительные клинические симптомы отравления дигоксином, включая потенциально летальные аритмии. При совместном применении кларитромицина и дигоксина следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке.

Зидовудин

Одновременное пероральное применение таблеток кларитромицина и зидовудина взрослыми ВИЧ-инфицированными пациентами может привести к снижению равновесной концентрации зидовудина.

Поскольку кларитромицин влияет на всасывание зидовудина мри пероральном применении, взаимодействия можно в значительной степени избежать, принимая кларитромицин и зидовудин с интервалом в 4 часа.

Подобного взаимодействия не наблюдали у ВИЧ-инфицированных детей, принимавших детскую суспензию кларитромицина с зидовудином или дидезоксиинозином. Поскольку кларитромицин может препятствовать всасыванию зидовудина при их одновременном применении внутрь у взрослых пациентов, подобное взаимодействие вряд ли возможно при использовании кларитромицина в/в.

Фенитоин и вальпроевая кислота

Имеются данные о взаимодействиях ингибиторов изофермента CYP3A (включая кларитромицин) с препаратами, которые не метаболизируются с помощью изофермента CYP3A (фенитоином и вальпроевой кислотой). Для данных препаратов при совместном применении с кларитромицином рекомендуется определение их сывороточной концентрации. Имеются сообщения о повышении сывороточной концентрации фенитоина и вальпроевой кислотой.

Двунаправленное взаимодействие лекарств

Атазанавир

Кларитромицин и атазанавир являются субстратами и ингибиторами изофермента CYP3A. Существует свидетельство двунаправленного взаимодействия этих препаратов. Совместное назначение кларитромицина (500 мг два раза в день) и атазанавира (400 мг одни раз в день) может привести к двукратному увеличению воздействия кларитромицина и уменьшению воздействия 14-ОН-кларитромицина на 70%, с увеличением AUC атазанавира на 28%. Благодаря широкому терапевтическому диапазону кларитромицина, у больных с нормальной почечной функцией не требуется уменьшения дозы. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-60 мл/мин) доза кларитромицина должна быть уменьшена на 50%. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дозу кларитромицина следует снизить на 75%, используя для этого соответствующую лекарственную форму кларитромицина. Кларитромицин в дозах, превышающих 1000 мг в сутки, нельзя применять, перед написанием изофермента CYP3A4, изофермента CYP2D6 совместно с ингибиторами протеаз.

Итраконазол

Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами изофермента CYP3A, что определяет двунаправленное взаимодействие препаратов. Кларитромицин может увеличить концентрацию итраконазола в плазме, в то время как итраконазол может увеличить плазменный концентрацию кларитромицина. Пациентов, одновременно принимающих итраконазол и кларитромицин. следует тщательно обследовать на наличие симптомов усиления или увеличения длительности фармакологических эффектов этих препаратов.

Саквинавир

Кларитромицин и саквинавир являются субстратами и ингибиторами изофермента CYP3A, что определяет двунаправленное взаимодействие препаратов. Одновременное назначение кларитромицина (500 мг два раза в день) и саквинавира (в мягких желатиновых капсулах, 1200 мг три раза в день) у 12 здоровых добровольцев вызывало увеличение AUC и С_mах саквинавира на 177% и 187% соответственно, в сравнении с применением саквинавира в отдельности. Значения AUC и С_mах кларитромицина были приблизительно на 40% выше, чем при монотерапии кларитромицином. При совместном назначении этих двух препаратов в течение ограниченного времени в дозах/составах, указанных выше, коррекция дозы не требуется. Результаты исследования лекарственных взаимодействий с использованием саквинавира в мягких желатиновых капсулах могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при использовании саквинавира в твердых желатиновых капсулах. Результаты исследования лекарственных взаимодействий при монотерапии саквинавира могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при терапии саквинавиром/ритонавиром. При применении саквинавира совместно с ритонавиром следует учитывать потенциальное влияние ритонавира на кларитромицин.

Блокаторы "медленных" кальциевых каналов

При одновременном применении кларитромицина и блокаторов "медленных" кальциевых каналов, которые метаболизируется изоферментом CYP3A4 (например, верапамил, амлодипин, дилтиазем), следует соблюдать осторожность, поскольку существует риск возникновения артериальной гипотензии. Плазменные концентрации кларитромицина так же, как и блокаторов "медленных" кальциевых каналов, могут повышаться при одновременном применении. Артериальная гипотензия, брадиаритмия и лактоацидоз возможны при одновременном приеме кларитромицина и верапамила.