Эналаприл Н (Enalapril H)

Клинико-фармакологическая форма - гидрохлоротиазид + эналаприл

Форма выпуска

Таблетки 12,5 мг + 10 мг, 12,5 мг + 20 мг, 25 мг + 10 мг.

Описание препарата Эналаприл Н (Enalapril H)

Дозировка 12,5 мг + 10 мг: таблетки белого или почти белого цвета, двояковыпуклые, продолговатой формы со скругленными концами, с риской на одной стороне таблетки.

Дозировка 12,5 мг + 20 мг: круглые двояковыпуклые таблетки белого или почти белого цвета.

Дозировка 25 мг + 10 мг: круглые двояковыпуклые таблетки белого или почти белого цвета.

Состав

1 таблетка содержит:

Действующие вещества:

гидрохлоротиазид - 12,5 мг - 12,5 мг - 25 мг

эналаприла малеат - 10 мг -20 мг - 10 мг

Показания к применению

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность (в т.ч. к отдельным компонентам препарата или производным сульфонамида); анурия, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин); ангионевротический отек в анамнезе, связанный с применением других ингибиторов АПФ и прои­водных сульфонамида, а также наследственный или идиопатический ангионевротический отек; одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела); тяжелые нарушения функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией; непереносимоегь лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция; беременность; период грудного вскармливания; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). Одновременное применение с ингибиторами нейтральной эндопептидазы (например, с препаратами, содержащими сакубитрил) в связи с высоким риском развития ангионевротического отека.

Возможные побочные эффекты

ВНИМАНИЕ! Если вы подозреваете, что при приеме препарата ваше самочувствие ухудшилось, появились какие-то побочные эффекты, нужно сразу же обратиться очно к врачу, назначившему препарат!

Классификация частоты развития побочных эффектов Всемирной организации здравоохранения: очень часто (^1/10), часто (^1/100 и <1/10), нечасто (>1/1000 и <1/100),редко (>1/10000 и <1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - анемия (в т.ч. апластическая и гемолитическая); редко - нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение функции костного мозга, панцитопения, лейкопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: часто - гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; нечасто - гипогликемия, гипомагниемия, обострение течения подагры; редко - гипергликемия; очень редко - гиперкальциемия.

Нарушения со стороны эндокринной систем:, частота неизвестна - синдром нарушенной секреции антидиуретического гормона.

Нарушения со стороны центральной нервной системы и нарушения психики: часто - головная боль, депрессия, обморок; нечасто - спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезия, головокружение; редко - нарушения сна, парез (из- за гипокалиемии).

Нарушения со стороны органа зрения: очень часто - нарушения зрения.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - выраженное снижение артериального давления (в т.ч. ортостатическая гипотензия), боль в груди, нарушения ритма, тахикардия, стенокардия; нечасто - инфаркт миокарда или инсульт, ощущение сердцебиения: редко - синдром Рейно.

Нарушения со стороны дыхательной системы: очень часто - кашель; часто - одышка; нечасто - ринорея, боль в горле, охриплость, бронхоспазм; редко - легочные инфильтраты, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония, респираторный дистресс синдром (включая пневмонит и отек легких).

Нарушения со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота; часто - диарея, боль в животе, нарушения вкуса; нечасто - кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость слизистой оболочки полости рта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; редко - стоматит, афтозные язвы, глоссит; редко - печеночная недостаточность, гепатит (гепатоцеллюлярный или гемолитический), холестаз, фульминантный некроз йечени; очень редко - интестинальный ангионевротический отек.

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто - кожная сыпь, ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели, гортани; нечасто - повышенное потоотделение, кожный зуд, крапивница, алопеция; редко: мультиформпая эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, эрнтродермия, обострение системной красной волчанки.

Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата: часто - мышечные судороги; нечасто - артралгия.

Нарушения со стороны мочевыводящей системы: нечасто - нарушение функции почек, острая почечная недостаточность, протеинурия; редко - олигурия, интерстициальный нефрит.

Нарушения со стороны репродуктивной системы: нечасто - эректильная дисфункция; редко - гинекомастия.

Прочие: очень часто - астения; часто - повышенная утомляемость; нечасто - мышечные судороги, шум в ушах, общее недомогание; частота неизвестна (для гидрохлоротиазида) - лихорадка, слабость.

Лабораторные исследования: часто - гиперкалиемия, гиперкреатининемия; нечасто - гиперурикемия, гипонатриемия; редко - повышение активности "печеночных" трансаминаз, гипербилирубинемия.

При применении ингибиторов АПФ описан симптомокомплекс включающий лихорадку, серозит васкулит, миалгию, миозит, артралгию, артрит, положительный тест па антинуклеарные антитела, повышение СОЭ, эозинофилию, лейкоцитоз, экзантему, реакции фоточувствительности или другие дерматологические нарушения.

При одновременном приеме ингибиторов АПФ и внутривенном введении натрия ауротиомалата описан симптомокомплекс, включающий гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию.

Дозировка, как принимать Эналаприл Н (Enalapril H)

Внутрь, во время или после еды, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости Первоначально должны быть определены адекватные дозы отдельных компонентов. Дозировка всегда должна подбираться индивидуально для каждого пациента. Рекомендуемая доза - 1 таблетка в сутки. У пациентов должно войти в привычку принимать препарат регулярно, в одно и то же иремя, предпочтительно утром.

В начале терапии препаратом Эналаприл Н может развиться симптоматическая артериальная гипотензия, которая чаще возникает у пациентов с нарушениями водно­электролитного баланса (в т.ч.. вследствие предшествующей терапии диуретиками, при диарее и/или рвоте), у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, тяжелой артериальной гипертензией, реноваскулярной гипертензией. За вышеуказанными пациентами необходимо осуществлять наблюдение в течение 8 часов после приема первой дозы препарата. Прием диуретиков следует прекратить за 2-3 дня до начала терапии препаратом Эналаприл Н.

Перед началом лечения должна быть исследована функция почек. Длительность лечения устанавливается врачом.

В случае пропуска приема очередной дозы препарата, ее необходимо принять как можно скорее, если до приема следующей дозы осталось достаточно большое количество времени. Если до приема последующей дозы осталось несколько часов, следует подождать и принять только эту дозу. Никогда не следует удваивать дозу.

Доза при нарушенной функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью с клиренсом креатинина 30-80 мл/мин препарат должен применяться только после предварительной титрации доз эналаприла и гидрохлоро! иазйда в отдельности, соответственно дозам в комбинированном препарате Эналаприл Н. При почечной недостаточности (КК более 30 мл/мин, но менее 80 мл/мин) рекомендуемая начальная доза эналаприла при применении его в монотерапии составляет от 5 до 10 мг.

Применение у пожилых пациентов

Клинические исследования эффективности и безопасности одновременного применения эналаприла и гидрохлоротиазида были сходными у пожилых (старше 65 лет) и более молодых пациентов с артериальной гипертензией. У пациентов пожилого возраста доза препарата подбирается в зависимости от состояния функции почек.

Длительность лечения не ограничена.

Влияние на беременность

Применение препарата Эналаприл Н во время беременности не рекомендуется. При диагностировании беременности прием препарата Эналаприл Н должен быть немедленно прекращен, если только прием препарата не считается жизненно необходимым для матери. В опубликованных результатах ретроспективного эпидемиологического исследования новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ в течение первого триместра беременности, отмечали повышенный риск развития серьезных врожденных пороков развития по сравнению с новорожденными, чьи матери не принимали ингибиторы АПФ в течение первого триместра беременности. Количество случаев врожденных дефектов было низким, и результаты данного исследования не были повторно подтверждены.

Ингибиторы АПФ могут вызывать заболевание или гибель плода или новорожденного при применении их беременными во время второго и третьего триместров беременности. Применение ингибиторов АПФ в данные периоды сопровождалось отрицательным воздействием на плод и новорожденного, которое проявлялось в виде артериальной гипотензии, почечной недостаточности, гиперкалиемии и/или гипоплазии костей черепа у новорожденного. Также сообщалось о недоношенности, задержке внутриутробного развития плода и незаращении артериального (Боталлова) протока, однако неясно, были ли эти случаи связаны с действием ингибиторов АПФ.

Возможно, развитие олигогидрамниона происходит вследствие снижения функции почек плода. Это осложнение может приводить к контрактуре конечностей, деформации костей черепа, включая его лицевую часть, гипоплазий легких плода.

Данные нежелательные эффекты на эмбрион и плод, по-видимому, не являются результатом внутриутробного действия ингибиторов АПФ во время первого триместра беременности.

Рутинное применение диуретиков во время беременности у здоровых женщин не рекомендуется, поскольку подвергает мать и плод ненужной опасности, а именно развитию эмбриональной желтухи и желтухи новорожденных, тромбоцитопении и других возможных нежелательных реакций, которые наблюдались у взрослых пациентов. При назначении препарата во время беременности необходимо информировать пациентку относительно потенциального риска для плода. В тех редких случаях, когда применение препарата во время беременности считается необходимым, следует проводить периодические ультразвуковые обследования для оценки индекса амниотической жидкости. В случае выявления в ходе ультразвукового обследования олигогидрамниона необходимо прекратить прием препарата, если только прием препарата не считается жизненно необходимым для матери. Тем не менее, и пациентка, и врач должны знать, что олигогидрамнион развивается при необратимом повреждении плода.

Если ингибиторы АПФ применяются во время беременности и наблюдается развитие олигогидрамниона, то в зависимости от недели беременности для оценки функционального состояния плода может быть необходимо проведение стрессового теста, нестрессового теста или определение биофизического профиля плода.

Новорожденные, чьи матери принимали препарат Эналаприл Н во время беременности, должны быть тщательно обследованы в отношении выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Эналаприл проникает через плацентарный барьер. Он Может быть частично удален из кровообращения новорожденного с помощью перитонеального диализа. Теоретически он также может быть удален посредством обменного переливания крови. Нет данных о возможности удаления из крови новорожденного гидрохлоротиазида, который также проникает через плацентарный барьер.

Существует ограниченный опыт применения гидрохлоротиазида во время беременности, особенно в первом триместре. Гидрохлоротиазид проникает через плаценту. На основе фармакологического механизма действия гидрохлоротиазида можно сделать вывод5 что его применение во время второго и третьего триместров может привести к нарушению фетоплацентарной перфузии и вызвать такие эффекты на плод и новорожденного, как желтуха, нарушение водно-электролитного баланса и тромбоцитопения.

Гидрохлоротиазид не должен применяться для лечения гестационного отека, гестационной артериальной гипертензии или преэклампсии, поскольку это может привести к снижению объема циркулирующей крови и плацентарной перфузии без положительного эффекта на течение заболевания.

Гидрохлоротиазид не должен применяться для лечения артериальной гипертензии у беременных за исключением редких случаев, когда невозможно применение другой терапии.

Эналаприл и тиазидные диуретики выделяются с грудным молоком матери в следовых количествах. В случае необходимости применения препарата в период грудного вскармливания пациентка должна прекратить кормление грудью.

Управление транспортом

В начале лечения препаратом Эналаприл Н могут возникать выраженное снижение артериального давления, головокружение и сонливость, что может снижать способность к управлению транспортными средствами и занятию другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Поэтому в начале лечения не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Дополнительные указания при приеме Эналаприл Н

Гидрохлоротиазид / эналаприл

Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса

Симптоматическая артериальная гипотен­зия редко наблюдается у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией, принимающих препарат Эналаприл Н, артериальная гипотензия развивается чаще на фоне обезвоживания, возникающего, например, в результате предшествующей терапии диуретиками, ограничения потребления поваренной соли, а также у пациентов с диареей и/или рвотой.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с ишемической болезнью сердца или с цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.

Симптоматическая артериальная гипотензия наблюдалась у пациентов с сердечной недостаточностью при наличии почечной недостаточности и без.

При развитии артериальной гипотензии пациента следует уложить в горизонтальное положение и, в случае необходимости, ввести внутривенно 0.9% раствор натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия при применении препарата Эналаприл Н не является противопоказанием к дальнейшему применению препарата, которое может быть продолжено после восполнения ОЦК и нормализации АД.

Нарушение функции почек

У пациентов с КК более 30 мл/мин, но менее 80 мл/мин препарат Эналаприл Н должен применяться только после предварительного подбора доз каждого из действующих веществ. У некоторых пациентов без признаков патологии со стороны почек было отмечено повышение концентраций мочевины и креатинина в плазме крови, особенно при одновременном применении ин­гибиторов АПФ и диуретиков. В данном случае применение препарата Эналаприл Н должно быть отменено. Необходимо исключить наличие стеноза почечных арте­рий.

Гиперкалиемия

Одновременное применение эналаприла и низких доз диуретиков не исключает риска развития гиперкалиемии.

Препарат Эналаприл Н содержит лактозу, поэтому его применение у пациентов с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы и синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы противопоказано.

Препараты лития

Одновременное применение препарата Эналаприл Н с препаратами лития не рекомендуется.

Гидрохлоротиазид

Нарушение функции почек

У пациентов с нарушениями функции почек гидрохлоротиазид может вызвать азотемию. При почечной недостаточности возможна кумуляция гидрохлоротиазида.

У пациентов со сниженной функцией почек необходим периодический контроль клиренса креатинина. При прогрессировании нарушения функции почек и/или наступлении олигурии (анурии) гидрохлоротиазидследует отменить.

Нарушения функции печени

При применении тиазидных диуретиков у пациентов с нарушениями функции печени возможно развитие печеночной энцефалопатии. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью или печеночной энцефалопатией применение тиазидов противопоказано. У пациентов с печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести и/или прогрессирующими заболеваниями печени гидрохлоротиазид следует применять с осторожностью, поскольку даже небольшое изменение водноэлектролитного баланса и накопления аммония в сыворотке крови может вызвать печеночную кому. В случае появления симптомов энцефалопатии прием диуретиков следует немедленно прекратить.

Водно-электролитный баланс и метаболические нарушения

Тиазидные диуретики (включая гидрохлоротиазид) могут вызывать уменьшение объема циркулирующей жидкости (гиповолемию) и нарушения водно-электролитного баланса (в т. ч. гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремический алкалоз). Клиническими симптомами нарушений водно-электролитного баланса являются сухость во рту, жажда, слабость, вялость, утомляемость, сонливость, беспокойство, мышечная боль или судороги, мышечная слабость, выраженное снижение артериального давления, олигурия, тахикардия, аритмия и нарушения со стороны желудочно- кишечного тракта (такие как тошнота и рвота). У пациентов, получающих терапию гидрохлоротиазидом (особенно при продолжительном курсовом лечении), следует выявлять клинические симптомы нарушений водно-электролитного баланса, регулярно контролировать содержание электролитов в крови.

Натрий

Все диуретические препараты могут вызывать гипонатриемию, иногда приводящую к тяжелым осложнениям. Гипонатриемия и гиповолемия могут приводить к обезвожи­ванию и ортостатической гипотензии. Сопутствующее снижение ионов хлора может приводить ко вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу, однако частота и степень выраженности этого эффекта незначительны. Рекомендуется определить содержание ионов натрия в плазме крови до начала лечения и регулярно контролировать этот показатель на фоне приема гидрохлоротиазида.

Калий

При применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков существует риск резкого снижения содержания калия в плазме крови и развития гипокалиемии (концентрация калия менее 3,4 ммоль/л). Гипокалиемия повышает риск развития нарушений сердечного ритма (в т. ч. тяжелых аритмий) и усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. Кром того, гипокалиемия (так же, как и брадикардия) является состоянием, способствующим развитию полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт", которая может приводить к ле­тальному исходу.

Гипокалиемия представляет наибольшую опасность для следующих групп пациентов: лица пожилого возраста, пациенты, одновременно получающие терапию антиарит- мическими и неантиаритмическими препаратами, которые могут вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа "пируэт" или увеличивать продолжительность интервала QT на ЭКГ, пациенты с нарушениями функции печени, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью. Кроме того, к группе повышенного риска относятся пациенты с увеличенным интервалом QT. При этом не имеет значения, вызвано это увеличение врожденными причинами или действием лекарственных средств.

Во всех описанных выше случаях необходимо избегать риска развития гипокалиемии и регулярно контролировать содержание калия в плазме крови. Первое измерение содержания ионов калия в крови необходимо провести в течение первой недели от начала лечения. При появлении гипокалиемии должно быть назначено соответствующее лечение. Гипокалиемию можнокорректировать применением калийсодержащих препаратов или приемом пищевыхпродуктов, богатых калием (сухофрукты,фрукты, овощи).

Кальций

Тиазидные диуретики могут уменьшать выведение ионов кальция почками, приводя к незначительному и временному повышению содержания кальция в плазме крови. У некоторых пациентов при длительном применении тиазидных диуретиков наблюдались патологические изменения паращитовидных желез с гиперкальциемией и гиперфосфатемией. но без типичных осложнений гиперпаратиреоза (нефролитиаз, снижение минеральной плотности костной ткани, язвенная болезнь). Выраженная гиперкальциемия может быть проявлением ранее не диагностированного гиперпаратиреоза. Из-за своего влияния на метаболизм кальция тиазиды могул влиять на лабораторные показатели функции паращитовидных желез. Следует прекратить прием тиазидныхдиуретиков (включая гидрохлоротиазид) перед исследованием функции паращитовидных желез.

Магний

Установлено, что тиазиды увеличивают выведение магния почками, что может привести к гипомагниемии. Клиническое значение гипомагниемии остается неясным.

Глюкоза

Лечение тиазидными диуретиками может нарушать толерантность к глюкозе. При применении гидрохлоротиазида у пациентов с манифестным или латентно протекающим сахарным диабетом необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови. Может потребоваться коррекция дозы гипогликемических лекар­ственных препаратов.

Мочевая кислота

У пациентов с подагрой может увеличиваться частота возникновения приступов или обостряться течение подагры. Необходим тщательный контроль за пациентами с подагрой и нарушением метаболизма мочевой кислоты (гиперурикемией).

Липиды

При применении гидрохлоротиазида может повышаться концентрация холестерина и триглицеридов в плазме крови.

Острая миопия / вторичная закрытоугольная глаукома

Гидрохлоротиазид может вызвать идиосинкразическую реакцию, приводящую к развитию острой миопии и острому приступу вторичной закрытоугольной глаукомы. Симптомы включают в себя: внезапное снижение остроты зрения или боль в глазах, которые проявляются, как правило, в течение нескольких часов или недель от начала терапии гидрохлоротиазидом. При отсутствии лечения острая закрытоугольная глаукома может привести к необратимой потерезрения. При появлении симптомов необходимо как можно быстрее прекратить прием гидрохлоротиазида. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, может потребоваться неотложное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Факторами риска развития острой закрытоугольной глаукомы являются: аллергическая реакция на сульфонамиды или пенициллин в анамнезе.

Нарушения со стороны иммунной системы

Имеются сообщения о том, что тиазидные диуретики (в т. ч. гидрохлоротиазид) могут вызвать обострение или прогрессирование красной волчанки, а также волчаночноподобные реакции.

У пациентов, получающих тиазидные диуретики, реакции повышенной чувствительности могут наблюдаться даже при отсутствии указаний на наличие в анамнезе аллергических реакций или бронхиальной астмы.

Фоточувствительность

Есть информация о случаях развития реакций фоточувствителыюсти при приеме тиазидных диуретиков. В случае появления фоточувствительности на фоне приема гидрохлоротиазида следует прекратить лечение. Если продолжение приема диуретика необходимо, то следует защищать кожные покровы от воздействия солнечных лучей или искусственных ультрафиолетовых лучей.

Немеланомный рак кожи

В двух фармакоэпидемиологических исследованиях, выполненных с использованием данных Датского Национального Регистра Рака, была продемонстрирована связь между приемом гидрохлоротиазида и повышенным риском развития немеланомного рака кожи (НМРК) - базальноклеточной карциномы и плоскоклеточной карциномы. Риск развития НМРК возрастал при увеличении суммарной (накопленной) дозы гидрохлоротиазида. Возможным механизмом развития НМРК является фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида.

Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарственными препаратами, должны быть осведомлены о риске развития НМРК. Таким пациентам рекомендуется регулярно осматривать кожные покровы с целью выявления любых новых подозрительных поражений, а также изменений уже имеющихся поражений кожи.

Обо всех подозрительных изменениях кожи следует незамедлительно сообщать врачу. Подозрительные участки кожи должны быть обследованы специалистом. Для уточнения диагноза может потребоваться гистологическое исследование биоптатов кожи.

С целью минимизации риска развития НМРК пациентам следует рекомендовать соблюдать профилактические меры, такие как ограничение воздействия солнечного света и УФ-лучей, а также использование соответствующих защитных средств.

У пациентов с НМРК в анамнезе рекомендуется пересмотреть целесообразность применения гидрохлоротиазида.

Алкоголь

В период лечения гидрохлоротиазидом не рекомендуется употреблять алкогольные напитки, т. к. этанол усиливает антигипертензивное действие тиазидных диуретиков.

Спортсмены

Гидрохлоротиазид может давать положительный результат при проведении допинг- контроля у спортсменов.

Прочее

У пациентов с выраженным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий следует с особой осторожностью применять гидрохлорогиазид.

Тиазидные диуретики могут снижать количество йода, связанного с белками плазмы крови, без проявления признаков нарушения функции щитовидной железы.

Эналаприл

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Как и другие вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с гипертрофией левого желудочка и клапанной обструкцией, и воздерживаться от их применения в случаях кардиогенного шока и гемодинамически значимой обструкции. Нарушение функции почек

Сообщалось о развитии почечной недостаточности при применении ингибиторов АПФ, главным образом, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или заболеваниями почек, включая стеноз почечной артерии. При своевременной постановке диагноза и соответствующем лечении почечная недостаточность при терапии эналаприлом носит, как правило, обратимый характер.

Реноваскулярная гипертензия

Существует повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности при применении ингибиторов АПФ у пациентов с реноваскулярной гипертензией, двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки. Почечная недостаточность может сопровождаться лишь незначительными изменениями концентрации креатинина в плазме крови. Терапию препаратом Эналаприл Н у пациентов этой группы следует начинать с низких доз под тщательным медицинским наблюдением.

Трансплантация почки

Опыт применения препарата Эналаприл Н у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки, отсутствует. Применение препарата Эналаприл Н у пациентов этой категории не рекомендуется.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе с использованием мембран высокой пропускной способности

У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран высокой пропускной способности (например, AN69^®) на фоне применения ингибиторов АПФ наблюдались анафилактоидные реакции. Поэтому у данной категории пациентов рекомендуется либо использование диализных мембран другого типа, либо применение гипотензивных препаратов из других фармакотерапевтических групп.

Заболевания печени

В редких случаях применение ингибиторов АПФ было связано с развитием синдрома, начинающегося с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующего до фульмитантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм данного синдрома не изучен. При появлении желтухиили значительном повышении активности "печеночных" трансаминаз на фоне применения ингибиторов АПФ следует прекратить применение препарата и назначить соответствующую вспомогательную терапию,при этом пациент должен находиться под соответствующим наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз

Нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия могут развиться на фоне терапии ингибиторами АПФ. При нормальной функции почек и отсутствии других осложнений нейтропения возникает редко. Эналаприл следует применять с особой осторожностью у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (например, системной красной волчанкой, склеродермией), находящихся на иммуносупрессивной терапии, принимающих аллопуринод или прокаинамид или имеющих комбинацию указанных осложняющих факторов, особенно при наличии нарушения функции почек. У некоторых пациентов из этой категории развились серьезные инфекционные заболевания, которые в ряде случаев не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. В случае применения препарата Эналаприл Н у таких пациентов рекомендуется регулярный контроль числа лейкоцитов в крови, а во время лечения все пациенты должны быть предупреждены о необходимости сообщать врачу о любых признаках развития возможной инфекции.

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. в т.ч. эналаприл, наблюдалось повышение содержания калия в плазме крови. К факторам риска развития гиперкалиемии относятся: почечная недостаточность и нарушение функции почек, возраст старше 70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные заболевания и состояния, в том числе, дегидратация, острая декомпенсация сердечной деятельности, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид) или калийсодержащих заменителей пищевой соли или других лекарственных средств, повышающих содержание калия в плазме крови (например, гепарин). Применение калийсодержащих пищевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих заменителей пищевой соли, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению содержания калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может приводить к серьезным, иногда смертельным, аритмиям. При необходимости одновременного применения перечисленных выше лекарственных средств следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержание калия в плазме крови.

Двойная блокада РААС

Одновременное применение ингибиторов АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом, принимающих гипогликемические средства для приема внутрь и/или инсулин, необходиморегулярно контролировать концентрацию глюкозы плазмы крови, особенно в течение первого месяца лечения эналаприлом. Одновременное применение ингибиторов АПФ с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) и не рекомендуется у других па­циентов.

Повышенная чувствительность/Ангионевротический отек

Зарегистрированы сообщения об ангионевротическом отеке (отек Квинке) лица, конечностей, губ, языка, голосовых связок и/или гортани у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, в том числе, эналаприл, в разные периоды лечения. В таких случаях лечение препаратом Эналаприл Н следует немедленно прекратить, должно осуществляться надлежащее врачебное наблюдение до полного исчезновения соответствующих симптомов. Даже в тех случаях, когда возникает только затруднение глотания без затруднения дыхания, пациенты должны дли­тельное время находиться под медицинским наблюдением, поскольку терапия антиги­стаминными препаратами и кортикостероидами может оказаться недостаточной. В очень редких случаях ангионевротический отек гортани или языка приводил к летальному исходу. Отек языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей (особенно у пациентов, перенесших операции на дыхательных путях), соответствующая терапия, включающая подкожное введение 0.1% раствора адреналина (0,3-0,5 мл) и/или меры для обеспечения проводимости дыхательных путей, должна быть проведена в самые короткие сроки.

У пациентов негроидной расы частота развития ангионевротического отека при применении ингибиторов АПФ выше, чем у представителей других рас.

Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отек, не связанный с применением ингибиторов АПФ, имеют повышенный риск его возникновения при применении ингибиторов АПФ.

Анафилактические реакции при проведении десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых

Имеются сообщения о развитии угрожающих жизни анафилактических реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ при проведении процедуры десенсибилизации ядом перепончатокрылых (геминопгера). Подобных реакций можно избежать, если до начала десенсибилизации временно прекратить применение ингибитора АПФ.

Анафилактические реакции при проведении ЛПНП-афереза

В редких случаях у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время афереза ЛПНП с декстран сульфатом, наблюдались угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Если применяется ЛПНП-аферез, следует временно прекратить применение ингибитора АПФ.

Кашель

Сообщается о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный постоянный характер и прекращается после отмены препарата. Развитие сухого кашля вследствие терапии ингибиторами АПФ должно учитываться при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургические вмешателъства/Общая анестезия

У пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству и/или общей анестезии с применением препаратов снижающих АД, эналаприл может блокировать образование ангиотензина II, вызываемое компенсаторным высвобождением ренина. Если предполагается, что артериальная гипотензия развивается по этому механизму, она может быть скорректирована увеличением ОЦК. Перед хирургическими вмешательствами (включая стоматологические процедуры) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о применении препарата Эналаприл Н.

Этнические различия

Подобно другим ингибиторам АПФ, эналаприл может быть менее эффективным в снижении АД у представителей негроидной расы по сравнению с представителями других рас. возможно, из-за низкой активности ренина у пациентов с артериальной гипертензией в данной популяции.

В период лечения не рекомендуется употреблять алкогольные напитки, т.к. этанол усиливает антигипертензивное действие препарата.

- реноваскулярная гипертензия, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;

- аортальный стеноз, митральный стеноз,гипертрофическая обструктивная кар диомиопатия; кардиогенный шок;

- ишемическая болезнь сердца, церебро-васкулярные заболевания;

- печеночная недостаточность (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);

- нарушение функции почек (КК 30-80мл/мин);

- угнетение костномозгового кроветворения;

- системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия);

- иммуносупрессивная терапия, одновременное применение аллопуринола и прокаинамида или комбинация указанных осложняющих факторов;

-сахарный диабет;

- гиперкалиемия, одновременное применение с калийсберегаюшими диуретиками (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), пр­паратами калия, калийсодержащими заменителями пищевой соли;

- одновременное применение с препаратами лития;

- ангионевротический отек в анамнезе;

- состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) (в результате терапии диуретиками, при ограничении потребления поваренной соли, проведении гемодиализа, диарее и/или рвоте);

- одновременное проведение десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых;при хирургических вмешательствах, припроведении анестезии с применением препаратов, способствующих развитию артериальной гипотензии;одновременное проведение диализа с использованием полиакрилонитрильных мембран с высокой пропускной способностью (напр., AN69^®);

- одновременное проведение плазмафереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-аферез) с использованием декстрансульфата;

- пожилой возраст; применение у пациентов негроидной расы; немеланомный рак кожи в анамнезе (см. раздел "Особые указания");

- гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия;

- увеличение длительности интервала QT на ЭКГ;

- одновременное применение лекарствен­ных препаратов, которые могут вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа "пируэт" или увеличивать продолжи­тельность интервала QT на ЭКГ:

- одновременное применение препаратов лития, лекарственных препаратов, способных вызывать гипокалиемию, сердечных гликозидов;

- аллергические реакции на пенициллин в анамнезе;

- гиперпаратиреоз;

- гиперурикемия, подагра;

- системная красная волчанка.

Передозировка

Симптомы

Эналаприл

Наиболее характерные симптомы передозировки: выраженное снижение АД, сопровождающееся ступором и начинающееся приблизительно через 6 часов после приема препарата одновременно с блокадой РААС. Передозировка ингибиторами АПФ может сопровождаться развитием следующих симптомов: шок, нарушение водноэлектролитного баланса, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, ощущение сердцебиения, брадикардия, головокружение, беспокойство и кашель.

Концентрации эналаприла в плазме крови, превышающие в 100 и 200 раз концентрации, наблюдающиеся при применении терапевтических доз, возникали после приема соответственно 300 и 440 мг эналаприла.

Гидрохлоротиазид

Наиболее часто наблюдались симптомы и признаки, вызванные потерей электролитов (гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия) и дегидратацией вследствие чрезмерного диуреза. Если ранее применялись сердечные гликозиды, возможно усугубление течения аритмий вследствие гипокалиемии.

Лечение

Данных по специфической терапии передозировки препаратом Эналаприл Н не имеется. Лечение симптоматическое и поддерживающее. Пациент должен находиться под тщательным врачебным наблюдением, терапия препаратом должна быть немедленно прекращена. В случае относительно недавнего приема препарата показаны: провокация рвоты, промывание желудка, применение адсорбентов и прием внутрь раствора натрия сульфата, а также лечение дегидратации, нарушений водно-электролитного баланса и артериальной гипотензии с помощью стандартных мероприятий.

При выраженном снижении АД пациента переводят в горизонтальное положение с низким изголовьем и проводят мероприятия направленные па стабилизацию АД: внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида. При необходимости следует рассмотреть возможность внутривенного введения катехоламинов. Эналаприлат может быть удален из системного кровообращения с помощью гемодиализа (следует избегать использования полиакрилонитрильных мембран с высокой пропускной способностью, напр., AN69®).

При неэффективности терапии (при брадикардии) следует рассмотреть вопрос о постановке искусственного водителя ритма.

В случае передозировки пациент должен находиться под тщательным наблюдением врача, показан мониторинг функций жизненно важных органов и систем, контроль содержания электролитов и креатинина в плазме крови.

Как хранить препарат

Хранить при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.

Не применять по истечении срока годности.

Условия отпуска

Информация по упаковке

По 10, 15, 20, или 30 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной.

По 1, 2, 3, 4, 5 или 6 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из

Информация для врачей о препарате Эналаприл Н

Фармакологическая группа

Фармакодинамика

Комбинированный препарат, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав. Оказывает антигипертензивное действие.

Эналаприл

Эналаприла малеат представляет собой соль эналаприла, производного L-аланина и L-нролина. АПФ (пептидил-дипептидаза А) катализирует превращение ангиотензина I в прессорный пептид ангиотензин II. Эналаприл является пролекарством: и результате его гидролиза образуется эналаприлат, который ингибирует АПФ. Механизм его действия связан с уменьшением образования ангиотензина II из ангиотензина I, что приводит к увеличению активности ренина плазмы крови (вследствие устранения отрицательной обратной связи в ответ на высвобождение ренина) и уменьшению выделения альдостерона.

АПФ идентичен ферменту кининаза II, поэтому эналаприл также может блокировать разрушение брадикинина - пептида, обладающего выраженным вазодилатирующим действием. Клиническое значение данного эффекта не установлено.

Несмотря на то, что основным механизмом антигипертензивного действия эналаприла считается подавление активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), играющей важную роль в регулировании артериального давления (АД), эналаприл проявляет антигипертензивное действие также и у пациентов со сниженной активностью ренина плазмы крови.

Применение эналаприла у пациентов с артериальной гипертензией приводит к снижению АД как в положении "стоя", так и в положении "лежа" без значимого увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Симптоматическая постуральная гипотензия развивается нечасто. У некоторых пациентов достижение оптимального снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Прерывание терапии эналаприлом не вызывает резкого подъема АД.

Эффективное ингибирование активности АПФ обычно наблюдается через 2-4 ч после приема внутрь однократной дозы эналаприла. Антигипертензивное действие развивается в течение 1 ч, максимальное снижение АД наблюдается через 4-6 ч после приема препарата. Продолжительность действия зависит от величины принятой дозы. При применении рекомендованных доз эналаприла антигипертензивное действие й гемодинамические эффекты сохраняются в течение 24 ч.

Б Клинических исследованиях гемодинамики у пациентов с эссенциальной гипертензией снижение АД сопровождалось снижением общего периферического сосудистого сопротивления, увеличением сердечного выброса и отсутствием изменений или незначительными изменениями ЧСС. После приема эналаприла наблюдалось усиление почечного кровотока. При этом скорость клубочковой фильтрации не менялась. Признаков задержки натрия или жидкости при приеме эналаприла не наблюдалось. Однако у пациентов с исходно сниженной клубочковой фильтрацией ее скорость обычно увеличивалась.

В краткосрочных клинических исследованиях у пациентов с почечной недостаточностью и сахарным диабетом или без него наблюдалось уменьшение альбуминурии, протеинурии и экскреции иммуноглобулина G (IgG) почками после приема эналаприла.

При одновременном применении эналаприла и тиазидных диуретиков наблюдается более выраженное антигипертензивное действие. Эналаприл предупреждает или уменьшает развитие гипокалиемии, вызванной применением тиазидных диуретиков.

Гидрохлоротиазид

Гидрохлоротиазид относится к диуретикам тиазидного ряда и оказывает диуретическое действие за счет подавления реабсорбции натрия в дистальных извитых почечных канальцах коркового слоя почек.

Усиливает экскрецию ионов натрия и хлора и, в меньшей степени, калия и магния, увеличивая объем мочи и способствуя снижению артериального давления.

Диуретический эффект наступает через 2 ч после приема гидрохлоротиазида внутрь, достигает максимума через 4 ч и продолжается от 6 до 12 ч.

В случае невозможности достижения оптимальных цифр артериального давления увеличение лозы гидрохлоротиазида выше рекомендованной не дает дополнительного терапевтического эффекта и сопровождается повышением риска развития побочных эффектов.

Фармакокинетика

Эналаприл

Всасывание

После приема внутрь эналаприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Степень всасывания эналаприла при приеме внутрь составляет приблизительно 60%.

Одновременный прием пищи не оказывает влияния на всасывание эналаприла. Время достижения максимальной концентрации эналаприла в плазме крови (TCmax) 1 ч после приема внутрь.

После всасывания эналаприл быстро гидролизуется с образованием активного метаболита эналаприлата - мощного ингибитора АПФ. TCmax эналаприлата составляет 4 ч после 3 приема внутрь. У здоровых добровольцев с нормальной функцией почек равновесная концентрация эналаприла в плазме крови достигается к 4-му дню приема эналаприла.

Распределение

В диапазоне терапевтических доз связывание эналаприлата с белками плазмы крови не превышает 60%.

Метаболизм

Her данных о других значимых путях метаболизма эналаприла, кроме гидролиза до эналаприлата.

Выведение

Выведение эналаприлата осуществляется преимущественно через почки. Основными метаболитами, определяемыми в моче, являются эналаприлат, составляющий приблизительно 40% дозы, и неизмененный эналаприл (приблизительно 20%).

Период полувыведения (Т1/2) эналаприлата при курсовом применении эналаприла внутрь составляет 11ч.

Особые группы пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью

Экспозиция эналаприла и эналаприлата увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов с легкой и умеренной степенью тяжести почечной недостаточности (клиренс креатинина (КК) 40-60 мл/мин) после приема эналаприла внутрь в дозе 5 мг 1 раз в сутки значение площади под кривой "концентрация-время" (AUC) в равновесном состоянии было приблизительно в 2 раза выше, чем у пациентов с неизмененной функцией почек. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени тяжести (КК менее 30 мл/мин) значение AUC увеличивалось приблизительно в 8 раз. Эффективный Т1/2 эналаприлата после многократного применения эналаприла у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени тяжести увеличивался, и наступление равновесного состояния концентрации эналаприлата задерживалось. Эналаприлат может быть выведен из общего кровотока с помощью гемодиализа.

Грудное вскармливание

В течение 4-6 ч после приема внутрь эналаприла в дозе 20 мг пятью женщинами в послеродовом периоде пик концентрации эналаприла в молоке матери в среднем составлял 1,7 мкг/л (диапазон пиков от 0,54 до 5,9 мкг/л). Среднее значение пиков концентраций эналаприлата составляло 1,7 мкг/л (от 1,2 до 2,3 мкг/л); пики концентраций наблюдались в разное время в течение 24-х ч после приема. Согласно данным по пиковой концентрации в грудном молоке, считается, что младенец, который питается только молоком матери, получает не более 0,16% эналаприла от дозы, принятой матерью и подобранной в расчете на кг массы. У женщины, принимавшей по 10 мг эналаприла в сутки в течение 11 месяцев, пик концентрации, составляющий 2 мкг/л, наблюдался спустя, приблизительно 4 ч после приема препарата, а пик концентрации эналаприлата, составляющий 0,75 мкг/л - спустя приблизительно 9 ч после приема. При этом общее суточное содержание эналаприлата в молоке матери составило 0,63 мкг/л, а общее суточной содержание эналаприла - 1,44 мкг/л. Спустя 4 ч после приема разовой дозы эналаприла, равной 5 мг, одной пациенткой и разовой дозы эналаприла, равной 10 мг, двумя пациентками, уровень содержания эналаприлата в молоке находился ниже предела обнаружения (< 0,2 мкг/л); содержание эналаприла установлено не было.

Гидрохлоротиазид

После приема внутрь гидрохлоротиазид достаточно быстро всасывается в желудочно- кишечном тракте. Степень всасывания при приеме внутрь составляет приблизительно 80%. Одновременный прием пищи оказывает незначительное влияние на степень всасывания. Время достижения максимальной концентрации (ТС_шах) в плазме крови после приема внутрь - 2-5 ч. Связь с белками плазмы крови (преимущественно альбумином) около 50- 60%> основная часть гидрохлоротиазида накапливается в эритроцитах. Гидрохлоротиазид не подвергается метаболизму и почти полностью (более 95%) выводится почками в неизмененном виде. T_1/2 составляет 5-15 ч.

Особые группы пациентов

Имеющиеся ограниченные данные свидетельствуют, что у пациентов старше 65 лет (как здоровых, так и с артериальной гипертензией) системный клиренс гидрохлоротиазида был снижен по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами.

У пациентов с нарушением функции почек отмечается увеличение Т/г гидрохлоротиазида. Наличие печеночной недостаточности не оказывает значимого влияния на фармакокинетику гидрохлоротиазида.

Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер, но не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Взаимодействие с другими веществами

Эналаприл/Гидрохлоротиазид

При одновременном применении с другими гипотензивными средствами антигипертензивный эффект может потенцироваться.

Требуется осторожность при одновременном применении с нитроглицерином и/или другими нитратами, другими вазодилататорами.

Одновременное применение ингибиторов АПФ и препаратов лития не рекомендуется из-за риска развития литиевой интоксикации. Одновременное применение тиазидных диуретиков с препаратами лития может повышать вероятность развития литиевой интоксикации и усиливать уже существующий риск на фоне применения АПФ. В случае применения данной комбинации необходим регулярный контроль концентрации лития в плазме крови.

Длительное применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может приводить к снижению антигипертензивного эффекта ингибиторов АПФ, в том числе, эналаприла; снижению диуретического, натрийуретического и антигипертензивного эффектов диуретиков. При одновременном применении ингибиторов АПФ и НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ингибиторы ЦОГ-2) возможно повышение содер­жания калия в плазме крови, что может приводить к нарушению функции почек. Как правило, данные изменения носят об­ратимый характер. В редких случаях у не­которых пациентов (например, у пожилых или пациентов с обезвоживанием, в т.ч., вследствие приема диуретиков), принимающих НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2, одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может привести к развитию острой почечной недостаточности. В случае одновременного применения необходимо осуществлять регулярный контроль функции почек (как на начальном этапе терапии, так и периодически во время лечения). Пациенты должны получать достаточное количество жидкости.

Данные клинических исследований показывают, что двойная блокада РААС при одновременном применении ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена, ассоциирована с более высокой частотой возникновения таких побочных эффектов, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (в т.ч., развитие остройпочечной недостаточности), чем при применении только одного препарата, воздействующего на РААС.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

Эналаприл

При одновременном применении ингибиторов АПФ и диуретиков, гипокалиемия, вызванная приемом последних, как правило, уменьшается.

Одновременое применение ингибиторов АПФ и калийсодержащих пищевых добавок, калийсодержащих заменителей пищевой соли и/или применение калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), а также гепарина может приводить к значительному повышению содержания калия в плазме крови. При необходимости одновременного применения перечисленных препаратов следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержание калия в плазме крови. Предшествующая терапия высокими дозами диуретиков (тиазидными или "петлевыми") может привести к гиповолемии и риску развития артериальной гипотензии в начале применения эналаприла. Чрезмерно выраженное антигипертензивное действие эналаприла в этих случаях может быть уменьшено либо с помощью отмены диуретика, либо за счет увеличения потребления жидкости или поваренной соли, а также при условии применения эналаприла в начале лечения в низких дозах.

Одновременное применение некоторых анестезирующих лекарственных средств, трициклических антидепрессантов, антипсихотических и наркотических препаратов может привести к выраженному снижению АД (см. раздел "Особые указа­ния"). Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ. Эпидемиологические исследования показали, что одновременное применение ингибиторов АПФ и гипогликемических средств (инсулин, гипогликемические средства для приема внутрь) может дополнительно способствовать снижению концентрации глюкозы крови, приводя к развитию гипогликемии. Этот феномен наиболее часто отмечается в течение первых недель одновременного применения вышеуказанных препаратов, а также у паци­ентов с почечной недостаточностью. У пациентов с сахарным диабетом, принимающих гипогликемические средства для приема внутрь и/или инсулин, необходим регулярный контроль концентрации глюкозы крови, особенно тщательный - в течение первого месяца одновременного применения с ингибиторами АПФ.

Этанол усиливает антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.

Эналаприл можно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в качестве антиагрегантного средства), тромболитиками и бета-адреноблокаторами.

В редких случаях при одновременном применении ингибиторов АПФ и внутривенном введении препаратов золота (натрия ауротиомалат) были описаны случаи развития "нитратоподобных" реакций (симптомы вазодилатации, включая "приливы" крови к лицу, тошноту, головокружение и артериальную гипотензию).

С препаратами, содержащими котримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол) - повышенный риск развития гиперкалиемии.

У пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR (mammalian Target of Rapamycin - мишень рапамицина в клетках млекопитающих (например, темсиролимус, сиролимус, эверолимус)), наблюдалось увеличение риска развития ангионевротического отека.

С ингибиторами дипептидилпептидазы IV типа (ДПП-IV) (глиптинами), например, ситаглиптином, саксаглиптином, вилда- глиптином, линаглиптином - увеличениериска развития ангионевротического отека.

С рацекадотрилом (ингибитор энкефали- назы, применяемый для лечения острой диареи) - увеличение риска развития ангионевротического отека.

С экстрамустином - увеличение риска раз­вития ангионевротического отека.

Ингибиторы нейтральной эндопептидазы - сообщалось о повышенном риске развития ангионевротического отека при одновременном применении ингибиторов АПФ и рацекадотрила (ингибитор энкефалина-ы).

При одновременном применении ингибиторов АПФ с лекарственными препаратами, содержащими сакубитрил (ингибитор неприлизина), возрастает риск развития ангионевротического отека, в связи с чем одновременное применение указанных препаратов противопоказано. Ингибиторы АПФ следует назначать не ранее, чем через 36 часов после отмены препаратов, содержащих сакубитрил. Противопоказано назначение препаратов, содержащих сакубитрил, пациентам, получающим ингибиторы АПФ, а также в течение 36 часов после отмены ингибиторов АПФ.

Тканевые активаторами плазминогена - в обсервационных исследованиях выявлена повышенная частота развития ангионевротического отека у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, после применения алтеплазы для тромболитической терапии ишемического инсульта.

Сердечные гликозиды - гипокалиемия может усиливать ответ сердца на токсическое воздействие сердечных гликозидов (например, увеличение желудочковой возбудимости). Глюкокортикостероиды, адренокортикотропный гормон (АКТГ), амфотерицин В (внутривенно) - выраженное снижение содержания электролитов в плазме крови (в особенности, развитие гипокалиемии).

передозировка "петлевыми" диуретиками (например, фуросемид), карбеноксолоном, слабительными средствами - гидрохлоротиазид может вызвать увеличение потери калия и/или магния.

Прессорные амины (например, эпинефрин) - возможно снижение выраженности ответа на введение прессорных аминов, но неисключающее возможность их одновременного применения.

Соли кальция - возможно повышение содержания кальция в плазме крови, в связи со снижением его выведения при одновременном применении с тиазидными диуретиками.

Цитостатики (например, циклофосфамид, флюороурацил, метотрексат) - тиазиды могут снижать экскрецию почками цитотоксических препаратов и усиливать их миелосупрессивные эффекты.

Противоподагрические препараты (например, аллопуринол, бензбромарон) - может возникнуть необходимость в кор­рекции дозы гипоурикемического препарата, поскольку гидрохлоротиазид может повышать концентрацию мочевой кислоты в плазме крови.

Лабораторные показатели

Гидрохлоротиазид может оказывать влия­ние на результаты пробы с бентиромидом. Тиазидные диуретики могут снижать со­держание йода, связанного с белками плазмы крови, при отсутствии других симптомов поражения щитовидной желе­зы.

Гидрохлоротиазид

Может наблюдаться взаимодействие при одновременном применении со следующими лекарственными средствами:

Миорелаксанты недеполяризующего типа действия (например тубокурарин) - возможно усиление эффекта миорелаксантов.

Этанол, барбитураты и наркотические анальгетики - могут потенцировать риск развития ортостатической гипотензии.

Гипогликемические средства для приема внутрь и инсулин - может потребоваться коррекция дозы гипогликемических средств.

Метформин должен применяться с осторожностью из-за риска развития лактаци- доза, который может возникнуть в результате функциональной почечной недостаточности, которая иногда возникает при применении гидрохлоротиазида.

Колестирамин и колестипол - в присутствии анионных обменных смол всасыва­ние гидрохлоротиазида нарушается. Колестирамин и колестипол в разовой дозе связывают гидрохлоротиазид и уменьшают его всасывание в желудочно-кишечном тракте на 85% и 43%, соответственно. Препараты, удлиняющие интервал QT (например, хинидин, прокаинаиид, амиодарон, соталол) - повышение риска развития полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт".

Сердечные гликозиды - гипокалиемия может усиливать ответ сердца на токсическое воздействие сердечных гликозидов (например, увеличение желудочковой возбудимости). Глюкокортикостероиды, адренокортикотропный гормон (АКТГ), амфотерицин В (внутривенно) - выраженное снижение содержания электролитов в плазме крови (в особенности, развитие гипокалиемии).

передозировка "петлевыми" диуретиками (например, фуросемид), карбеноксолоном, слабительными средствами - гидрохлоротиазид может вызвать увеличение потери калия и/или магния.

Прессорные амины (например, эпинефрин) - возможно снижение выраженности ответа на введение прессорных аминов, но неисключающее возможность их одновременного применения.

Соли кальция - возможно повышение содержания кальция в плазме крови, в связи со снижением его выведения при одновременном применении с тиазидными диуретиками.

Цитостатики (например, циклофосфамид, флюороурацил, метотрексат) - тиазиды могут снижать экскрецию почками цитотоксических препаратов и усиливать их миелосупрессивные эффекты.

Противоподагрические препараты (например, аллопуринол, бензбромарон) - может возникнуть необходимость в кор­рекции дозы гипоурикемического препарата, поскольку гидрохлоротиазид может повышать концентрацию мочевой кислоты в плазме крови.

Лабораторные показатели

Гидрохлоротиазид может оказывать влия­ние на результаты пробы с бентиромидом. Тиазидные диуретики могут снижать со­держание йода, связанного с белками плазмы крови, при отсутствии других симптомов поражения щитовидной желе­зы.