Алемоксан (Alemoxan)

Неопиоидный анальгетик центрального действия.

Фармако-терапевтическая группа

Анальгетическое ненаркотическое средство.

Состав

Раствор для инфузий и в/м введения. 1 мл содержит нефопама гидрохлорида 10 мг.

2 мл - ампулы (5) - поддоны (1) - пачки картонные.

Показания к применению

При учете разных ограничений показаниями к применению препарата служат следующие:
- острые и хронические нозологические формы шизофренного круга заболеваний с плюс- и минус-симптоматикой,
- тяжелые, резистентные к терапии психотические заболевания (мании, нетипичные психозы),
- тяжелые психомоторные состояния возбуждения и агрессивность при психозах.
Алемоксан показан для лечения больных, у которых другие нейролептики не достаточно эффективны или вызывают тяжелые побочные явления, это значит, что не менее 2 традиционных нейролептиков, применяемых в общепринятой дозировке на протяжении определенного срока, не приводят к удовлетворительному клиническому и субъективному улучшению картины заболевания или вызывают тяжелые, не поддающиеся лечению, в основном моторные нарушения экстрапирамидного происхождения, подвергающие сомнению успех лечения. В дополнение к этому требуется гарантия последовательного выполнения лечебных и контрольных мероприятий, что влечет за собой создание материально-технической базы и специальную подготовку медицинского персонала.

Противопоказания к применению

Клозапин противопоказано применять при:
- имеющихся заболеваниях крови или кроветворной системы, в особенности если поражаются лейкоциты,
- известном из анамнеза, также и обратимом поражении кроветворной системы после применения клозапина, других трициклических нейролептиков или прочих лекарственных средств,
- острых отравлениях алкоголем, анальгетическими, седативными, гипнотическими и другими психотропными средствами, при токсических психозах, коматозных состояниях,
- тяжелых заболеваниях печени, желчевыводящих путей и почек, атонии кишечника,
- нелечённой узкоугольной глаукоме (препарат применяют только под тщательным контролем внутриглазного давления),
- в период беременности и кормления грудью, т.к. в этой области еще не доказана полная безопасность препарата.

В связи с недостаточным опытом, до сих пор накопленным с препаратом, его не рекомендуется применять у детей и подростков до 16 лет. Следует избегать комбинированного примененияАлемоксанa с медикаментами, потенциально поражающими форменные элементы крови: анальгетиками, трициклическими или депо-нейролептиками, антидепрессивными, антиревматическими/противовоспалительными средствами, тиреостатическими, противосудорожными, противодиабетическими, антиаритмическими, антигипертензивными средствами, противомикробными/противогрибковыми препаратами, цитостатическими, иммунодепрессивными, антигистаминными, противоподагрическими, антикоагулянтными, противомалярийными средствами.

Только с большой осторожностью клозапин применяют при:
- органических заболеваниях головного мозга, например, при выраженной цереброваскулярной недостаточности или постэнцефалитических состояниях,
- состояниях с органическим психосиндромом (наличие экзогенного типа реакции или промежуточного синдрома),
- тромбозах, - хронической ишемической болезни сердца, - гипертрофии предстательной железы,
- лекарственной аллергии и других реакциях непереносимости, указанных в анамнезе,
- у пожилых и ослабленных больных,
- комбинировании со следующими лекарственными средствами: седативными, гипнотическими, анальгетическими, психотропными, антигипертензивными, антигистаминными препаратами, леводопа, адреналином, литием, пентетразолом, противоэпилептическими, антихолинергическими средствами (усиление или ослабление действующих компонентов или развитие нежелательных побочных эффектов), бензодиазепинами (возможны угнетение или остановка дыхания, падение кровяного давления). Повышенная судорожная готовность, например при эпилепсии, также требует правильного подбора дозы противоэпилептического средства.

Возможные побочные эффекты

ВНИМАНИЕ! Если вы подозреваете, что при приеме препарата ваше самочувствие ухудшилось, появились какие-то побочные эффекты, нужно сразу же обратиться очно к врачу, назначившему препарат!

Внимание! Иногда, в основном в первые 18 недель лечения, клозапин может вызывать такие изменения картины крови, как лейкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз или тромбоцитопения. Возникновение симптомов, напоминающих гриппозные, лихорадки, болей в горле, воспалений дёсен и слизистой оболочки рта, вяло заживающих ран, фурункулов может быть выражением первых признаков агранулоцитоза. Поэтому перед каждым следующим приемом клозапина в таких случаях проводят дополнительный анализ картины крови. С тем, чтобы риск возникновения этих побочных действий был как можно меньше, Алемоксан следует применять только под контролем врача.

Поэтому обязательно прочитайте раздел "Прочие указания". В первые недели лечения могут временно наблюдаться эозинофилия, увеличение числа лейкоцитов в периферической крови, ускоренное оседание эритроцитов, нарушения функции печени, как, например, повышение уровня печёночных трансаминаз в плазме крови (клиническая значимость не выяснена), редко развивается холестаз, а также панкреатит и непроходимость кишечника. Кроме того, в основном в начале лечения, возможно появление различных временно влияющих на общее самочувствие больных побочных эффектов, которые при продолжении терапии или уменьшении дозы препарата часто ослабевают или проходят самостоятельно.

К ним относятся: сонливость или чувство усталости в дневные часы как частично желательные побочные явления; головные боли; вегетативные расстройства как гипотония, ортостатические нарушения регуляции, нарушения функции потовых желёз, запор, задержка мочи, тошнота, рвота, сухость во рту, головокружение, мышечная слабость; нарастание веса тела; в единичных случаях изменения на ЭКГ, миокардит со смертельным исходом, гипертония: очень редко кожные реакции. Нарушения аккомодации скорее всего возникают при применении препарата в более высоких дозах. Тахикардия или гиперсаливация могут продолжаться более длительное время. У некоторых больных эффективным может быть дополнительное назначение препарата периферического антихолинергического действия.

Повышения температуры тела выше 38°С между 1 и 5 днём в основном обусловлены медикаментом и носят доброкачественный характер. Часто они исчезают без дополнительного назначения жаропонижающих средств, при необходимости успешной может быть физиотерапия. Редко у больных могут отмечаться изменения на ЭЭГ, тремор, очень редко гиперили гипокинезии, острые дискинезии, лёгкие обратимые экстрапирамидные расстройства. Кроме того, сообщалось о редких случаях развития сосудистого коллапса, сопровождаемого остановкой сердца и/или дыхания.

Крайне редко встречаются случаи так называемого нейролептического злокачественного синдрома. В зависимости от имеющихся сопутствующих заболеваний, общего состояния больного или назначения препарата в индивидуально слишком высокой абсолютной или относительной дозе иногда, часто непредвиденно, могут наступать делириозные состояния, очень редко состояния спутанности сознания, а в некоторых случаях даже эпилептические припадки. В единичных случаях клозапин может вызывать аллергические реакции (бронхиальная астма).

Уличное движение и реактивная способность больных: даже при правильном применении по предписанию врача это лекарственное средство может настолько замедлять реактивную способность больных, что они не могут больше самостоятельно находиться на улице, водить автотранспорт или обслуживать машины. Это явление особенно сильно выражается при одновременном употреблении алкоголя. Поэтому больные должны полностью или хотя бы в первые дни лечения и в фазах повышения дозы отказаться от вождения и обслуживания машин или от выполнения работ, требующих быстрой психической или физической реакции. В каждом отдельном случае о применении препарата решает лечащий врач, учитывая индивидуальную реакцию больного на медикамент и подбирая соответствующие дозы.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами. По возможности Алемоксан применяют только для монотерапии. Следует избегать одновременного назначения лекарственных средств с известными побочными влияниями на кроветворную систему, в особенности на "картину белой крови".

Препарат строго запрещается комбинировать с лекарственными средствами следующих групп:
- анальгетиками (например, производные пиразолона, как метамизол, феназон, фенилбутазон),
- антиревматическими/противовоспалительными средствами (препараты золота, индометацин и др.),
- нейролептиками (например, фенотиазины, депо-нейролептики),
- антидепрессивными средствами (трициклические, как имипрамин, амитриптилин, мапротилин; миансерин; флувоксамин и др.),
- тиреостатическими средствами (карбимазол, тиамазол, метил- и пропилтиоурацил, натрия перхлорат и калия перхлорат),
- противосудорожными средствами (карбамазепин, триметадион, фенитоин, вальпроевая кислота, этосуксимид),
- антидиабетическими средствами (например, производные сульфонилмочевины),
- антигипогликемическими средствами (диазоксид),
- антиаритмическими средствами (аймалин, априндин, хинидин, прокаинамид и др.),
- антигипертензивными средствами (каптоприл, гидралазин, нитропруссид и др.),
- цитостатическими средствами,
- иммунодепрессивными средствами (например, пеницилламин),
- противомикробными/противогрибковыми средствами (сульфаниламиды, триметоприм, хлорамфеникол, рифампицин, нитрофуран, амфотерицин В: пенициллины или цефалоспорины применяют с осторожностью),
- антигистаминными средствами (антагонисты H1-рецепторов, например, дифенгидрамин, дименгидринат, фенотиазины; антагонисты Н2-рецеп-торов, например, циметидин),
- противомалярийными средствами (хинин и производные хинолина, например, хлорохин).

При серьёзных изменениях картины крови отменяют все лекарственные средства и вещества, потенциально поражающие кроветворную систему. В этих случаях запрещено продолжать лечение другими трициклическими нейролептиками. Клозапин также может усиливать психотропные действия алкоголя, седативных, гипнотических, анальгетических средств и других психотропных препаратов, как и активность антигипертензивных или антигистаминных препаратов. Антихолинергические средства могут усиливать антихолинергические эффекты клозапина.

При сочетанном применении клозапина с бензодиазепинами в единичных случаях возможны падение кровяного давления, помрачение сознания, угнетение и остановка дыхания. Клозапин ослабляет действие леводопа. При гипотензивных состояниях больным можно назначать только ангиотензин или производные норадреналина, но не адреналин (извращенное действие адреналина). При комбинации клозапина с литием повышается опасность усиления нейротоксических побочных действий (делирий, конвульсии, экстрапирамидные расстройства), при сочетанном применении с пентетразолом увеличивается риск развития судорог. При комбинировании клозапина с другими нейролептиками существует опасность рецидива дискинезий или паркинсонизма.

Дозировка, как принимать Алемоксан

Доза должна соответствовать интенсивности болевого синдрома и реакции пациента.

В/м введение: АКУПАН-БИОКОДЕКС следует вводить в/м глубоко. Рекомендуемая доза на одно введение - 20 мг. При необходимости введение повторяют каждые 6 ч. Максимальная суточная доза - 120 мг.

В/в введение: АКУПАН-БИОКОДЕКС следует вводить в виде в/в инфузии длительностью не менее 15 мин, пациент должен находиться в положении лежа. Рекомендуемая доза на одно введение - 20 мг. При необходимости введение повторяют каждые 4 ч. Максимальная суточная доза - 120 мг.

Методика введения: АКУПАН-БИОКОДЕКС можно вводить в обычном растворе для инфузий (0.9% раствор натрия хлорида или 5% раствора декстрозы). Оптимальное соотношение при разведении - содержимое 1-ой ампулы препарата в 50 мл раствора для инфузий. Курс лечения - не более 8-10 дней.

Дополнительные указания при приеме Алемоксан

АКУПАН-БИОКОДЕКС не относится к наркотическим анальгетикам и антагонистам опиоидов. Таким образом, прекращение лечения наркотическими анальгетиками зависимых от них пациентов, которые уже получают терапию препаратом АКУПАН-БИОКОДЕКС, повышает риск развития синдрома отмены. Более того, АКУПАН-БИОКОДЕКС не повышает дезинтоксикации пациента.

Соотношение польза/риск при лечении препаратом, подлежит постоянной переоценке.

АКУПАН-БИОКОДЕКС не следует назначать для лечения хронических болевых синдромов, таких как головная боль.

Возможный риск лекарственной зависимости у пациентов с депрессией или у пациентов с какой-либо лекарственной зависимостью в анамнезе. Во время лечения не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Нет.

Самые важные несовместимости. Не известны.

Дозировка, разовые и суточные дозы. Без специальных указаний врача обычно руководствуются следующими ориентировочными схемами применения препарата. Начальная доза составляет 25-50 (до 200) мг, т.е. по 1/2-1 (до 4-х) таблетке в сутки. Затем дозу постепенно повышают на 25-50 мг (1/2-1 таблетка) каждые 1-2 дня до достижения средней суточной дозы, составляющей 300 мг (6 таблеток) при лечении в амбулаторных условиях и 600 мг (12 таблеток) при лечении в стационаре. Суточную дозу распределяют на несколько (обычно на 3) приемов в день.

При соответствующей переносимости больными эту дозу можно сохранять до наступления желаемого терапевтического эффекта. Для поддерживающей терапии достаточны дозы препарата, составляющие 25-200 мг (1/2-4 таблетки) в сутки (принимают обычно на ночь). Хотя максимальную дозу препарата, составляющую 600 мг, обычно превышать не следует, однако в экстренных случаях можно назначать более высокие дозы (это часто бывает следствием ошибок в применении).

В этих случаях, однако, необходимо регистрировать ЭЭГ и проводить дополнительный анализ картины крови. Следует избегать резкой отмены Алемоксана, как и большинства психотропных средств. Исключение составляют изменения картины крови или отравления. У пожилых и ослабленных людей, а также у больных с пониженным весом тела дозу препарата соответственно уменьшают.

Способ и длительность применения. Таблетки Алемоксана принимают внутрь, запивая небольшим количеством жидкости. Об отрицательном влиянии содержимого желудка на терапевтический эффект в настоящее время ничего не известно, только наступление действия может несколько задерживаться. При нормальном терапевтическом процессе, хорошей переносимости препарата и последовательном проведении соответствующих контролей Алемоксан можно использовать для длительного лечения.

Отравления и меры борьбы с ними. Лечебные мероприятия при изменениях картины крови. Изменения картины крови могут возникать и при применении препарата в терапевтических дозах. При уменьшении содержания лейкоцитов ниже нормальных пределов (меньше 3800/мм3) необходимо проводить дополнительные анализы картины крови. При быстром уменьшении количества лейкоцитов в периферической крови до менее 3000/мм3 или количества гранулоцитов до менее 1500/мм3 клозапин немедленно отменяют. В этих случаях не рекомендуется продолжать лечение другими трициклическими нейролептиками.

До полного восстановления клеточного состава крови следует проводить многократные анализы картины крови. При уменьшении количества гранулоцитов в периферической крови до менее 1000/мм3 (агранулоцитоз) больного следует поместить в изолятор инфекционного отделения больницы. Для профилактики или лечения инфекций нельзя применять противомикробные средства, поражающие клетки крови (например, хлорамфеникол). Также большую осторожность соблюдают при использовании анальгетиков для лечения лихорадки. Прогноз агранулоцитоза благоприятнее тем, чем раньше его распознают. Инфекции осложняют процесс лечения.

Симптомы отравления. Картина отравления как следствие абсолютной (случайной или с целью самоубийства) или относительной передозировки выражается общим оцепенением, сонливостью, сопорозным состоянием, развитием больших эпилептических припадков, беспокойством, возбуждением, термолабильностью, гипотермией, тахикардией, гипотонией, нарушениями ритма сердца, нарушениями проведения возбуждения в сердце, коллапсом, атонией кишечника, угнетением дыхания, коматозным состоянием.

Лечение отравлений. Так как специфический антидот еще не известен, то проводят симптоматическое лечение. Сразу же промывают желудок, промывания повторяют, т.к. спустя несколько часов после предполагаемого всасывания яда все еще может обещать успех, дают активированный уголь и тиосульфат натрия. Кроме того, необходимо поддерживать функцию дыхания и кровообращения, а также контролировать водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие. Еще на протяжении 4 дней после стихания симптомов отравления за больным устанавливают наблюдение из-за возможных отдалённых последствий. Антихолинергические симптомы лечат такими парасимпатомиметическими средствами, как пиридостигмин или неостигмин, при вегетативных нарушениях регуляции используют дигидроэрготамин, при нарушениях ритма сердца дают сердечные гликозиды наперстянки, натрия бикарбонат или препараты калия, но не хинидин или прокаинамид.

При гипотонических нарушениях регуляции кровообращения можно осторожно применять плазмозаменители или альбумины. В качестве антигипотензивного средства полезным оказался ангиотензин, можно также использовать производные норадреналина. В этих случаях противопоказано назначать адреналин из-за опасности дополнительной извращённой регуляции сосудов. Судороги можно лечить диазепамом, но не барбитуратами. Перитонеальный диализ или гемодиализ в этих случаях чаще всего не эффективны.

Фармакологические и токсикологические свойства, фармакокинетика и биологическая доступ - ность для тех случаев, когда эти данные необходимы для терапевтического применения.

Передозировка

Симптомы: тахикардия, судороги, галлюцинации.

Лечение: симптоматическое, кардиологический и респираторный мониторинг в условиях стационара.

Как хранить препарат

Алемоксан сохраняют в строго недоступном для детей месте.

Условия отпуска

Препарат отпускается по рецепту.

Информация для врачей о препарате Алемоксан

Фармакодинамика

Клозапин является так называемым нетипичным нейролептиком. В экспериментальных опытах, проведенных на животных, он не вызывал каталепсии. Он не обладает выраженными антагонизирующими дофаминергические процессы свойствами и одинаково сильно связывается с D1-и D2-рецеп-торами. Он подавляет активность гистамина (блокада Н1-рецепторов), оказывает адренолитическое (блокада альфа1- и альфа2-рецепторов), антимускаринергическое и антисеротониновое (блокада 5-НТ2-рецепторов) действия.

Вероятно, существует связь между эффектами, блокирующими 5-HT2- и D1/D2-рецепторы, и антипсихотической активностью клозапина. Нетипичный по сравнению с другими нейролептиками профиль действия клозапина, а также низкая доля моторных нарушений экстрапирамидного происхождения (0-20%), отсутствие поздних дискинезий, а также центральные мышечно-расслабляющие свойства указывают на другие механизмы действия и точки приложения лекарственного вещества в головном мозге (агонист 5-HT2/D2- рецепторов, ГАМК-ергическое действие, влияния в мезолимбической и мезокортикальной областях головного мозга).

Токсикологические свойства. Острая токсичность. Острая угрожающая жизни человека доза еще не установлена. Она зависит от разных влияющих факторов, таких как общее состояние больного, принятая пища, сопутствующие заболевания, от процессов всасывания и выведения, возможного дополнительного применения медикаментов. Известны случаи выживания больных после приема препарата в дозах 2-10 г. С другой стороны, у некоторых больных уже при приеме медикамента в более низких дозах, составляющих 600-1500 мг в сутки, развивались тяжелые симптомы отравления. Больные пожилого возраста более чувствительны к препарату. Смотри также раздел " Отравления и меры борьбы с ними".

Хроническая токсичность. В длительных хронических исследованиях лекарственного средства, проведенных на разных видах животных, не было обнаружено признаков первичного токсического действия клозапина. Отмечалось увеличение веса печени как выражение функциональной гипертрофии, при применении препарата в более высоких и средних дозах также наблюдалось обратимое повышение активности щелочной фосфатазы в крови.

Мутагенные и канцерогенные свойства. В настоящее время нет никаких указаний на мутагенные, проканцерогенные или канцерогенные эффекты клозапина.

Репродуктивная токсикология. Клозапин переходит через плацентарный барьер и попадает в материнское молоко. В испытаниях, проведенных на животных, не было обнаружено никаких признаков тератогенных эффектов или влияний на мужскую или женскую способность производить потомство. При применении препарата в более высоких, терапевтически не релевантных дозах задерживается рост детёнышей млекопитающих. У людей в этой области до сих пор ещё не накоплен достаточный опыт. Смотри раздел " Противопоказания".

Фармакокинетика

В зависимости от показателя рН клозапин хорошо растворяется в жирах и быстро всасывается после перорального применения. Максимальный уровень лекарственного вещества в крови, составляющий 13-83 нг/мл (в среднем 48 нг/мл), достигается через 1-2 часа. Клозапин быстро распределяется в организме и накапливается в паренхиматозных органах (лёгкие, печень, почки). Большая часть лекарственного вещества связывается с белками плазмы крови, только 5-8 % находятся в крови в свободном состоянии.

В большом диапазоне доз существует линейная зависимость между дозой и концентрацией лекарственного вещества в плазме крови. Равновесная концентрация устанавливается через 4-10 дней. Клозапин в основном метаболизируется в печени. Он подвергается четкому эффекту первого прохождения через печень (first pass). Главными метаболитами являются N-окись и N-десметиловое соединение, которые находятся в соотношении 2 : 1.

В фармакологическом и токсикологическом отношении они менее активны, чем исходное вещество. У большого числа других метаболитов и промежуточных структур не было установлено антипсихотических свойств. Клозапин и его метаболиты в конъюгированной форме выводятся из организма почками (50%) и с желчью (35%). Предполагается кишечно-печёночная циркуляция активного вещества. Конечный период полувыведения активного вещества из организма также подвержен большим межиндивидуальным колебаниям (5-33 ч).

Биологическая доступность. При значительных межиндивидуальных колебаниях она составляет 27-60 %.

Прочие указания. Дополнительная информация по применению Алемоксана точно по предписанию врача и предупреждение риска, связанного с использованием этого лекарственного средства (контролированное применение). С тем, чтобы риск тяжелых изменений картины крови, включая агранулоцитоз, был как можно меньше, в согласовании с Федеральным ведомством по вопросам народного здравоохранения было выпущено постановление о том, что Алемоксан может назначаться только при соблюдении следующих условий: клинические и терапевтические мероприятия.

а) Ограничение показаний тяжелыми заболеваниями, если другими терапевтическими мероприятиями, включая применение нейролептических средств, не достигается достаточное действие или возникают тяжелые, прежде всего моторные нарушения экстрапирамидного происхождения (смотри раздел "Показания к применению").

б) Проведение регулярных контролей картины крови (дифференциальная картина крови до начала лечения, затем один раз в неделю на протяжении первых 18 недель лечения, после этого один раз в месяц до конца терапии контролируют хотя бы содержание лейкоцитов в периферической крови). У больных, подверженных риску, при подозрении на поражения клеток крови, при содержании лейкоцитов в нижних границах нормы (меньше 3800/мм3), при применении препарата в высоких дозах, у больных с обязательным проведением дополнительной терапии медикаментами, потенциально поражающими кроветворную систему, анализы крови настоятельно требуется проводить чаще. В этих случаях по возможности составляют таблицы дифференциальной картины крови. Даже после короткого перерыва в лечении (также и в амбулаторных условиях) анализы крови проводят так же часто, как и в фазе вхождения в терапию.

в) В целях предосторожности следует регулярно контролировать содержание трансаминаз в сыворотке крови (перед началом лечения, через каждые 14 дней в первые 4 недели лечения, затем один раз в месяц до 19-ой недели лечения, после этого поквартально при терапии без осложнений).

г) По возможности первый раз лечение препаратом начинают в условиях стационара. То же самое касается повторного курса лечения после более длительного перерыва в терапии.

д) Клозапин целесообразнее применять для монотерапии. За комбинированным лечением клозапином с другими медикаментами устанавливают тщательное наблюдение в связи с возможными взаимными влияниями на кроветворную систему.

е) Больных нельзя подвергать принудительному лечению. Больного следует подробно проинформировать о риске, связанном с лечением Алемоксаном; информирование только близких родственников больного еще не достаточно. Больной должен дать согласие на проведение лечения, если его состояние еще позволяет представить себе значение и возможные последствия принятого им решения. Согласие на проведение лечения в устной форме больной должен дать по возможности в присутствии свидетеля, что заносится в историю болезни. У лиц, объявленных недееспособными, из-за риска смертельного исхода, наряду с заявлением о согласии на проведение лечения Алемоксаном со стороны законного представителя или ухаживающего лица, следует иметь разрешение компетентного судьи.

Взаимодействие с другими веществами

Противопоказан прием с симпатомиметиками и м-холиноблокирующими препаратами, которые усиливают побочные эффекты препарата АКУПАН-БИОКОДЕКС, особенно в случае одновременного введения: атропиноподобных спазмолитиков, м-холиноблокирующих противопаркинсонических препаратов, имипраминовых антидепрессантов и фенотиазиновых нейролептиков, блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов, дизопирамида.