Рубцевание под контролем

Что такое рубцевание?

Последним этапом любой раны – резаной, колотой, рубленой, рваной, термической, химической, укушенной, огнестрельной – является процесс ее заживления. Наиболее частым вариантом заживления ран является образование в зоне повреждения соединительной ткани – рубца. Такой вариант характерен для повреждений, распространяющихся на все слои кожи.

Рубцовая ткань состоит из сосудов, фибробластов и продуцируемых ими коллагеновых волокон. По мере формирования (созревания) рубца в нем уменьшается количество сосудов и клеточных элементов, и возрастает количество коллагеновых волокон. 

Соответственно  этим процессам рубец на коже в начале своего развития обычно имеет розоватую окраску, а в дальнейшем бледнеет и уплощается. Однако, зачастую, рубец может длительно выступать над поверхностью кожи (гипертрофический рубец), а в ряде случаев нормальное созревание рубца нарушается: в нем длительно сохраняются сосуды, а фибробласты продолжают продуцировать атипические по химическому составу и строению коллагеновые волокна (ложные келоидные и келоидные рубцы).
 
В процессе заживления раны наблюдаются три биологических механизма: эпителизация (клетки эпителия перемещаются и разрастаются, закрывая дефекты), стягивание раны (закрытие повреждения), отложение коллагена (образование новых соединительнотканных структур). Формирование рубца занимает от 6 до 12 (по некоторым авторам – до 18) месяцев с момента эпителизации раны и проходит несколько стадий:

• первая  стадия – воспаление и эпителизация раны на 7-10 сутки после получения раны. В это время грануляционная ткань выражена слабо и рубца как такового еще нет
  
  
• вторая стадия  – образование молодого рубца, которая длится 20-30 дней после травмы. В грануляционной ткани начинают формироваться волокна коллагена и эластина. Сохраняется повышенное кровоснабжение рубца, он приобретает насыщенно розовый цвет
  
  
• третья стадия – образование «зрелого» рубца, которое длится от 1 до 3 месяцев после травмы. Полностью исчезают сосуды, рубец становится светлым и плотным
  
  
• четвёртая стадия – окончательная трансформация рубца, которая длится 4-12 месяцев.

Рубцовая ткань не равноценна той ткани, которую заменяет, и обладает более низкими функциональными качествами. Это замещение всегда  несовершенно и приводит, в зависимости от вида замещения, к различным рубцам: атрофическим, нормотрофическим, гипертрофическим или келоидным.

Знание закономерностей заживления раны диктует необходимость усиленного воздействия на процесс рубцевания у пожилых и/или истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, ожирения и других обменных нарушениях, при атеросклерозе, нарушениях микроциркуляции, повышенной вязкости крови и склонности к тромбообразованию, гормональном дисбалансе и заболеваниях печени, при хронической патологии, сопровождающейся интоксикацией, наличии келоидов в анамнезе,  при большой глубине и площади поражения, при ожогах и т.д.. Лечение же уже сформировавшихся рубцов усложняется по мере нарастания давности травмы.

Почему «Дермофибразе»?

Уникальность «ДЕРМОФИБРАЗЕ» – одного из последних препаратов, обладающего лечебными и профилактическими свойствами в отношении формирования патологических рубцов,  – обусловлена тем, что его активным действующим началом является экстракт лука.

Использование лука для заживления ран (в том числе и инфицированных), увлажнения и смягчения кожи, отбеливания пигментных пятен и улучшения микроциркуляции кожи известно с давних времен, и ни один сборник народной медицины не обходится без рецептов использования лука. Однако, на практике эта высокоэффективная «луко-терапия» сильно затруднена резким, отталкивающим (вплоть до непереносимости) характерным запахом, сохраняющимся длительное время.

Но, в биохимической лаборатории ООО "ГЕОРГ БИОСИСТЕМЫ" был разработан способ мягкого удаления из экстрактов лука серосодержащих соединений, «ответственных» за резкий, специфический, раздражающий луковый запах. Этот способ устранения неприятного запаха не затрагивает химические компоненты, обусловливающие полезные свойства лука, что позволяет экстрактам сохранить присущие им виды биологической активности – проникать в глубокие слои кожи, увлажнять ее и  насыщать витаминами, микроэлементами и ферментами, оказывать противовоспалительное, антибактериальное и антиоксидантное действие.

Полученному из нативного экстракта лука дезодорированному и нераздражающему кожу сложному комплексу биологически активных веществ присвоено наименование «ONION FLAVONES».

Терапевтическое действие «ONION FLAVONES» усилено включением в «Дермофибразе» мочевины, аллантоина, D-пантенола,  ментола, камфоры, экстракта бодяги, полиметилсилоксана (силикон).

«ONION FLAVONES» содержат аллицин, витамины А, В, С, D, РР, натрий, магний, калий, кальций, фосфор, йод, железо, цинк, марганец, селен, фитонциды, кремневую, фитиновую и фосфорную кислоту.

Аллицин обладает мощным антибиотическим действием (при разведении в пропорции 1:125000 он продолжает препятствовать росту многих видов бактерий, в том числе и устойчивых к пенициллину).

Фитиновая кислота связывает минеральные вещества и стимулирует биохимические процессы, необходимые для здоровья кожи.

Витамин А участвует в окислительно-восстановительных процессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции клеточных и субклеточных мембран, необходим для роста новых клеток. Играет важнейшую роль в формировании эпителиального слоя кожи, его эффективной работе и производстве необходимого секрета.

Витамины группы В незаменимы для нормального обмена белков и углеводов,  обеспечивают физиологический рост тканей и заживление ран.

Витамин С  участвует в окислительно-восстановительных процессах, обеспечивает полноценный обмен белков, жиров и углеводов, обогащает органы гликогеном, регулирует проницаемость сосудистых стенок, регулирует процессы свертывания крови; участвует в выработке антител, оказывает влияние на иммунобиологические реакции.

Витамин D оказывает влияние на внутриклеточные окислительные процессы, регулирует минеральный обмен (в первую очередь – кальциево-фосфорный).

Витамин РР входит в состав ферментов, широко участвует в обмене всех веществ, регулирует углеводный обмен, обмен железа и холестерина, улучшается кровоток, расширяет коронарные и периферические сосуды, предупреждает тромбозы, повышает эластичность сосудов.  

Калий – улучшает обменные процессы, благоприятствует росту новых клеток, улучшает микроциркуляцию.
 
Кальций – стабилизирует клеточные мембраны, обеспечивая связи между жирами, структурными белками и гликопротеидами, является активатором ряда ферментов и гормонов, важнейшим компонентом системы свертывания крови, регулирует проницаемость клеточных мембран, способствует выведению из организма солей тяжелых металлов и радионуклидов, является антиоксидантом.

Магний – является структурным компонентом около 300 ферментов, в т. ч. АТФ-зависимых ферментов. Этим определяется системное влияние магния на энергетические процессы во всех органах и тканях.

Натрий – основной компонент жидкостей организма, отвечает за кислотно-щелочной баланс, принимает участие в активизации пищеварительных ферментов, нормализует артериальное давление. Недостаток натрия в организме ведет к обезвоживанию и нарушению рельефа кожи.
 
Фосфор – является строительным компонентом клеточных мембран, входит в состав нуклеотидов и нуклеиновых кислот, принимая участие в процессе деления и роста клеток.

Железо – необходимо для обеспечения организма кислородом, процессов метаболизма и детоксикации эндогенных и экзогенных веществ, синтеза ДНК, инактивации токсических соединений. Железосодержащие соединения играют важную роль в функционировании иммунной системы, прежде всего, клеточного звена.

Йод – регуляция синтеза АТФ и связанного с ним потребления кислорода митохондриями в процессе окислительного фосфорилирования.

Селен – входит в состав одного из важнейших антиоксидантных ферментов (глютатионпероксидазы), который защищает клетки от накопления продуктов перекисного окисления, предупреждая тем самым повреждение их ядерного и белоксинтезирующего аппарата. Является синергистом витамина Е и способствует повышению его антиоксидантной активности.

Помимо этого селен проявляет антимутагенный, антитератогенный, радиопротекторный эффекты, стимулирует антитоксическую защиту, нормализует обмен нуклеиновых кислот и белков, нормализует обмен эйкозаноидов (простагландинов, простациклинов, лейкотриенов).

Марганец - оказывает существенное влияние на многие важные функции организма, активизирует обмен веществ (обмен таких витаминов, как С, Е, группы В нормально протекает только в присутствии марганца), регулирует окислительно-восстановительные процессы, влияет на процессы образования и роста новых клеток, помогает заживлению тканей и физиологическому метаболизму.

Цинк – необходим для функционирования ДНК - и РНК-полимераз, контролирующих процессы передачи информации и биосинтез белков, а тем самым и репаративные процессы в организме; а также цитохромов дыхательных цепей митохондрий, каталазы и миелопероксидазы. Цинк входит в структуру ключевого антиоксидантного фермента (супероксиддисмутазы) и индуцирует биосинтез защитных белков клетки, в силу чего цинк является антиоксидантом репаративного действия. Цинк вместе с витаминами А и С препятствует возникновению иммунодефицитов, стимулируя синтез антител и оказывая противовирусное действие. Цинк обладает рано- и язвозаживляющим действием.

Мочевина (Urea) – благодаря великолепным абсорбирующим свойствам сохраняет естественное увлажнение кожи. Химической формула мочевины позволяет эффективно связываться с роговым слоем и сдерживать рост и распространение бактерий. Маленький молекулярный вес мочевины позволяет ей легко проникать не только в роговой, но и в более глубокие слои кожи, ускоряя заживление ран и микротрещин.

Мочевина играет роль проводника других активных веществ, растворяет антикоагулянты, уменьшает раздражение и способствует регенерации кожи.
Аллантоин, растительный экстракт из проростков пшеницы, каштанов и окопника лекарственного, обладает способностью активировать макрофаги и усиливать синтез антиоксидантов, а также проявляет антирадикальные свойства.

Аллантоин оказывает кератолитическое действие,  смягчает роговой слой, способствует отторжению омертвевших клеток, обладает антиоксидантным действием, способствует  регенерации клеток, подавляет рост бактерий, помогает коже сохранять влажность и эластичность. Аллантоин делает кожу мягкой и шелковистой, уменьшает последствия воздействия неблагоприятных факторов (солнечной радиации, ветра, ожогов, механических травм).

D-пантенол (декспантенол–Dexpanthenol) – производное пантотеновой кислоты – водорастворимый витамин группы В (провитамин В5), необходим для углеводного, жирового и белкового обмена. Он поддерживает нормальную функцию эпителия, стимулирует регенерацию кожи, нормализует клеточный метаболизм, увеличивает прочность коллагеновых волокон, снижает кожный зуд.

При местном применении декспантенол быстро абсорбируется и превращается в пантотеновую кислоту, которая оказывает регенерирующее и слабое противовоспалительное, дерматопротективное  действие. Проникает во все  слои кожи, обладает увлажняющим действием. Способствует  смягчению кожи, уменьшает  её трескание  и увеличивает эластичность. Последнее особенно благоприятно при патологическом рубцевании.

Ментол (Menthol) обладает раздражающим действием, способствует уменьшению болевого синдрома и зуда. Местное действие сопровождается сужением сосудов и ощущением холода.

Камфора (Camphora) получается из эфирных масел камфорного лавра, базилика, полыни, розмарина, пихтового масла. При местном применении вызывает сужение периферических сосудов кожи, ингибирует агрегацию тромбоцитов, как и ментол избирательно  раздражает  холодовые рецепторы и снижает зуд.

Экстракт бодяги (Extractum Spongillalacustris) получается из пресноводной растительной губки, которая в природе выполняет функцию фильтра воды. Обладает противовоспалительным, раздражающим и рассасывающим действием. С давних времен применяется против гематом для быстрого устранения «синяков».

Действующие вещества бодяги быстро и глубоко проникают в ткани, укрепляют и повышают тонус вен и капилляров, нормализуют обмен веществ в соединительной ткани, устраняет отёки и обладает болеутоляющими  свойствами.

Полиметилсилоксан (силикон) образует  немасляный защитный слой, отталкивающий воду и содержащиеся в воде раздражающие ингредиенты, но в то же время дающий возможность коже дышать. Содержит кремний, способствующий заживлению ран.

Таким образом, крем «Дермофибразе» ускоряет заживление и очистку кожи от некротических тканей, связывает воду и  смягчает поверхностный слой эпидермиса,  уменьшает его растрескивание, локально сужает сосуды, уменьшая приток крови к рубцу, оказывает кератолитическое и смягчающее поверхностный слой кожи действие, что препятствует образованию грубого, массивного, обезображивающего рубца, и обладает увлажняющим, обезболивающим  и противозудным эффектом.

Клинический эффект
 
Имея большой опыт применения различных современных кератолитических (противорубцовых) кремов (основанных на гепарине и аллантоине с экстрактом лука, на гидролизате плаценты и фруктовых кислотах с витаминами и гиалуроновой кислотой, на силиконах и на полисилоксанах с диоксидом кремния и др.), мы ставили своей целью дать качественную сравнительную оценку «Дермофибразе» и определить степень его эффективности в хирургической практике.

Исследование проведено на базе оториноларингологического и хирургического отделений ГБ №9 МСЧ ДМФ г. Мариуполя.

Объектом исследования послужили 113 больных-добровольцев, перенесших оперативное лечение на ЛОР-органах (по поводу тонзиллогенной флегмоны шеи – 7 человек, келоидных рубцов и атером ушных раковин – 21 человек, фронтита – 22 человека) и органах брюшной полости (по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – 21 человек, дивертикулеза ЖКТ – 13 человек, спаечной болезни – 9 человек, неспецифического язвенного колита – 7 человек и доброкачественных образований толстой кишки – 13 человек). Возраст больных колебался от 18 до 62 лет. Женщин было 49 человек, мужчин – 64.

Кожная рана ушивалась полиамидной мононитью непрерывным интрадермальным швом (75 человек), у остальных – отдельными узловатыми швами. У 7 пациентов  среди гипертрофических участков рубцевания наблюдались мелкие эрозивные поверхности в местах мокнутия послеоперационной раны.

Начиная с 5-6 суток всем больным ежедневно 3 раза в сутки на формирующиеся  рубцы легкими массирующими движениями  равномерным слоем в 1-3 мм наносили и мягко втирали в рубцовую ткань крем «Дермофибразе». Сверху укладывали два слоя сухой стерильной марлевой салфетки, которую фиксировали лейкопластырем.

Сроки исследования

Курс лечения  составил от 2 до 4 месяцев. График контрольных осмотров составлялся индивидуально в каждом конкретном случае.

Критерии эффективности.
 
Оценивались следующие визуальные характеристики послеоперационного рубца:

- ширина;
- цвет;
- плотность;
- уровень по отношению к прилегающей коже.

Также учитывали  ощущения пациентов, наличие зуда, болевой и тактильной чувствительности в области рубца. Положительной динамикой считали отсутствие или уменьшение зуда в области рубца, увеличение его подвижности, исчезновение чувства стягивания и парэстезии.

Результаты

Все пациенты продемонстрировали отличную переносимость крема «Дермофибразе». Ни в одном из случаев не отмечено раздражения кожи в зоне обработки. Под действием «Дермофибразе» происходили следующие изменения: полное или частичное рассасывание рубцовой ткани, повышение ее эластичности (размягчение), истончение гипертрофических рубцов (перестают возвышаться над уровнем кожи), побледнение патологически васкуляризированной соединительной ткани рубца, повышение способности к накоплению пигмента под действием ультрафиолетового излучения (выравнивается цвет проблемных участков кожи).

При использовании крема «Дермофибразе» на всех этапах формирования и развития послеоперационные рубцы отличались более бледной окраской: бледно-розовой вместо ярко-красной или интенсивно-розовой.

По сравнению с безмедикаментозным ведением послеоперационного периода, а также с применением препаратов на основе алантоина и полисилоксанов, при использовании «Дермофибразе» наиболее отчетливо заметен эффект «гипотрофичности» (малых размеров, «невыраженности») рубца: на всех этапах формирования рубец характеризуется большей «рыхлостью», истонченным эпидермисом, гидрофильностью, лишь изредка возвышается над уровнем прилежащей кожи.

При длительном применении крема «Дермофибразе» зафиксирована наименьшая ширина послеоперационного рубца после полного окончания его формирования.

Сравнительная эффективность некоторых лечебно-профилактических средств коррекции патологического рубцевания представлены в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительная оценка эффективности средств профилактики формирования грубого рубца

Эффект: - нет; + слабо выражен; ++ выражен; +++ резко выражен.

Таким образом, лечебно-профилактический крем «Дермофибразе» зарекомендовал себя, как безопасное и эффективное средство, применение которого способствует формированию мягкого, аккуратного рубца.
 
Выявленное отсутствие побочных эффектов при назначении «Дермофибразе» определяет возможность его длительного использования и  возможность нанесения его на большие площади рубцового поражения кожи без признаков системного воздействия.

К положительным моментам можно отнести удобство использования крема «ДЕРМОФИБРАЗЕ» и его доступную цену.

Препарат может быть рекомендован для широкого применения в хирургической практике. Однако необходимо подчеркнуть, что не следует ожидать мгновенного эффекта от местного применения препарата, поскольку его воздействие проявляется через минимум 3-4 недели и поддерживается или закрепляется при раннем и длительном применении у больных с начавшимся формированием патологического рубцевания кожи.

Выводы:

1. Использование  крема «Дермофибразе» приводит к значительному сокращению площади рубца,  уменьшению его выступания над уровнем окружающей здоровой кожи. Под действием препарата наблюдается положительная трансформация рубцов: побледнение, повышение гидрофильности и подвижности по отношению к прилегающей коже.

2. Применение крема «Дермофибразе» способствует устранению склонности к келоидообразованию.

3. Крем «Дермофибразе» характеризуется хорошей индивидуальной переносимостью и отсутствием побочных эффектов.

Литература

1. Абаев Ю.К. Биология заживления острой и хронической раны// Медицинские новости.- 2003.-№6

2. Агафонов А. Ф. Многолетние луки – пища и лекарство / А. Ф. Агафонов, Н. С.  Дудченко, Н. А. Голубкина // Овощи  России. – 2009. -  № 1. – С. 25-30.

3. Белоусов А.Е. Рубцы и их коррекция. – СПб. – «Командор -SPb», 2005

4. Владимиров В.И., Владимирова О.В., Лаврешин П.М. Применение препарата галадерм для профилактики патологического рубцевания // Клиническая дерматология и венерология.- 2009.- №4.- С. 80 – 82

5. Казакова А.А. Многолетние луки. – Л.: «Колос», 1966.- 61с.

6. Каллямова Ю.А., Кардашова З.З.  Гипертрофические и келоидные рубцы //  Лечащий врач.- 2010.- №9 – электронный вариант

7. Кеннет А. Арндт Коррекция рубцов.- «Рид Элсивер», 2009

8. Кисилева Т. Л.  Лук и чеснок в фитотерапии и гомеопатии. Публикация 1: применение в традиционной медицине / Т.Л. Киселева, А.В. Нефедова // Традиционная медицина. – 2004. -  № 1 (2).

9. Международные рекомендации по ведению больных с рубцами. – PRS. -Aug/2002 – vol.110 №2. –Р. 560-571

10. Нефедова А. В. Препараты лука репчатого и чеснока посевного в фитотерапии и гомеопатии / А. В. Нефёдова, Г. А. Зинченко, Т. Л. Киселёва // Медико-фармацевтический форум: материалы, 26 - 30 октября 2004 г. – М., 2004.

11. Озерская О.С. Рубцы кожи  и их дерматокосметологическая коррекция. – М.2007

12. Патент Державної служби інтелектуальної власності України на корисну модель № 74132 Способ усунення запаху цибулі від 25.10.2012.

13. Самцов А.В., «Классификация, сравнительная клиническая характеристика и тактика лечения келоидных и гипертрофических рубцов кожи», «Вестник дерматологии и венерологии», №2/2002

14. Стенько А.Г., «Особенности клинической оценки результатов консервативной терапиипри патологических рубцах», «Детская хирургия», №1, 2006г.

15. Фисталь Н.Н. Оценка эффективности препарата «Дерматикс» в профилактике и лечении послеожоговых рубцов // Український медичний часопис, 2006. -№ 2. –с.65-67.

Орешко Елена Геннадиевна
Врач-хирург высшей категории

Дагаева Ирина Владимировна
врач-оториноларинголог высшей категории