Тяжелый комбинированный иммунодефицит (SCID)

Тяжелый комбинированный иммунодефицит (SCID) — это заболевание, относящееся к категории первичных иммунодефицитов, обусловленное многочисленными молекулярными дефектами.

Эти дефекты приводят к нарушению функции В-клеток и Т-клеток, а иногда и к нарушению функций природных клеток-киллеров. Основная масса случаев заболевания диагностируется в возрасте от рождения до 3-х месяцев. Без врачебного вмешательства больной ребенок редко доживает до 2-х лет.

• Причины тяжелого иммунодефицита
• Формы комбинированного иммунодефицита, симптомы тяжелых иммунодефицитов
• Лечение тяжелых комбинированных иммунодефицитов

Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) каждые два года пересматривает классификацию данного заболевания согласно современным методам борьбы с заболеваниями иммунной системы и иммунными нарушениями. За последние десятилетия было выделено восемь классификационных групп тяжелого комбинированного иммунодефицита. Данное заболевание является одним из наиболее изученных в мире, и всё же выживаемость больных достаточно низкая.

Необходима соответствующая диагностика, которая, с учетом неоднородности патогенеза иммунных нарушений, порой проводится несвоевременно или в неполном объеме. Наиболее распространенными проявлениями SCID являются типичные инфекции и кожные заболевания, именно они служат клиническими подсказками для определения заболевания у детей.

Учитывая последние достижения в трансплантации костного мозга и генной терапии, пациенты с SCID имеют большую вероятность развития функциональной иммунной системы и надежду на выживание. Однако при условии развития серьезной инфекции прогноз редко бывает благоприятным.

Причины тяжелого иммунодефицита

Основная причина тяжелого иммунодефицита — это генетические мутации (аутосомно-рецессивные или спорадические), а именно:

• дефекты ADA и PNP;
• мутация цепи IL-7R;
• дефекты IL-2;
• мутация гена JAK3;
• нулевые мутации генов RAG1 и RAG2;
• мутации гена Artemis;
• CD45 мутации.

Другие причины:

• синдром «голых» лимфоцитов;
• недостаточность p56lck (молекул тирозин-киназы).

К таким инфекциям относятся:

• цитомегаловирус (ЦМВ);
• пневмония;
• гепатит;
• вирус парагриппа;
• респираторно-синцитиальный вирус (РСВ);
• аденовирусы;
• энтеровирус;
• ротавирус;
• вирус ветряной оспы;
• вирус простого герпеса и человеческий вирус герпеса.

Грибковые инфекции:

• Candida Albicans или молочница;
• почечный и желчный кандидоз;
• инфекции, вызванные криптоспоридией (Cryptosporidial);
• инфекции Aspergillus (пневмония);
• золотистый стафилококк, стрептококки и энтерококки;
• синегнойная палочка;
• листерия, легионелла, моракселла.

Многие из указанных патогенов обитают и в здоровом организме. Но при неблагоприятных условиях и факторах могут послужить причиной начала заболевания, которое подтолкнет иммунитет к развитию иммунодефицита.

Обостряющие факторы

У больных с тяжелым иммунодефицитом может присутствовать ряд отягчающих состояние факторов, например, наличие материнских Т-клеток. Оно вызывает эритему кожи с Т-клеточной инфильтрацией, эозинофилию, повышение количества печеночного фермента и перипортальную клеточную инфильтрацию.

Агрессивно отреагировать организм может и на несовместимый трансплантат костного мозга, переливание неподходящей крови. Признаками отторжения является некротическая эритродермия слизистой кишечника, истирание и разрушение билиарного эпителия.

В прошлом новорожденных обычно иммунизировали вакциной, содержащей вирус коровьей оспы, поэтому многие дети с тяжелым иммунодефицитом умирали от данного заболевания. В настоящее время вакцина БЦЖ, содержащая бациллу Кальметта-Герена, применяется во многих странах. Её использование нередко приводит к смерти детей с иммунодефицитами.

Важно! Живые вакцины, такие как БЦЖ или содержащие бактерии ветряной оспы, детям с SCID противопоказаны.

Формы комбинированного иммунодефицита, симптомы тяжелых иммунодефицитов

SCID, или тяжелый комбинированный иммунодефицит, является заболеванием, при котором нарушается нормальный баланс В и Т-клеток, сохраняется нормальное количество В-клеток или наступает ретикулярный дисгенез.

Что такое ретикулярный дисгенез?

Ретикулярный дисгенез — это редкое генетическое заболевание костного мозга, для которого характерно полное отсутствие гранулоцитов и уменьшение количества аномальных лимфоцитов. На производство красных кровяных телец — эритроцитов и мегакариоцитов — оно не влияет. Для ретикулярного дисгенеза характерна недоразвитость вторичных лимфоидных органов.

Ретикулярный дисгенез является наиболее тяжелой формой тяжелого комбинированного иммунодефицита (SCID). Причина данного заболевания — неспособность предшественников гранулоцитов образовать нормальные стволовые клетки. Как следствие, нарушается функция костного мозга и кроветворения, иммунная система не в состоянии защитить организм от инфекций, а клетки крови не могут полноценно справляться со своей функцией.

Другие формы комбинированного иммунодефицита это:

1. Дефицит гамма-цепей Т-клеточного рецептора (X-SCID).

Обусловлен мутацией гена на Х-хромосоме. Около 45% тяжелых иммунодефицитов вызваны этим подвидом заболевания.

2. Дефицит аденозиндезаминазы.

Отсутствие этого фермента приводит к накоплению токсичных продуктов метаболизма внутри лимфоцитов, которые вызывают отмирание клеток. Составляет около 15% случаев всех иммунодефицитов.

3. Дефицит альфа-1 антитрипсина.

Отсутствие Т-клеток, и как следствие, отсутствие активности в В-клетках (около 11% от общего количества случаев).

4. Дефицит янус киназы-3.

5. Дефициты CD3-цепи.

6. Дефицит CD45 (комбинированный иммунодефицит с мутациями в генах, кодирующих белки, необходимые для развития иммунных распознающих рецепторов на Т- и В-лимфоцитах).

Медики придерживаются мнения, что существует определенная группа нераспознанных иммунодефицитов.

Еще одна группа редких генетических нарушений иммунной системы — это комбинированные иммунодефициты, клинические проявления которых менее тяжелы, чем у тяжелых иммунодефицитов. Таким больным может помочь пересадка стволовых клеток не только от донора-родственника, но и от других доноров.

Симптомы

Иммунодефициты характеризуются различным набором клинических признаков. Проявлениями этого заболевания всегда являются тяжелые инфекции, причем, если для ребенка с нормальным иммунитетом они могут быть не опасны, то для детей с SCID они представляют серьезную угрозу.

К таким инфекциям относятся:

• пневмония;
• менингит;
• инфекции крови.

Широкое применение антибиотиков изменило характер течения многих заболеваний, поэтому иногда диагностировать тяжелый иммунодефицит тяжело.

Другие симптомы:

• воспалительные процессы слизистой;
• увеличение лимфоузлов;
• кожные поражения (сыпь, язвы);
• нарушения функции печени, почек;
• респираторные симптомы;
• молочница (грибковые инфекции полости рта и половых органов);
• диарея;
• рвота;
• ферментные нарушения;
• аллергические проявления;
• кашель, хрипы;
• плохие показатели анализов крови.

Лечение тяжелых комбинированных иммунодефицитов

Поскольку основным методом лечения тяжелых комбинированных иммунодефицитов является пересадка костного мозга, другие методы лечения, как правило, неэффективны или малоэффективны. Учитывая возраст больных (от рождения до двух лет), необходимо оказывать детям внимание и поддержку. Родственники и члены семьи больных должны поддерживать не только ребенка, но и доброжелательные отношения внутри семьи.

Изолирование пациентов с иммунодефицитом недопустимо. Такие дети должны находиться дома, по возможности получая необходимое поддерживающее лечение, в особенности при отсутствии тяжелых инфекций. Стационарное содержание ребенка требуется, когда его состояние нестабильно.

Необходимо исключить:

• контакты с родственниками, болевшими недавно ветряной оспой или другими вирусными заболеваниями;
• посещения общественных мест;
• живые вакцины.

Требуется:

• соблюдение гигиены ребенка и членов семьи;
• обеспечение качественного питания;
• комфортный психологический климат в семье.

Трансплантация стволовых клеток должна проводиться в медицинских центрах, специализирующихся на работе с пациентами с иммунодефицитами. Стволовые клетки для трансплантации могут быть получены из костного мозга, периферической крови или даже из пуповинной крови от родственных или неродственных доноров, которые полностью или частично соответствуют типу тканей реципиента.

Идеальный донор для ребенка с SCID — это родной брат или сестра. В настоящее время успешными являются пересадки даже от связанных доноров, то есть отца или матери. Общая выживаемость (за последние 30 лет) после таких операций составляет 60-70%. Чем раньше будет проведена пересадка, тем больше шансов на выживание больного.