Общий вариабельный иммунодефицит

• Что такое общий вариабельный иммунодефицит – клиническая картина, диагностика, осложнения
• Виды общего вариабельного иммунодефицита
• Причины общего вариабельного иммунодефицита, факторы риска
• Симптомы общего вариабельного иммунодефицита
• Лечение общего вариабельного иммунодефицита

Что такое общий вариабельный иммунодефицит – клиническая картина, диагностика, осложнения

Общий вариабельный иммунодефицит (CVID) – это заболевание крови, которое протекает при следующих условиях:

• низкие уровни большинства или всех классов иммуноглобулина (Ig);
• отсутствие В-лимфоцитов или плазматических клеток, которые способны продуцировать антитела;
• часто возникающие бактериальные инфекции.

Диагноз «общий вариабельный иммунодефицит», как правило, ставится пациентам с неопределенными дисфункциями В-клеток. Основной причиной смерти таких больных является лимфома.

Возможные осложнения при данном заболевании это:

• рецидивирующие инфекции. Постоянное повреждение бронхов, как следствие развивается бронхоэктазия;
• аутоиммунные заболевания. Около 20% пациентов с CVID страдают от аутоиммунных осложнений, например, ревматоидного артрита, витилиго, гемолитической анемии, тромбоцитопении, нейтропении, гангренозной пиодермии, а также желудочно-кишечных заболеваний;
• злокачественная лимфома B-клеток.

К дерматологическим проявлениям вариабельных иммунодефицитов относятся такие заболевания и внешние признаки:

• очаговая алопеция;
• общая алопеция;
• некротическая гранулема;
• туберкулоидная гранулема;
• ненекротическая гранулема (саркодозоподобная);
• кожный васкулит;
• узелковый полиартериит.

Симптоматическая картина общих вариабельных иммунодефицитов похожа на проявления саркоидоза. Характерными признаками таких заболеваний являются неинфекционные кожные гранулемы, висцеральные гранулемы легких, печени, селезенки или конъюнктивы.

Эти кожные гранулемы неспецифичны и могут выглядеть следующим образом:

• макулопапулезная сыпь;
• инфильтрированные эритематозные папулы;
• бляшки;
• раздражения кожи;
• язвы;
• узелки с язвами.

Поражения часто появляются на лице и конечностях.

Для полной клинической картины необходимы правильная диагностика и лабораторные исследования.

Лабораторные исследования могут выявить следующие особенности:

• уровни сывороточного IgA и IgG уменьшены;
• уровни сывороточного IgM уменьшены или в норме (иногда);
• циркулирующие Т и В-лимфоциты понижены;
• функции Т-клеток и В-клеток оцениваются на локализованный иммунологический ответ.

Не исключены также визуальные исследования: КТ, МРТ. Показана гистология, поскольку гистологические изменения могут присутствовать в лимфатических узлах пациентов.

Полученные данные нередко свидетельствуют о:

• реактивной фолликулярной гиперплазии;
• атипичной гиперплазии;
• гранулематозном воспалении.

Диагностические процедуры:

• биопсия. Необходима для исключения инфекции или новообразований, маскирующихся под увеличенные лимфатические узлы;
• бронхоскопия или эндоскопия. Может предоставить информацию об определенных поражениях или инфекционных процессах.

Виды общего вариабельного иммунодефицита

Существуют такие виды вариабельного иммунодефицита:

• общий вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности B-клеток;
• общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием нарушений иммунорегуляторных T-клеток;
• общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к B-клеткам или T-клеткам;
• другие общие вариабельные иммунодефициты и неуточненные.

Симптоматическая картина различных видов заболевания в целом схожа. Существенные различия можно зафиксировать лишь при проведении комплексного лабораторного анализа образцов крови пациента.

В данной статье будут описаны общие симптомы всех видов общих вариабельных иммунодефицитов. Методика лечения заболевания зависит от степени развития, возраста и различных факторов, оказывающих влияние на пациента.

Причины общего вариабельного иммунодефицита, факторы риска

Причина общего вариабельного иммунодефицита в 90% случаев остается неизвестной. Генетические причины появления этого заболевания составляют около 10% от общего количества случаев. В некоторых семьях болезнь наследуется по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному признаку. Спорадические случаи возникают без очевидных причин и могут быть спровоцированы либо редкими генетическими дефектами, либо сложным взаимодействием экологических и генетических причин (так называемое многофакторное наследование).

Медики сходятся во мнении, что мутации в генах, принимающих участие в развитии и функционировании В-клеток, являются основной причиной 10% уточненных случаев заболевания.

В-клетки представляют собой специфические белые клетки крови, которые созревают на завершающей стадии развития плазменных клеток. Эти клетки производят специальные белки, называемые антителами (иммуноглобулины). Такие антитела помогают защитить организм от инфекций путем присоединения к специфическим вторгающимся микроорганизмам, токсинам или другим чужеродным веществам (антигенам), помечая их для последующего уничтожения.

Больные с CVID обычно имеют дефицит всех основных классов иммуноглобулинов (пангипогаммаглобулинемия). Однако в некоторых случаях может быть ощутимо снижен уровень лишь некоторых иммуноглобулинов (т.е. IgG и IgA), а показатель IgM является относительно нормальным.

Исследователи обнаружили, что в дополнение к дефектным В-клеткам, при общих вариабельных имуннодефицитах присутствуют ошибки в других иммунных клетках (система Т-клеток). Эти процессы приводят к нарушению производства иммуноглобулина. Отсутствие созревших Т-клеток вызывает развитие неполноценных В-клеток.

В некоторых случаях CVID и дефицит IgA может быть унаследован в связи с общим генетическим заболеванием и представляет собой противоположные концы спектра одного и того же расстройства. Это подтверждается данными медицинской литературы, согласно которым в некоторых семьях присутствует общий вариабельный иммунодефицит и выборочный IgA дефицит.

Кто находится в группе риска?

Доминирующие генетические нарушения происходят, когда одна копия аномального гена приводит к появлению определенного заболевания. Аномальный ген может быть унаследован от обоих родителей или же может являться результатом новой мутации (изменения генов) у отдельных больных. Риск передачи аномального гена от родителей к потомству составляет 50% для каждой беременности. Риск одинаков для мужчин и женщин.

Рецессивные генетические нарушения происходят, когда человек наследует две копии аномального гена одного признака — по одному от каждого родителя. Если ребенок получает один нормальный ген и один ген заболевания, он будет являться носителем заболевания, но не будет страдать от его симптомов. Риск передачи такого гена от двух родителей-носителей составляет 25% при каждой беременности. Шанс на получение нормальных генов от обоих родителей так же составляет 25%. Риск одинаков для мужчин и женщин.

Мутации минимум в пяти генах были связаны с общими вариабельными иммунодефицитами. Около 10% больных имеют мутации в гене TNFRSF13B. Другие гены, связанные с мутациями: CD19, CD81, CD20, ICOS CD21 и TNFRSF13C. В 2009 году была обнаружена мутация в гене ICOS, так же связанная с отклонениями в функциональной активности B-клеток.

Симптомы общего вариабельного иммунодефицита

Симптомы общего вариабельного иммунодефицита напрямую зависят от того, какие системы больше поражены и ослаблены как болезнью, так и предыдущими заболеваниями.

К основным симптомам относятся:

• спленомегалия;
• генерализованная лимфаденопатия;
• рецидивирующие инфекции;
• бронхоэктаз;
• гемофильная инфекция;
• пневмококк;
• Moraxella catarrhalis;
• золотистый стафилококк;
• пневмоцистная инфекция;
• микоплазматическая пневмония;
• инфекции мочевых путей;
• воспаление суставов;
• диарея;
• мальабсорбция;
• вирус простого герпеса;
• энтеровирусная инфекция.

Не исключены аутоиммунные проявления, а именно:

• ревматоидный артрит;
• витилиго;
• гемолитическая анемия;
• тромбоцитопения;
• гангренозная пиодермия.

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и иммунной системы:

• пагубная анемия;
• аутоиммунный гепатит;
• мальабсорбция;
• первичный билиарный цирроз печени;
• узловая лимфоидная гиперплазия кишечника;
• атрофический гастрит;
• афтозный стоматит;
• воспалительные заболевания кишечника.

Не исключено появление злокачественной меланомы.

Дерматологические симптомы:

• алопеция;
• облысение;
• некротический фасциит;
• некротическая гранулема;
• периваскулярные лимфоидные инфильтраты в верхних и средних слоях дермы;
• некроз кожи;
• атопический дерматит;
• кожный васкулит;
• узелковый полиартериит.

Другие симптомы:

• висцеральные гранулемы легких, печени, селезенки или конъюнктивы;
• макулопапулезная сыпь;
• проникающие эритематозные папулы.
• остаточная гиперпигментация.

Лечение общего вариабельного иммунодефицита

Лечение общей вариабельной иммунной недостаточности требует скоординированных усилий команды специалистов, причем лечение каждого конкретного пациента необходимо планировать и проводить системно и комплексно.

Необходимо участие таких специалистов:

• пульмонолога;
• гематолога;
• гастроэнтеролога;
• иммунолога;
• терапевта.

Первичное лечение заключается в регулярной иммуноглобулиновой (гаммаглобулиновой) терапии. Иммуноглобулины вводят путем внутривенной или подкожной инфузии. Этот вид лечения помогает предотвратить рецидивирующие инфекции, характерные для всех общих вариабельных иммунодефицитов.

Иногда в дополнение к иммуноглобулину требуется введение препаратов, которые блокируют эффекты гистамина, выделяющегося во время аллергических реакций. Хорошо действуют также и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), реже показан гидрокортизон, кортикостероиды.

Поскольку кортикостероиды способны фактически подавить уже ослабленную иммунную систему, НПВС могут быть полезны в борьбе с аутоиммунно-подобными симптомами.

Некоторые специалисты подчеркивают, что прогноз следует оценивать исходя из состояния больного до начала приема иммуносупрессивных препаратов при аутоиммунных заболеваниях.

Антибиотики используют в качестве средства лечения бактериальных инфекций. Пациентам с нарушениями абсорбции витамина В12 показаны инъекции этого витамина в течение нескольких месяцев.

Больным с низким уровнем циркулирующих тромбоцитов рекомендуется аспирин, поскольку именно этот препарат может повлиять на способность тромбоцитов к свертыванию. Пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом не должны получать живые вирусные вакцины, поскольку существует небольшая вероятность провоцирования заболевания.

В период лечения необходимо проводить полный анализ крови. Это поможет выявить лимфому. Рекомендуется также:

• ежегодное обследование щитовидной железы;
• тестирование функции щитовидной железы;
• ежегодное тестирование функции легких;
• биопсия увеличенной лимфоидной ткани;
• другие методы визуализации для диагностики гранулематозных заболеваний желудочно-кишечного тракта и различных осложнений.

Генетическая консультация рекомендуется всем больным и членам их семей.