Множественная миелома и экстрамедуллярная плазмоцитома

Множественная миелома представляет собой злокачественную опухоль, образованную злокачественными клетками плазмы. Нормальные плазматические клетки находятся в костном мозге и являются важной частью иммунной системы. Впервые это заболевание было описано в 1848 году.

Состояние характеризуется пролиферацией злокачественных клеток плазмы и последующим переизбытком моноклонального парапротеина (М-белка).

Иммунная система состоит из нескольких типов клеток, которые работают вместе, чтобы бороться с инфекциями и другими заболеваниями. Лимфоциты (лимфатические клетки) являются основным типом клеток иммунной системы.

Основные типы лимфоцитов: Т-клетки и В-клетки

Когда B-клетки реагируют на инфекции, они созревают и превращаются в плазматические клетки. Плазменные клетки вырабатывают антитела (также называемые иммуноглобулинами), которые помогают организму и убивают микробы. Лимфоциты находятся во многих участках тела, таких как лимфоузлы, костный мозг, кишечник и кровоток.

Плазматические клетки, однако, в основном локализуются в костном мозге. Костный мозг - это мягкие ткани внутри полых костей. В дополнение к плазматическим клеткам, нормальный костный мозг содержит стволовые клетки, выполняющие функции кроветворения.

Когда клетки плазмы становятся злокачественными и растут, выходя из-под контроля, они могут производить опухоль под названием экстрамедуллярная плазмоцитома. Эти опухоли обычно развиваются в кости, но могут появиться и в других тканях. Если пациент имеет только опухоль плазматических клеток, болезнь называется изолированной (или одиночной) плазмоцитомой. Если пациент имеет более одной плазмоцитомы, это заболевание называется множественной миеломой.

На рисунке ниже демонстрируются плазматические клетки костного мозга при множественной миеломе. Особое внимание следует обратить на синюю цитоплазму, ядро, а также необычную перинуклеарную бледную зону (или ореол) клеток. 

Плазмоклеточный лейкоз

Еще один подвид злокачественного заболевания клеток плазмы. Плазмоклеточный лейкоз (PCL) является редкой и агрессивной формой дискразии (аномального состояния) плазмы клеток. Пациенты с PCL имеют очень плохой прогноз, причем выживаемость их измеряется в месяцах. Заболевание может быть первичным, или после появиться после образования миеломы. Пациенты с плазмоклеточным лейкозом, как правило, имеют агрессивные клинические признаки, в том числе отказ клеток костного мозга.

Исторически сложилось так, что лечение PCL имеет прежде всего паллиативный характер, только меньшинство пациентов достигает продолжительной ремиссии. Остальные погибают в течение нескольких месяцев. Улучшить плохой прогноз помогают современные медикаменты, например, Бортезомиб и Леналидомид в сочетании с трансплантацией аутологичных и аллогенных стволовых клеток.

Симптомы множественной миеломы

Течение болезни может варьироваться от бессимптомного до остро симптоматического, с осложнениями, требующими лечения. Системные заболевания подразумевают кровотечение, инфекции и почечную недостаточность, а также патологические переломы и компрессии спинного мозга.

Общие симптомы множественной миеломы:

• боли в костях;
• патологические переломы;
• слабость, недомогание;
• кровотечение, анемия;
• пневмококковая инфекция или другие инфекции, вызванные микроорганизмами;
• гиперкальциемия;
• компрессия спинного мозга;
• почечная недостаточность;
• невропатии различного характера.

Множественная миелома часто диагностируется путем обычного анализа крови, причем пациенты могут обращаться к врачу с симптомами другого заболевания. Примерно у одной трети пациентов происходит патологическое разрушение оси скелета.

Специфические жалобы пациентов могут быть связаны с несколькими факторами:

1. Боли в костях. Самый распространенный симптом, связан с гиперкальциемией. Около 70% больных жалуются на этот симптом.
2. Патологические переломы или повреждения костей.
3. Инфекции (гемофильная инфекция, опоясывающий лишай, пневмококки).
4. Кровотечения из носа. Наблюдаются у пациентов с опухолями больших размеров.
5. Туннельный синдром кисти (одно из осложнений множественной миеломы).
6. Менингит.
7. Мягкость костей (50% случаев относится к шейке бедра).

Сутулость и опущение плечевых суставов свидетельствует о двустороннем отеке. Макроглоссия возникает вследствие оседания амилоида в языке.

Диагностика злокачественных заболеваний плазматических клеток

Осмотр больного с подозрением на множественную миелому может выявить кровоизлияние в сетчатку глаза, появление пятен перед глазами, бледность кожи вследствие анемии, а также пурпурную тромбоцитопению и наличие экстрамедуллярных плазмоцитом (наиболее часто в дыхательном тракте, но также в ушном канале, на поверхности кожи, в желудке, в прямой кишке, предстательной железе, забрюшинном пространстве).

Обследование опорно-двигательного аппарата обычно выявляет мягкость костей или болевой костный синдром. Неврологические показатели также изменяются: снижается чувствительность кожи, конечностей, регистрируется дерматома, оказывающая компрессию на спинной мозг, а также миопатия и невропатия. Осмотр брюшной полости показывает гепатоспленомегалию (увеличение селезенки и печени). Сердечно-сосудистая диагностика обнаруживает кардиомегалию.

У пациентов с множественной миеломой и амилоидозом наблюдаются характерные отличительные признаки, например, макроглоссия (увеличение языка), типичные поражения кожи (пятна, мраморные отметины, краснота, сухость, зуд), туннельный синдром запястья, а также образование подкожных узелков. Также отмечается опускание плеч, сутулость.

Для выявления множественной миеломы существует несколько стандартных типов узконаправленных тестов, к которым относятся:

• анализ сыворотки крови и мочи на моноклональный белок;
• определение в крови свободных легких цепей иммуноглобулинов (у всех пациентов с первичным подозрением на ММ);
• биопсия костного мозга;
• показатель сыворотки бета2-микроглобулина, альбумина и лактатдегидрогеназы;
• цитогенетические показатели;
• флуоресцентный анализ;
• исследование скелета;
• МРТ.

Обычные лабораторные тесты:

• общий и дифференциальный анализ крови;
• скорость оседания эритроцитов;
• уровень общего белка, альбумина и глобулина, азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты;
• 24-часовой сбор мочи для количественного определения белка Бенс-Джонса (например, лямбда легких цепей);
• анализ на С-реактивный белок.

Повышенная вязкость сыворотки крови наблюдается у пациентов с симптомами поражения ЦНС, частыми носовыми кровотечениями или с очень высокими уровнями М-белка.

Лечение множественной миеломы

В настоящее время не существует гарантированных методов избавления от множественной миеломы и профилактических мер, предупреждающих это заболевание. Тем не менее, прогресс в трансплантации стволовых клеток, радиотерапии и хирургических методах лечения помогает снизить побочные эффекты, вызываемые этим заболеванием, а также облегчает управление осложнениями, которые с ним связаны.

Химиотерапия и иммуносупрессия

Химиотерапия обычно достаточно эффективна для лечения симптоматической формы множественной миеломы. Высокая доза химиопрепаратов в сочетании с пересадкой стволовых клеток костного мозга эффективно помогает избавляться от сложных симптомов и осложнений.

Для химиотерапевтического лечения используют такие виды препаратов или их комбинации:

• Талидомид, либо в виде единственного агента, либо в комбинации со стероидами или с Мелфаланом;
• Леналидомид плюс Дексаметазон;
• Бортезомиб плюс Мелфалан;
• VAD (Винкристин, Доксорубицин [Адриамицин] и Дексаметазон);
• Мелфалан плюс Преднизон.