Клиника миомы матки

Основными симптомами, сопутствующими развитию миомы матки, являются кровотечения, боли, ощущение тяжести и давления внизу живота, клинические проявления, обусловленные вторичными изменениями в ткани опухоли, и общие изменения в организме, связанные с ее развитием.

У 30% женщин развитие миомы матки не сопровождается выраженными клиническими проявлениями и опухоль может быть выявлена лишь при очередном гинекологическом исследовании или явиться случайной находкой при чревосечении или аутопсии.

Клиника миомы матки во многом зависит от расположения миоматозных узлов, их величины (которая может колебаться в значительных пределах) и направленности роста. Зачаток миомы развивается вначале в толще мышечной оболочки матки. В зависимости от направления роста выделяют основные формы локализации опухоли, которые схематично представлены на рис.1и2

Рис. 1. Развитие и локализация миомы матки (схема): 1 - подбрюшинная; 2 - подслизистая, 3 - внутрисвязочная, 4 - межмышечная.

Рис.2 Развитие и локализация миомы матки (сверху вниз): 1 - субсерозный узел на ножке; 2 - интрамуральный узел; 3 - интралигаментарный узел; 4-родившийся субмукозный узел.

Для каждого из данных вариантов характерна типичная клиническая картина. При росте зачатка миомы в направлении серозного слоя формируются подбрюшинные узлы опухоли (рис.3), чаще с широким основанием, реже они расположены на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды.
Поскольку подобное расположение узлов не препятствует сократительной функции матки, изменений менструальной функции обычно не бывает. Миоматозные узлы могут быть одиночными и множественными .

Рис.3 Диагностическая лапароскопия: множественные подбрюшинные узлы, перекрут ножки узла.

Возникновение болей у ряда больных с подбрюшинной миомой связано с сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки или остаточными явлениями воспаления тазовой брюшины, но чаще оно обусловлено сдавлением соседних органов, растяжением за счет опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекрутом ножки опухоли. В отдельных случаях при (Рис. 3) возникновении осложнений (некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла, сращение его с тазовой брюшиной и, очень редко, разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость) может развиваться клиническая картина "острого живота".

Наиболее частым из перечисленных осложнений является перекрут ножки узла, который сопровождается появлением резких схваткообразных болей внизу живота и пояснице с последующим появлением признаков раздражения брюшины (рвота, повышени температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки). Ноющие боли внизу живота при длительной ходьбе или физической нагрузке, а также при перемене положения тела и в ночное время могут быть признаками роста опухоли и растяжения брюшины.

При подбрюшинных узлах миомы матки могут также возникать различного рода нарушения мочеиспускания (учащенное, затрудненное, болезненное и т. д.). Узлы способны оказывать давление на мочевой пузырь сверху и тем самым ограничивать степень его наполнения, что вызывает учащение позывов к мочеиспусканию. Миоматозные узлы, исходящие из передней стенки матки (даже небольшой величины) могут давить на область шейки мочевого пузыря и льетодиевого треугольника и приводить к дизурическим расстройствам. Прижатие шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала к симфизу может вызвать парадоксальную ишурию, когда при переполнении мочевого пузыря опорожнение его затруднено даже при энергичном натуживании. Рост опухоли может также вести к значительному перерастяжению стенок мочевого пузыря, что приводит к функциональной их слабости и неполному опорожнению пузыря.

При ретровезикальном расположении миоматозных узлов пузырно-маточная складка брюшины располагается иногда очень высоко, почти на уровне пупка, что следует учитывать во время хирургических вмешательств. При развитии подбрюшинного узла из задней стенки матки над областью внутреннего зева рост его происходит ретроцервикально, что может иногда привести к заполнению опухолью всей полости малого таза со сдавлением прямой кишки, смещением тела матки кпереди, прижатием ее к симфизу и смещению уретры с задержкой мочи и перерастяжением мочевого пузыря. Подобное расположение узлов механически затрудняет акт дефекации, приводит к возникновению хронического запора с последующим застоем крови в венах малого таза и развитию геморроя.

При ущемлении миоматозных узлов в малом тазу могут наблюдаться тенезмы. Развитие миоматозных узлов может способствовать тромбозу вен малого таза. В литературе описаны случаи аневризмы маточной и даже подвздошной артерий. Давление узлов на подвздошную и нижнюю полую вены ведет иногда к застою и расширению вен нижней половины туловища. Узлы опухоли могут также сдавливать крестцовые нервы и вызывать боль в пояснице с иррадиацией в нижние конечности (корешковые боли - вторичный ишиас).

При росте из боковых стенок матки (частота таких миом составляет 4,8%) в направлении богатой сосудами, нервами и лимфатическими узлами области параметриев, где проходят и мочеточники, миоматозные узлы нередко развиваются в сторону широкой маточной связки с раздвиганием ее листков, в результате чего опухоль приобретает межсвязочное расположение. Сдавление и перегиб мочеточников иногда затрудняют отток мочи из почки. В отдельных случаях наблюдается сдавление и смещение мочеточников с выраженным их расширением до почечных лоханок и в тяжелых случаях - развитием гидроуретера и гидронефроза.

Грозным, но редким осложнением является разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость. В литературе описано всего около 100 подобных наблюдений. Разрыв сосуда опухоли может произойти как после травмы, поднятия тяжести, так и без видимой причины. Предрасполагающим фактором может также являться беременность. Данное осложнение сопровождается возникновением приступа резкой боли (кинжального характера) и признаками внутрибрюшного кровотечения (шок, коллапс).

Необходимо отметить, что до операции правильный диагноз подобного осложнения устанавливается сравнительно редко. Чаще всего в подобной ситуации предполагают внематочную беременность и перекрут ножки кисты яичника или узла миомы матки, перфоративную язву желудка, острый аппендицит, панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость и т. д. При вторичных изменениях в узлах опухоли с постепенным ее инфицированием, некрозом или нагноением, а также при возникновении воспалительного процесса вблизи миомы (опухоль придатков, пиэлит, аппендицит) у больных появляются соответствующие клинические проявления на фоне лихорадочного состояния. Развитие подбрюшинных узлов приводит к деформации матки.

Как уже было указано, узлы опухоли, выпячиваясь в сторону брюшины, располагаются на широком основании или же связаны со стенкой матки истонченной ножкой различной длины. При развитии множественных подбрюшинных узлов матка приобретает неправильную форму, резко изменяется топография круглых связок и маточных труб, в отдельных случаях происходит поворот всей матки вокруг ее продольной оси.

Перекрут матки иногда развивается постепенно, при особой форме роста миоматозных узлов, характерные симптомы подобного осложнения могут при этом отсутствовать, в связи с чем в некоторых случаях перекрут обнаруживается лишь в процессе оперативного вмешательства. Межмышечными или интрамуральными миомами называют узлы опухоли, развивающиеся непосредственно в толще мышечного слоя стенки матки (рис.4).

Рис.4. Интрамуральная миома

При межмышечном расположении опухоли (особенно множественных узлов) увеличиваются объем полости матки и площадь поверхности эндометрия над ее узлами. При этом нарушается регионарное кровообращение и во время менструации, особенно при множественных опухолях значительного размера, возрастают величина и продолжительность менструальной кровопотери (гиперполименорея) при обычной последовательности трансформации эндометрия в течение менструального цикла. Для этой формы миомы матки характерны болезненные менструации (дисменорея).

Межмышечные миомы матки достигают иногда значительных размеров, имеют шаровидную или асимметричную форму. Величина опухоли в отдельных случаях может достигать размеров матки при доношенной беременности. Слабая васкуляризация таких миом с преимущественным развитием сосудов в капсуле узла и возможностью сдавления их растущей опухолью способствуют возникновению циркуляторных нарушений с варикозными расширениями и тромбозами сосудов опухоли, отеком, геморрагическими инфарктами и некрозом опухоли.

При межмышечных миомах из числа вторичных изменений чаще всего наблюдается отек узла нередко с последующим гиалиновым перерождением стенок сосудов и полным их запустением. При длительном нарушении микроциркуляции в ткани миомы с явлениями отека развивается асептический некроз, а в ряде случаев в дальнейшем происходит размягчение и рассасывание отдельных участков узла с образованием полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани. При некрозе узлов значительного размера не только нарушается кровообращение в матке, но и развивается стаз крови с пропотеванием жидкого ее компонента в полость матки и появлением у больных белей водянисто-слизистого характера.

При частичном или полном некрозе узла возникает отек и резкая болезненность узла при пальпации. Боль чаще носит постоянный характер, развиваются общие реакции, повышается температура. Осложнения подобного рода чаще наблюдаются во время беременности или в послеродовой период.

В практической деятельности особое внимание гинеколога привлекают больные с подслизистыми формами миом матки. В связи с особенностями локализации и роста опухоли их распознавание сопряжено с известными трудностями, а ошибочные диагнозы в ряде случаев приводят к длительным неправильным терапевтическим мероприятиям.

Подслизистые миомы (рис. 5) деформируют полость матки; они могут быть связаны со стенкой матки широким основанием или же, разрастаясь и как бы отшнуровываясь, сохраняют с ней связь на тонкой мышечной связке (стебельчатая миома). В дальнейшем по мере роста узла, а также неизбежных сокращений окружающих его частей миометрия ножка истончается, удлиняется, узел постепенно смещается в нижние отделы матки и позже может происходить его рождение.

Рис.5. Подслизистая локализация миомы.

Подслизистая локализация миомы матки встречается у каждой четвертой больной (24,7%) и при этом для клиники заболевания у подавляющего большинства больных характерны кровотечения по типу мено- и метроррагии. Типичными клиническими проявлениями подслизистых миом, кроме симптома кровотечения, являются по мере прогрессирования заболевания схваткообразные боли, внизу живота и пояснице, при некрозе опухоли появляются жидкие, иногда буроватого цвета со зловонным запахом бели.

В процессе роста опухолевого узла и постепенного его рождения в периоды менструации, сопровождающегося схваткообразными болями, происходит окрытие маточного зева, и нередко при исследовании пальцем можно ощупать нижний полюс опухоли. По прекращении меструации зев закрывается и непосредственно пальпировать опухоль до следующей менструации уже невозможно. В дальнейшем под влиянием интенсивных маточных сокращений опухоль рождается все большей своей частью, шейка матки укорачивается и сглаживается и наружный зев раскрывается аналогично тому, как это происходит во время родового акта. Рождающийся миоматозный узел с явлениями некроза может быть принят за рак, саркому или неполный аборт.

Подслизистые миомы часто бывают единичными и поэтому матка при пальпации представляется увеличенной, но имеет ровную поверхность, иногда может быть асимметричной, а при небольших узлах размеры ее могут не отличаться от нормальных. Рождение подслизистого узла иногда приводит к грозному осложнению - вывороту матки. Последний может развиваться постепенно, вследствие роста опухоли и сокращения матки, или возникать внезапно при остром повышении внутрибрюшного давления.

При родившейся подслизистой миоме значительных размеров перед оперативным вмешательством следует всегда исключить возможность выворота матки. Предрасполагающим к вывороту матки моментом является истончение и снижение тонуса того участка миометрия, из которого исходит опухоль на широком основании. Особую форму представляют шеечные миомы, которые наиболее часто развиваются из надвлагалищной части шейки матки и располагаются в полости малого таза, частично межсвязочно.

Значительно реже узлы опухоли исходят из влагалищной части шейки матки. Частота обнаружения шеечных миом колеблется от 2,1 до 4,76%. Развитие шеечных миом относительно рано сопровождается появлением отдельных клинических симптомов даже при относительно небольших размерах опухолевых узлов. Наиболее типичными симптомами являются боли, нарушения детородной функции и явления сжатия смежных органов. При небольших размерах узла выраженных симптомов заболевания может и не быть.

По мере роста узла на одной губе шейки матки происходит резкое отклонение наружного зева в сторону. Последний может приобретать серповидную форму и располагаться сбоку, спереди или сзади от опухоли. При росте миомы шейки матки происходят деформация шейки и смещение мочевого пузыря. В случае выбухания миомы на широком основании в просвет шеечного канала шейка матки приобретает бочкообразную форму.

При этом большой сегмент ободка маточного зева оказывается подтянутым опухолью и при пальпации доступным оказывается только остаток губы, который очерчивает сдвинутое маточное отверстие. Чистые формы миомы влагалищной части шейки матки встречаются редко, но иногда в связи с отсутствием перехода от шейки к телу матки придают всему органу выраженную цилиндрическую форму; иногда шейка имеет большую величину,чем тело матки.

Интересно отметить, что миомы влагалищной части в отличие от узлов другой локализации не уменьшаются в постменопаузе.

Очень важно подчеркнуть, что клиническая картина заболевания не всегда определяется величиной опухоли. Например, у одних больных наличие даже больших подбрюшинных опухолей матки не сопровождается нарушениями менструации, тогда как у других при наличии уже небольшой миомы может возникать ряд тяжелых симптомов. При этом больные предъявляют жалобы на длительные и обильные менструации, дизурические расстройства, боли.

Следовательно, выраженность триады клинических симптомов (кровотечения, боли, признаки сдавления соседних органов), кроме формы развития опухоли, во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, состояния нейроэндокринной системы, органов кроветворения и т. д. Вместе с тем в клинике заболевания существенное значение имеет характер расположения узлов опухоли и направленность их роста. Болевые ощущения сопутствуют развитию миомы матки у каждой третьей женщины и могут иметь различное происхождение.

При межмышечных узлах небольших размеров наблюдается альгодисменорея; схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, а также для перекрута ножки подбрюшинных узлов.

Постоянные ноющие боли наблюдаются при выраженном росте узлов, при возникновении кровоизлияний в ткани опухоли, некрозе и дегенерации, при ущемлении узлов опухоли в малом тазу, при межсвязочном развитии узлов, а также при сопутствующих воспалительных заболеваниях. Боли являются непостоянным симптомом, они возникают также при некрозе (распаде) подслизистых и межмышечных узлов значительных размеров. Симптомы сдавления соседних органов появляются чаще при болыпих размерах опухоли.

Особенности клинических проявлений миомы матки определяются также и возрастными функциональными изменениями организма. Отмечается отчетливая тенденция у многих носительниц опухоли к обратному ее развитию после угасания функции яичников.