Цистинурия

Цистинурия - это аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся в нарушении транспорта цистина и двухосновных аминокислот - орнитина, аргинина и лизина - из полостной жидкости почечного проксимального канальца и тонкой кишки.

• Краткая история открытия цистинурии. Механизм развития заболевания
• Причины цистинурии. Как наследуется цистинурия
• Симптомы цистинурии, факторы риска
• Методы лечения цистинурии

Единственным фенотипическим проявлением цистинурии является цистиновый уролитиаз, который выражается в виде рецидивов в течение всей жизни больного.

В некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство, однако основой лечения является диетическая и медицинская профилактика рецидивного камнеобразования.

Краткая история открытия цистинурии. Механизм развития заболевания

В 1810 году врач по фамилии Уолластон впервые описал иной тип мочекаменной болезни и ввел термин «кистозный оксид». Медики признали, что соединение фактически представляет собой не оксид, и дали ему название цистин, поскольку вещество было выделено именно из мочевого пузыря. В 1908 году сэр Арчибальд Гаррод определил цистинурию как одно из первоначальных «врожденных нарушений метаболизма». Позднее медики выявили аномальное выделение лизина, аргинина и орнитина у пациентов с цистинурией.

В 1954 году при изучении чувствительности кожи к пенициллину и его производным было установлено, что один из продуктов разложения пенициллина — пеницилламин — реагирует с цистеином и образует смешанный дисульфид — пеницилламин цистеина. В 1955 году доктор Харрис установил сложную аутосомно-рецессивную природу наследования цистинурии. В 1961 году доктором Милном было продемонстрировано снижение кишечной абсорбции двухосновных аминокислот у пациентов с цистинурией. В 1963 году доктор Кроухолл первым применил пеницилламин для лечения пациентов с цистинурией.

В последние годы понимание генетических и молекулярных компонентов цистинурии значительно продвинулось вперед. В 1993 году доктор Ли и компания других ученых клонировали rBAT (основной почечный транспортер аминокислот). В настоящее время установлено, что цистинурия обусловлена нарушениями на хромосоме 19q13.1.

Механизм транспорта аминокислот и цистинурия

Аминокислоты легко фильтруются клубочками почек и проходят почти полную реабсорбцию в проксимальных канальцах клеток. Лишь 0,4% отфильтрованного цистина появляется в моче. Различные врачи изучали перенос аминокислот в клеточных мембранах, полученных из проксимального канальца почек людей, крыс и кроликов. По крайней мере две транспортные системы отвечают за реабсорбцию цистина, а происходит это следующим образом:

• система с высоким сродством. Эта система влияет на пациентов с цистинурией. Система с высоким сродством опосредует поглощение 10% L-цистина и двухосновных аминокислот в апикальной мембране прямого третьего сегмента (S3) проксимального канальца;
• низкоафинная система. Эта система присутствует в S1-S2 части проксимальных канальцев и отвечает за 90% реабсорбции L-цистина. Низкоафинные процессы усиливают высокое сродство. После поглощения каждая молекула цистина внутриклеточно превращается в 2 молекулы цистеина.

Причины цистинурии. Как наследуется цистинурия

Генетические исследования ДНК членов семей с цистинурией выявили дефектный ген, расположенный на хромосоме 2.

Ген, который кодирует транспорт цистина, первоначально называли rBAT, теперь же он известен как SLC3A1 (SLC для растворенного вещества носителя) в международной базе данных генома.

Второй ген цистинурии располагается на хромосоме 19 и называется SLC7A9. Нормальный ген SLC7A9 кодирует субъединицу цистина транспортером под названием b 0 + AT (переносчик аминокислоты). Процесс поглощения цистина активируется с помощью генов SLC3A1 и SLC7A9.

Цистинурия является наследственным заболеванием, которое вызывает образование камней, состоящих из аминокислоты цистеина. Такие камни образуются в почках, мочевом пузыре, мочеточниках. Первые симптомы заболевания, как правило, проявляются в возрасте от 20 до 30 лет. Цистинурия сохраняется в организме всю жизнь, однако заболеванием можно эффективно управлять при помощи правильного лечения. Нередко болезнь приводит к почечной недостаточности, образованию камней, которые блокируют протоки и негативно влияют на почечную функцию.

Симптомы цистинурии, факторы риска

Основные симптомы цистинурии это:

• наличие крови в моче;
• болевые ощущения в боку или при положении лежа на спине.

Боль чаще всего локализуется с одной стороны, но может появляться и сразу с обеих сторон. С течением времени, буквально за несколько дней, боль может стать еще сильнее и перейти на область таза, паха, половых органов или верхнюю часть живота и спины.

Аминокислоты образуются, когда организм переваривает и расщепляет белки. Аминокислоты необходимы для выполнения широкого спектра функций организма. Они имеют важное значение для тела и не считаются «отходами». Поэтому, когда они попадают в почки, то обычно всасываются обратно в кровоток. У пациентов с цистинурией генетический дефект влияет на способность переносчика белка распределить аминокислоты. Так происходит их избыточное накопление.

Аминокислота цистин недостаточно легко растворяется в моче. Если она не реабсорбируется, то будет накапливаться внутри почек в форме кристаллов или цистиновых камней. Эти камни откладываются в почках, мочевом пузыре и мочеточниках. Такой процесс является очень болезненным для человека.

Основные симптомы, связанные с заболеванием, это:

• повреждение почек и канальцев;
• тошнота, рвота;
• тупая, ноющая боль в туловище;
• гематурия;
• гидронефроз;
• пиелонефрит;
• повышение температуры;
• проблемы с мочеиспусканием;
• лихорадка;
• темный цвет мочи;
• малое количество мочи даже при потреблении нормы жидкостей;
• облегчение боли при теплых компрессах на область почек;
• негативное влияние холода (при переохлаждении боли усиливаются);
• характерный запах «тухлых яиц» от мочи больного, вызванный избытком цистина.

Цистинурия может протекать бессимптомно до тех пор, пока не образуются цистиновые камни. Обычно наличие камней выявляется при помощи теста с нитропруссидом натрия. Кристаллы обычно окрашены в белый или слабо-розовый оттенок, имеют шестиугольную форму. После удаления (извлечения) желтеют или розовеют.

Хронические боли в почках характерны практически для всех больных цистинурией. Болевые ощущения вызывают острые края камней. Очень часто боли являются невыносимыми, в связи с чем возникает необходимость использования анальгетиков и постоянного контроля состояния пациентов. Пациенты с цистинурией проходят обследование на наличие камней ежемесячно, еженедельно или ежедневно, и нуждаются в постоянном уходе. При этой болезни многократно возрастает риск почечной недостаточности.

Цистиновые камни часто не видны на большинстве рентгеновских и ультразвуковых исследований. Необходим опытный специалист, который поможет выявить наличие таких камней.

Факторы риска

В группу риска входят дети родителей с генетическими нарушениями, характерными для цистинурии. Развиться в зрелом возрасте без наличия дефектного гена заболевание не может.

Методы лечения цистинурии

Основные методы лечения цистинурии это:

• адекватная гидратация;
• подщелачивание мочи добавками ацетазоламида;
• уменьшение потребления соли;
• уменьшение потребления белка;
• снижение уровня метионина в организме;
• использование пеницилламина.

После образования почечных камней наиболее эффективным средством лечения цистинурии является экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Эта процедура позволяет разрушить цистиновые камни. Однако если она оказывается неэффективной, возникает необходимость обычной открытой абдоминальной хирургии или эндоскопической хирургии.

Адекватная гидратация (достаточное количество воды) является первоочередной задачей лечения цистинурии. Цель употребления большого количества воды состоит в том, чтобы увеличить объем мочи, таким образом, концентрация цистина в моче уменьшается, что предотвращает осаждение цистина и формирование камней. Пациенты с уже имеющимися цистиновыми камнями должны пить от 5 до 7 литров воды в день.