О тактике выбора метода лечения миомы матки

Проблема лечения больных с миомой матки продолжает оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии, в виду высокой частоты этой патологии (20-30%), а также в связи с ее отрицательным влиянием на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины.

Патогенетически обоснованной концепцией лечения этого заболевания является комбинированное воздействие - хирургическое и медикаментозное.

Поэтому, несмотря на появление новых оперативных технологий (использование эндоскопической техники, минилапаротомии, эмболизации маточных артерий, лазеров, электро- и криохирургии), гормональная терапия пока не утратила своей значимости. Для этого в настоящее время широко применяются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (a-ГнРГ), гестагены, андрогены, антиандрогены.

Консервативное лечение миомы матки

Консервативную, в частности гормональную терапию миомы матки нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли. Если есть показания для оперативного лечения миомы, то необходимо производить вмешательство, не тратя время и средства на лечение, которое либо вовсе не поможет больной, либо дает временное улучшение. Иное дело, если в этой ситуации больная отказывается от оперативного вмешательства или врач прибегает к гормональной терапии как средству подготовки больной к операции.

В первом случае гормональная терапия становится вынужденной альтернативой оперативному вмешательству, а, во втором,- становится частью комбинированной терапии. Основная цель гормональной терапии заключается в ослаблении или снятии болезненных симптомов миомы матки или попытки воздействия на ее рост, а также в снижение величины кровопотери и продолжительности оперативного вмешательства при гистерэктомии или консервативной миомэктомии.

Прогрессирующее развитие миоматозного узла или иными словами, его истинный рост можно остановить блокируя размножение миогенных элементов периферической зоны узла, блокируя процесс гипертрофии созревших миоцитов, объединенных в гладкомышечные пучки, и стимулируя процессы апоптоза миоцитов в центральных отделах узла. Отнюдь не все лекарственные препараты, которые применяются сейчас при лечении миомы матки и действительно оказывающие лечебное воздействие на симптомы, сопровождающие ее развитие могут воздействовать на гиперплазию и гипертрофию ее клеточных элементов.

Хирургическое лечение миомы

Больным с миомой матки производят радикальные и консервативные операции. К каждому из этих методов имеются показания и противопоказания.

Полное удаление матки мотивируется высокой частотой сопутствующих заболеваний матки: гиперпластические процессы эндометрия, патологические изменения шейки матки, злокачественные процессы в эндометрии, возникновение саркоматозного роста в миоматозном узле. Эти изменения чаще возникают у женщин старшего возраста.

Следует оценить также возможность проведения операции брюшностеночным или влагалищным путем, лапароскопически или лапаротомически. Это зависит от ряда факторов: размер опухоли, необходимость проведения ревизии брюшной полости, выраженное ожирение передней брюшной стенки, необходимость проводить дополнительное вмешательство на яичниках, маточных трубах и др.

Нередко возникает вопрос, как во время операции при миоме матки поступить с яичниками. В каждом случае он решается индивидуально. При консервативной миомэктомии у молодых женщин, если имеются кистозные изменения яичников, показана их клиновидная резекция, если же сопутствующая опухоль яичника - удаление опухоли. В постменопаузе при наличии патологических изменений яичников их следует удалить.

Производя консервативно-пластическую операцию на матке, маточные трубы следует сохранять. В случае необходимости пластическую операцию выполняют и на маточной трубе для восстановления ее проходимости одновременно с консервативной миомэктомией.

При надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации вопрос об оставлении или удалении маточных труб решается индивидуально в каждом случае. Если миома матки сопровождается воспалительным процессом в малом тазе, то маточные трубы следует удалить, так как они могут быть источником инфекции в послеоперационном периоде.

По тем же соображениям необходимо удалять маточные трубы при некротических изменениях и гнойном расплавлении узлов миомы матки. Если имеет место неосложненная миома матки, но маточные трубы натянуты на узлах опухоли, то сохранять их также не следует.

Маточные трубы удаляют и при наличии воспалительных изменений в них, так как в послеоперационном периоде может возникнуть пиосальпинкс, в связи с чем в дальнейшем потребуется релапаротомия. Во всех остальных случаях маточные трубы нужно сохранять, так как их удаление в какой-то мере нарушает иннервацию и кровоснабжение яичников и приводит к более быстрому угасанию их функции.

Операции по поводу миомы матки производят в экстренном и плановом порядке. Экстренные показания возникают при кровотечении, связанном с опасностью для жизни больной, перекруте ножки миоматозного узла, некрозе или нагноении миоматозного узла. Во всех этих случаях показана срочная операция. Противопоказанием к операции является только агональное состояние больной.

При решении вопроса об объеме операции, т.е. ампутации матки или экстирпации ее, следует руководствоваться состоянием шейки матки. Если патологических изменений не выявлено, то производят надвлагалищную ампутацию матки. Неизмененную шейку матки удалять не следует.

Общие показания к оперативному вмешательству при миоме матки

1. Обильные длительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии), приводящие к анемизации больной.

2. Величина опухоли, превышающая размеры беременной матки в 12 недель у молодых женщин и в 15- 16 недель у женщин после 45 лет;

3. Размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12 - 13 недель при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации и т.д.);

4. Быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы;

5. Субсерозный узел на ножке. Такой узел подлежит удалению, поскольку появляется опасность перекрута его ножки, что может вызвать необходимость срочного оперативного вмешательства. В этих случаях развивается типичная картина острого живота, что связано с нарушением питания опухоли. В ней возникают отек, кровоизлияния, затем некроз и нагноение.

6. Наличие субмукозных узлов миомы, имеющих тонкую ножку и склонных к перекручиванию и некрозу. Такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации больной. Нередко при этом матка не достигает больших размеров, а в некоторых случаях лишь слегка увеличена. Эти больные нуждаются в срочном оперативном лечении. Срочная помощь требуется при рождении подслизистого миоматозного узла, так как оно сопровождается резкими схваткообразными болями и обильным кровотечением. При этом происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, как при родах. Узел выполняет шейку матки или рождается во влагалище.

7. Некроз миоматозного узла. Некротические изменения обусловлены нарушением питания опухоли. При асептическом некрозе инфекция может присоединиться гематогенным или лимфогенным путем. В некоторых случаях инфицирование происходит из кишечника, чаще всего из аппендикса, Вследствие некроза ткани расплавляются, а иногда возникают полости, наполненные жидким или полужидким содержимым. Может образоваться киста матки. При некрозе опухоли создается впечатление ее быстрого роста. Промедление с операцией может привести к нагноению некротически-измененного узла, прорыву его содержимого в брюшную полость и развитию разлитого перитонита.

8. Интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников.

9. Шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки.

10. Сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.

11. Акушерская патология: невынашивание беременности, угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов и др. у женщин репрорудктивного возраста, желающих реализовать свою репродуктивную функцию.

12. Бесплодие. При необходимости операции следует исключить другие факторы, которые могут его обусловить, и точно оценить расположение миоматозных узлов. Если узлы располагаются вблизи от трубных углов матки, они могут быть причиной бесплодия.

Противопоказаниями к оперативному лечению миомы матки являются: тяжелые формы заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, дыхательных путей (острые респираторные заболеваня), болезни почек, острые и подострые инфекционные заболевания брюшины и органов малого таза. Кроме того, при наличии гнойников типа фурункула или везикулезной сыпи независимо от ее локализации заведомо имеет место инфицирование организма, и от операции следует воздержаться до момента полного выздоровления и нормализации показателей крови.