Посткастрационный синдром

Посткастрационный синдром характеризуется развитием определенного комплекса симтомов на фоне прекращения эндокринной функции яичников и включает в себя фармакологическую кастрацию агонистами РГЛГ-золадексом, декапептилом или др., лучевую кастрацию по поводу не злокачественных образований, и как разновидность посткастрационного синдрома - постгистерэктомический синдром.

Гинекологические операции в объеме тотальной и субтотальной гистерэктомии до настоящего времени в структуре гинекологических заболеваний занимают основное место. После оперативного лечения организм женщины претерпевает ряд нейрогуморальных изменений, связанных, с одной стороны, с острой циркулярной ишемией оставленных яичников, с другой стороны, с нарушением обратных рецепторных связей после удаления миометрия и эндометрия.

Это ведет к развитию постгистерэктомического синдрома (ПГС), который состоит из вегетососудистых, психо-эмоциональных и обменно-эндокринных расстройств, сходных с климактерическими. По данным различных авторов, частота ПГС в послеоперационном периоде колеблется от 32 до 79 %.

Широкий диапазон биологического действия половых гормонов объясняет сложную гамму симптомов, возникающих после хирургического выключения яичников. Повышение секреции гонадотропинов является закономерной реакцией на выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами.

Важную роль в развитии ПГС играет вся нейро-эндокринная система, принимающая участие в адаптации организма в ответ на овариэктомию. Особое значение в адаптации организма имеет кора надпочечников (третья гонада), в частности сетчатая и пучковые зоны, в которых синтезируются глюкокортикоиды и половые стероиды. Важную роль в развитии синдрома играет также преморбидный фон и фоновое функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

Обратное развитие ПГС происходит в первый год после операции, но у 25 % больных наблюдается тяжелое течение синдрома, продолжающееся 2-5 лет и более. После овариэктомии, произведенной в переходном возрасте (45-50 лет ), ПГС развивается у каждой второй женщины.

Обратное развитие ПГС без лечения произошло лишь у 18 % больных, у остальных отмечалось тяжелое, затяжное течение заболевания. Установлено, что объем операции влияет на частоту возникновения ПГС. Вегетососудистые нарушения возникают у каждой третьей женщины после надвлагалищной ампутации матки без придатков.

После экстирпации матки с придатками ПГС развивается в 2 раза чаще и протекает в крайне тяжелой форме. Овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет биологическую трансформацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов. Повышенные уровни ТТГ, АКТГ (особенно при гипертонии) в крови больных с ПГС, по-видимому, являются отражением нарушенного синтеза катехоламинов гипоталамуса, участвующих в синтезе кортико- и тиролиберина.

В первые 2 года после опрерации у 72,8 % женщин преобладают нейровегетативные нарушения, у 16 % - психоэмоциональные расстройства и у 11,2 % - обменно-эндокринные. В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает, психо-эмоциональные расстройства сохраняются длительное время, а нейровегетативные уменьшаются.

Дефицит эстрогенов способствует увеличению риска возникновения и прогрессирования заболеваний в гормонально-зависимых органах и сердечно-сосудистой системе (гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дисгормональная кардиопатия).

Атрофический кольпит, цисталгия и такие обменные нарушения, как ожирение, гепатохолецистит, остеопороз, изменения кожного и волосяного покрова, появляются в более поздние сроки после операции. Нарушения гормонального гомеостаза обусловливают появление выраженных метаболических нарушений: изменения липидного обмена, свертываемости крови, ферментных систем, обмена витаминов, микроэлементов, метаболизма сосудистой стенки и развития атеросклероза.

Первые симптомы ПГС возникают обычно через 2-3 недели после овариэктомии и достигают полного развития спустя 2-3 месяца и более. Время появления и степень выраженности этих симптомов подвержены значительным индивидуальным колебаниям, но вместе с тем как уже отмечалось выше подчинены определенной хронологической закономерности и последовательности их проявления. Условно, клиника ПГС характеризуется развитием трех групп расстройств, возникающих в разное время послеоперационного периода:

- ранние симптомы
- средневременные симптомы
- поздние нарушения

К ранним симптомам относятся эндокринно-обменные, вазомоторные расстройства (приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиения) и психоэмоциональные расстройства ( раздражительность, беспокойство, расстройство сна, слабость, невнимательность, забывчивость, депрессия, снижение либидо и др.).

Далее (через 2-3 года после операции ) развиваются средневременные урогенитальные расстройства ( сухость и зуд во влагалище, диспареурия, неприятные выделения, часто повторяющиеся кольпиты, истончение слизистой оболочки влагалища, кровоточивость). При цитологическом исследовании обнаруживается снижение кариопикнотического индекса. В связи с резко наступившим эстрогенным дефицитом возникают атрофические изменения в уретре, мышцах тазового дна, мочевого пузыря, связочного аппарата.

Больные жалуются на частые мочеиспускания малыми порциями (симптом “раздраженного мочевого пузыря”), частые ночные позывы к мочеиспусканию, нарушающие сон, стрессорное недержание мочи (при физическом напряжении, кашле, чихании, смехе), а также дизурию. К этой группе расстройств относится также и атрофия кожи (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос ).

И, наконец, поздние метаболические нарушения наступают через 3-5 и более лет после оперативного вмешательства. К этой группе расстройств относятся остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы.

В патогенезе нейро-обменных и вазомоторных расстройств существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и нарушения вегетативного равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), участвующих в процессе терморегуляции.

Повышение тонуса норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы обуславливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара. Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений в уровне содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов в плазме периферической крови.

У больных с ПГС сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время, что способствует учащению приливов жара в это время суток. Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, что и вызывает характерные вазомоторные реакции. Ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30-60 сек. после обнаружения спастического состояния в артериальных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом исследовании.

Урогенитальные расстройства при ПКС включают комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и слизистой влагалищной стенки, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо- и экзогенным эстрогенным влияниям обусловлена их эмбриологической общностью: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников развиваются из урогенитального синуса.

Биологический эффект эстрогенов при урогенитальных расстройствах включает в себя:

- пролиферацию влагалищного эпителия с увеличением КПИ;
- увеличение количества лактобацилл, гликогена и снижение рН влагалищного содержимого;
- улучшение кровоснабжения стенки влагалища, увеличение транссудации в просвет влагалища;
- улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества уретральной слизи;
- повышение давления в средней части уретры до величин, превышающих давление в мочевом пузыре, что препятствует развитию стрессорного недержания мочи;
- улучшение трофики и сократительной активности мышц-детрузоров мочевого пузыря;
- улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц и коллагеновых волокон тазового дна;
- стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами, что вместе с увеличением количества уретральной слизи создает биологический барьер, препятствующий развитию восходящей мочевой инфекции.

Остеопороз - это системное заболевание скелета, характеризующиеся снижением плотности костной массы и ухудшением архитектоники костной ткани, вследствии чего повышается хрупкость костей и подверженность переломам.

Для патогенеза остеопороза при ПГС характерно:

- повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к партгормону и усиление резорбции;
- снижение уровня кальцитонина, стимулирующего синтез кальцитриола в почках и, соответственно, снижение всасывания кальция;
- повышение экскреции кальция с мочой;
- снижение всасывания кальция в кишечнике;
- снижение гидроксилирования витамина Д в почках;
- недостаточное поступление кальция в костную ткань.

Albright в серии клинических очерков среди разных причин остеопороза на первый план выдвигал недостаточность половых гормонов. В своих наблюдениях он показал, что среди пациентов с остеопорозом было значительно больше женщин с овариэктомией, чем ожидалось, и почти всегда операции были выполнены в возрасте, более молодом, чем возраст наступления естественной менопаузы.

Резкое снижение синтеза эстрогенов у женщин после удаления яичников - одна из основных причин развития остеопороза.

Эстрогены оказывают как прямое, так и опосредованное влияние на метаболизм костной ткани. Они имеют высокоспецифичные рецепторы на остеокластах. Эти клетки являются органом-мишенью для эстрогенов. опосредованное действие заключается в стимулировании образования в организме ряда высокоактивных биологических веществ, участвующих в процессе ремоделирования. Под влиянием эстрогенов активность остеокластов снижается, воздействие на остеобласты носит опосредованный характер.

Итак, эстрогены оказывают на кость защитное действие против резорбции. Защитное действие может быть также опосредовано кальцитонином, секреция которого стимулируется эстрогенами. Снижение продукции половых гормонов делает кости более чувствительными к паратиреоидному гормону. Эстрогены являются его физиологическим антагонистом и сдерживают вызываемую им резорбцию костной ткани.

Эстрогены поддерживают баланс между активностью остеобластов и остеокластов в процессе ремоделирования за счет снижения резорбции и вторичного понижения образования костной ткани. При дефиците эстрогенов одновременно утрачиваются как органические, так и минеральные элементы костной ткани, что типично для остеопороза. Во всех случаях введение экзогенных эстрогенов устраняет имеющийся дисбаланс и предотвращает разряжение в кортикальной и губчатой кости.

Остеопороз у женщин после удаления яичников развивается постепенно и поэтому долгое время может оставаться незамеченным. Этот процесс начинается с первых дней послеоперационного периода. В течении года происходит потеря 5-10-15 % костной массы, в то время как физиологическая потеря составляет 0,5 - 1,5%.

Вследствие этого риск перелома позвонков у женщин с удаленными яичниками в 9 раз, а шейки бедренной кости в 3 раза выше, чем у здоровых женщин того же возраста. Характерными симптомами остеопороза являются боли в костях, особенно часто беспокоят локальные боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, которые могут трансформироваться в картину радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела, переломы при минимальных травмах.

Таким образом, обобщив все сведения о механизмах защитного действия эстрогенов на костную ткаеь, можно прийти к заключению, что протективный эффект эстрогенов выражается в:

- активации синтеза кальцитонина;
- блокаде активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов;
- снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина Д3;
- активации процессов гидроксилирования витамина Д3 в почках и превращения его в активную форму 1,25-дигидроксихолекальциферол;
- усилении всасывания кальция в кишечнике;
- снижении катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина.

В группу поздних метаболических нарушений, развивающихся в результате дефицита половых гормонов, входят также сердечно-сосудистые заболевания. Ишемическая болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения у женщин с удаленными яичниками встречаются в 5 раз чаще, чем у женщин с интактными яичниками.

Неблагоприятное влияние ПГС на риск развития заболеваний сердца и сосудов, в частности ИБС, связывают с изменениями в липидном спектре крови в “атерогенном” направлении - снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышением уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и содержания холестерина. Эти изменеия положительно коррелируют с более ранним образованием атеросклеротических бляшек.

При низком уровне ЛПВП и повышении триглицеридов высок риск раннего инфаркта миокарда. Триглицеридемия связана с повышением тромбообразования и снижением фибринолитической активности. Эти изменения в условиях гипоэстрогении реализуются непосредственно на сердечно-сосудистую систему рецепторы к эстрогенам, через влияние на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов и способствуют снижению секреции простациклина и повышению выработки тромбоксана.

Снижение уровня эстрогенных влияний приводит к увеличению резистентности стенок артериальных сосудов кровотоку и развитию микроциркулярных нарушений.

Механизмы действия эстрогенов:

1. Влияние на метаболизм липопротеинов. Снижение атерогенного профиля:
- стимуляция образования рецепторов к ЛПНП и ускорение распада частиц ЛПНП и их субфракций;
- повышение уровня ЛПВП, особенно фракций ЛПВП-2, -3;
- снижение уровня общего холестерина; снижение активности печеночной липопротеинлипазы и синтеза апопротеина А-1;
- антиоксидантный эффект на липиды;
- усиление обмена ЛПОНП.

2. Прямое действие на рецепторы к эстрогенам, вазоактивные пептиды, простагландины, обменные процессы в соединительной ткани :
- снижение резистентности сосудистого кровотока;
- повышение индекса резистентности и индекса пульсации сосудов;
- увеличение секреции простациклина;
- снижение выработки тромбоксана;
- эффект антагониста кальция;
- повышение релаксирующего фактора эндотелия.

3. Действие на углеводный обмен:
- повышение чувствительности к инсулину;
- увеличение секреции инсулина поджелудочной железой;
- нормализация теста на толерантность к глюкозе;
- снижение уровня глюкозы.

Приведенные данные о частоте и клинике ПГС в различные возрастные периоды свидетельствуют о том, что яичники играют важную биологическую роль в любом возрасте. В связи с этим часть клиницистов считает оправданным оставлять яичники или часть их ( при наличии условий ) при гинекологических операциях в любом возрасте, а другая часть - только у женщин в возрасте до 50 лет.

Лечение больных с ПГС проводят поэтапно с учетом возраста, экстрагенитальной патологии и объема оперативного вмешательства. Лечение должно быть комплексным и включать:
- немедикаментозную терапию
- медикаментозную негормональную
- медикаментозную гормональную терапию.

Такое деление в определенной степени условно. Немедикаментозные методы и фармакологические негормональные средства для коррекции имеющихся нарушений различных органов и систем показаны во всех случаях.

К немедикаментозным методам лечения относятся:

- утренняя гимнастика;
- лечебная физкультура;
- общий массаж;
- правильное питание ( овощи, фрукты, растительные жиры должны преобладать в рационе );
- физиотерапевтическое лечение ( воротник с новокаином по Щербаку, гальванизация головного мозга, электроанальгезия);
- санаторно-курортное лечение ( гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны);
- иглорефлексотерапия.

Положительный эффект при таком лечении связан как с непосредственным воздействием на центральные нейроэндокринные механизмы, так и с влиянием на сосудистые и эмоционально-психические механизмы.

Медикаментозная негормональная терапия включает:

- витамины А, С, Е - улучшают состояние промежуточного мозга; витамины группы В и витамин Е способствуют нормализации изменений гомеостаза;

- нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда - метеразин, этаперазин, трифтазин, френолон (2,5 мг 1-2 раза вдень - не вызывает вялости, сонливости, адинамии и может применяться в дневное время). Эти препараты действуют на уровне межуточного мозга, влияют на подкорковые структуры . Начинают с маленьких доз, и оценивают эффект через 2 недели. При передозировке - сонливость, вялость. Назначаются в течение 4-15 недель, постепенно снижая дозу при отмене. Можно применять аминазин (до 6 недель);

- анксиолитик грандаксин в суточной дозе 100мг - обладает вегетостабилизирующим свойством;

- транквилизаторы - диазепам, элениум;

- психотропные стимуляторы - ноотропил, церебролизин, аминалон;

- антидепрессанты - сертралин, тианептин;

- если ПГС сочетается с гипертонической болезнью, то хорошим эффектом в данном случае обладает симпатолитик резерпин (по10мг, 1-2 раза вдень) - снижает давление и дает нейролептический эффект; обзидан (по 10 мг 2-3 раза в день) - Р-адреноблокатор, обладает психотропным действием, блокируя центральные и периферические адренорецепторы;

- при преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического действия (настойка беладонны по 5-10 капель в день), а также антигистаминные препараты (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день) .

Молодые женщины до 45 лет после тотальной овариэктомии наряду с негормональной терапией обязательно должны получать препараты половых гормонов до возраста естественной менопаузы (с учетом общих противопоказаний). Терапия половыми гормонами должна включать эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Предпочтительны трехфазные или двухфазные контрацептивные препараты, вызывающие циклические изменения в эндометрии.

Применение эстрогенсодержащих препаратов является профилактикой развития атеросклероза, остеопороза и атрофических процессов в урогенитальном тракте. Затем, по достижении возраста естественной менопаузы (45 лет и позже) тактика ведения больных такая же, как и при естественной менопаузе в зависимости от физиологического или патологического течения. В этом периоде предпочтение отдается назначению гормональных препаратов в непрерывном режиме.

После ампутации или экстирпации матки с сохранением одного или обоих яичников гормональные средства показаны при развитии явлений выпадения их функции, т.е. через 2-3 года или в более поздние сроки.

Стратегия заместительной гормональной терапии предусматривает выбор наиболее низкого, но обязательно адекватного дозового режима с учетом настоятельной необходимости предупреждения пролиферативного воздействия на эндометрий и молочные железы путем непременного использования прогестинов в циклическом или непрерывном режиме.

Препараты ЗГТ содержат натуральные эстрогены в свободной форме или их конъюгаты (конъюгированные или микронизированные формы натуральных эстрогенов).

Классификация современных натуральных эстрогенов

1. Аналоги натуральной молекулы:
- эстрадиола 17b-эстрадиол ( входит в состав препаратов: фемостон, эстрофем, клиогест, трисеквенс, климара).
- эстриола ( препарат овестин).

2. Эфиры эстрогенов ( в виде легкой модификации натуральной молекулы):
- эстрадиола валерат ( входит в состав препаратов: климонорм, климен, прогинова, цикло-прогинова, дивина, дивитрен, гинодиан - депо).

3. Конъюгированные эстрогены, получаемые из мочи беременных кобыл. содержат смесь эстрогенов и их эфиров. Входят в состав препаратов: премарин, преипак-С, гормоплекс.

Вторым компонентом ЗГТ являются прогестагены (син.: гестагены, прогестины). Гестагены не рассматривают в качестве самостоятельных лечебных средств, поскольку они обладают антиэстрогенным действием. Применение гестагенов способно уменьшить гиперпластические изменения эндометрия. Кроме того, одним из механизмов лечебного эффекта гормональных препаратов, обладающих гестагенными свойствами, является способность вызывать снижение содержания рецепторов эстрогенов в гормонозависимых структурах, в результате чего последние становятся менее чувствительными к действию эстрогенов.

Для ЗГТ в сочетании с натуральными эстрогенами используют гестагены - производные 19-нортестостерона - левоноргестрел, норэтистерона ацетат, норгестрел, 17-гидроксипрогестерона - медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат и ретропрогестерона - дюфастон.

ЗГТ абсолютно противопоказана при тяжелых поражениях печени, порфирии, тромбоэмболических заболеваниях, эстрогензависимых опухолях молочных желез, матки или почек, злокачественной меланоме, указании на рак молочной железы или матки у матери или родной сестры.

Относительные противопоказания требуют глубокого обследования и принятия решения в каждом конкретном случае: гипертензия, холецистит, холелитиаз, панкреатит, выраженные отеки, энзимопатия, патология сосудов мозга, аллергические реакции на эстрогены, фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз.

В настоящее время существует два варианта ЗГТ:

1. Кратковременная и средней продолжительности стратегия для устранения симптомов:
- лечение на протяжении 2-3 лет для устранения симптомов с постепенным выходом из лечебной программы при условии обратного развития симптомов;
- при возобновлении симптомов после отмены ЗГТ лечение продолжают до окончательного достижения благоприятных результатов и устранения симптомов;
- при желании пациентки продолжать лечение после устранения симптомов при достижении хорошего самочувствия или в связи с риском остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний при благоприятных обстоятельствах лечение может быть продолжено в аналогичном режиме до 3-8 лет, после чего необходим пересмотр стратегии.

2. Долговременная стратегия:
- принятие первоначального решения о продолжительности лечебного воздействия не менее 5-ти и, возможно, до 10-ти и более лет.

ЗГТ обычно приводит к прекращению приливов и ночного потоотделения, оказывает хорошее лечебное и профилактическое действие при атрофии слизистой влагалища, диспареунии, атрофических процессах в уретре и молочных железах, способствует сохранению тургора кожи. Обычно проходят эмоциональные симптомы - депрессия, бессонница, раздражительность. У больных исчезает плохое самочувствие, улучшается состояние психики, качество сексуальной жизни.

Пути введения препаратов ЗГТ:

1. Пероральный или энтеральный (таблетки, драже ). Препараты: фемостон, эстрофем, трисеквенс, клиогест, прогинова, цикло-прогинова, климен, климонорм, дивина, гормоплекс, премарин, ливиал, овестин.

2. Парентеральный:
- трансдермальный ( пластырь, гель): климара, дивигель.
- интравагинальный (свечи, крем): овестин.
- внутримышечный (ампулы): гинодиан-депо, содержащий в своем составе эстрадиол и прастерон (андроген). применяется по 1 мл 1 раз в 4-6 недель. Противопоказан при артериальной гипертензии и наличии симптомов гиперандрогении.

После перорального или энтерального приема гормоны поступают в портальный кровоток и после прохождения через печень - в систему общего кровообращения. При парентеральном же пути введения распределение препарата в общем кровотоке предшествует метаболическим его превращениям в печени. Соответственно особенностям обменных превращений при разных способах введения гормональных препаратов различается и биодоступность последних, которая высока при парентеральном пути введения и относительна низка при пероральном и энтеральном приеме.

Независимо от путей введения, приняты следующие основные режимы лечения препаратами ЗГТ:

1. Монотерапия чистыми эстрогенами без добавления прогестагенов. Показана только у пациенток с удаленной маткой. Для этого режима используются: эстрофем, прогинова, премарин, овестин, накожные пластыри и гели. Монотерапия эстрогенами проводится прерывистыми курсами по 3 недели с перерывом 1 неделя.

2. Циклическая комбинированная эстроген-гестагенная терапия в режиме 28 дневного менструального цикла: эстрогены пациентка получает в постоянном режиме, гестагены лишь 10-14 дней. Циклические двухфазные препараты - фемостон, климонорм, климен, цикло-прогинова, дивина, премпак-С. Циклические трехфазные препараты - трисеквенс (трижды за 28-дневный цикл меняется гормональный профиль таблеток).

Эти препараты особенно показаны женщинам до 45 лет, страдающим ПГС.

Фемостон - препарат нового поколения, единственный препарат для ЗГТ, содержащий в качестве прогестагенного компонента дидрогестерон (дюфастон).

Преимущества дюфастона:
- дюфастон - аналог натурального женского прогестерона;
- полностью лишен андрогенных эффектов;
- надежно защищает эндометрий от развития пролиферативных эффектов;
- не ограничивает защитное действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и костную ткань;
- не влияет на метаболизм глюкозы и параметры функций печени;
- не вызывает увеличения массы тела;
- выраженное влияние дидрогестерона на эндометрий каждые 14 дней способствует постепенному развитию аменореи.

Фемостон удобен в применении: прием по 1 таблетке в день без перерыва; по истечении 28-дневного цикла следует начинать следующий цикл лечения. Своевренменное лечение развившегося ПГС имеет большое значение в профилактике патологического климактерия. Применение фемостона у больных с ПГС в репродуктивном возрасте коротким курсом способствует восстановлению гормональной функции яичников и купированию нейро-эндокринных симптомов ПГС, возникших вследствие острой ишемии яичников.

У пациенток со стойким угасанием стероидной активности яичников и переходом ПГС в климактерический синдром после высокой надвлагалищной ампутации матки без придатков или с одними придатками фемостон может быть рекомендован на длительный срок без перерыва на менструальноподобную реакцию. Таким образом, использование фемостона для купирования ПГС является патогенетически обоснованным, позволяет преодолеть транзиторные гормональные нарушения в репродуктивном возрасте и значительно улучшает качество жизни пациенток со стойкими нарушениями гормонального фона.

3. Монофазная комбинированная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме. Постоянный прием эстрогенов и прогестагенов без перерыва на кровотечения отмены. При этом усиливается гестагенное влияние на эндометрий и развивается его атрофия и аменорея (через 3-6 месяцев от начала лечения). Этот режим показан женщинам в возрасте постменопаузы, для которых циклические изменения эндометрия и кровотечения отмены нежелательны.

Препаратом такого режима является клиогест. К этой группе можно отнести также ливиал (таблетки по 2,5 мг), непрерывный прием которого в течение 28 дней, как правило, не сопровождается кровотечением из-за преобладания в препарате прогестагенного влияния на эндометрий. Это позволяет назначать ливиал сразу после хирургической менопаузы. Положительный эффект ливиала при ПГС отмечается с первых недель приема, полный эффект достигается к третьему месяцу.

Таким образом, операция не является завершающим этапом лечения доброкачественных гинекологических заболеваний. После гистерэктомии в яичниках происходят нейро-циркуляторные и сосудистые изменения, ведущие к гормональному дисбалансу и развитию ПГС в раннем послеоперационном периоде. Все женщины после гистерэктомии нуждаются в диспансеризации и регулярных обследованиях в динамике, при необходимости с привлечением смежных специалистов. Необходимо помнить, что в течение года высок риск развития отдаленного ПГС с переходом в ранний климактерий.

Подитоживая, подчеркиваем важность проведения ЗГТ у женщин с удаленными яичниками. ЗГТ, восполняя дефицит эндогенных половых гормонов, предотвращает развитие таких метаболических нарушений, как остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда, инсульт). В случае же наступления расстройств, ЗГТ используется в качестве лечебного метода, на фоне которого усиливается эффект препаратов основного заболевания.

Применение ЗГТ у женщин с ПГС ограничивается множеством противопоказаний. Это определяет актуальность поиска альтернативных методов реабилитации женщин после хирургического лечения. Альтернатива ЗГТ может быть применена в следующих случаях:
- наличие противопоказаний для ЗГТ;
- отрицательное отношение пациентки к ЗГТ;
- онкологическая настороженность .

Для альтернативной терапии могут быть использованы следующие препараты, зарегистрированные в России:
- климактоплан - комплексный препарат природного происхождения, оказывающий эстрогеноподобное, антиклимактерическое действие ( по 1-2 таблетке 3 раза в день длительное время;
- климадинон - фитопрепарат ( по 1 таблетке или по 30 капель в неразбавленном виде или на сахаре 2 раза в день длительное время;
- мастодинон - фитопрепарат с пролактинингибирующим эффектом ( по 30 капель 2 раза в сутки).

В настоящее время имеются данные, что в одном из медицинских университетов США проводятся исследования нового метода лечения больных с ПГС, который заключается в имплантации ткани удаленного яичника в предплечье пациентки. В случае отсутствия реакции отторжения имплантированная ткань обладает способностью продуцировать эстрогены. В отечественной литературе мне не удалось найти информации о подобных исследованиях.

Прогноз ПГС зависит от возраста, преморбидного фона, объема операции и течения послеоперационного периода, своевременности начала терапии и профилактики метаболических нарушений. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Профилактика ПГС предусматривает профилактику и раннюю диагностику заболеваний внутренних половых органов, которые являются показанием к тотальной или субтотальной овариэктомии.