Последствия открытой хирургической операции, лапароскопия

Хирургия - это самый сложный раздел медицины. Лапароскопия - одно из передовых направлений в хирургии, связанных с операциями на органах брюшной полости и малого таза.

Понятие лапароскопическая хирургия включает оперативное лечение грыж брюшной стенки и пищеводного отверстия диафрагмы, хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, миомы матки, кист яичника и почек, рака желудка, матки, толстой кишки и почек, заболеваний желчного пузыря и червеобразного отростка, всевозможных спаек в области малого таза и маточных труб - то есть все операции, которые проводятся в гинекологии, урологии, проктологии и общей хирургии.

Преимущества лапароскопического доступа в сравнении с открытым (лапаротомным), признаны ведущими экспертами всего мира. Наш эксперт - профессор, д.м.н., лучший специалист в лапароскопии по итогам 2006 года - Константин Пучков.

Корр.: Что такое лапароскопическая хирургия? В чем отличия операции, которая проводится традиционным способом и лапароскопическим?

Константин Пучков: Основная часть продвинутого населения уже знают, что такое лапароскопическая хирургия и в чем ее основные преимущества. Главное отличие следует из самого названия. Лапарос с греческого языка означает живот, - скопия - видеть. Это хирургический метод, позволяющий врачу проводить оперативное вмешательство внутри живота без большого разреза, используя, маленькие по 5-10 мм проколы. Вмешательство проводится при помощи специальной медицинской техники, позволяющей на цветном экране под большим увеличением видеть измененные органы и ткани, а через дополнительные проколы проводить оперативное вмешательство специальными изящными инструментами.

Корр.: То есть разница только во внешней эстетике?

Константин Пучков: Ни в коем случае. Хирургический разрез - это травма, которая наносится организму. Существует даже специальное понятие у врачей - хирургическая агрессия. Разрушение тканей организма, даже в условиях общего обезболивания (наркоза) сопровождается целым рядом отрицательных проявлений со стороны всех органов и систем. В результате этого воздействия включается компенсаторные механизмы, направленные на уменьшение послеоперационной боли и стресса - больной хуже дышит, мало двигается, плохо работает его сердце, кишечник и почки. Здесь можно провести аналогию с большой физической нагрузкой, с перегреванием, с переохлаждением, с переутомлением, но системный ответ организма одинаковый. Поэтому чем меньший стресс организму мы наносим во время оперативного лечения, тем легче он справляется с болезнью. Особенно это касается пожилых пациентов и онкологических больных

Корр.: То есть посттравматический шок от операции, проведенной открытым способом, может стать причиной другой болезни?

Константин Пучков: Абсолютно верно, инфаркта миокарда, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии и т.д.

Корр.: Если при лапароскопической операции само хирургическое вмешательство гораздо менее агрессивно раз в 10, то и риск возникновения других болезней уменьшается пропорционально, раз в 10?

Константин Пучков: Совершенно верно. Разрез приводит к тому, что пациент:

а) длительное время обездвижен после операции, в силу того, что он не может и ему не разрешают вставать, в связи с риском расхождения швов и выраженным болевым синдромом, а, как мы уже знаем, вынужденное нахождение пациента на больничной койке ведет к обострению сопутствующих заболеваний со стороны сердца, легких, почек или возникновению новых.

б) Второй момент, технология открытой операции такова, что для того, что бы осуществить доступ к большинству органов брюшной полости и малого таза одного разреза мало. Хирургу необходимо дополнительно растянуть брюшную стенку, для этого используется специальный хирургический инструмент (ранорасширитель), разводящий края раны. А так как такая экспозиция происходит, как правило, час, полтора, два, и больше, брюшная стенка травмируется дополнительно. Далее, что бы этот доступ улучшить, мы вынуждены вводить всевозможные тампоны и марлю в брюшную полость, чтобы отодвинуть соседние органы и кишечник - это опять дополнительная травма органам.

в) Следующий аспект. При открытой операции руки хирурга находятся в животе, а руки, надо заметить, не маленькие. Тем самым опять же хирург мнет и травмирует органы и ткани.

И вся эта цепочка механических повреждений внутренних органов приводит к послеоперационному парезу кишечника, продолжающегося от 2 до 4 дней. Из-за плохой работы желудочно-кишечного тракта пациент не может нормально питаться (в лучшем случае пьет только воду). Врач вынужден внутривенно вводить заменители питательных веществ и жидкость. В отдельных случаях необходима специальная медикаментозная стимуляция работы кишки.

Корр.: Хорошо, что большинство людей не знают о таких последствиях открытой операции… Лапароскопические операции не дают таких осложнений?

Константин Пучков: После лапароскопической операции пациент активизируется рано, через 5-6 часов, в крайнем случае, на следующий день после операции он может встать, самостоятельно передвигаться по палате, ходить по коридору, сам себя обслуживать. Вот эта ранняя активизация больного служит профилактикой развития целого ряда осложнений, как после хирургического вмешательства, так и просто от хирургического лечения. Сама методика лапароскопических операций заключается в том, что в брюшную полость вводится тоненькая оптика и дополнительно 2-3 небольших инструмента через 5 мм проколы. Т.е. мы не вводим никаких инородных тел, тампонов, салфеток, марли, не используем ретракторов брюшной стенки, а осуществляем доступ к органу за счет длины инструмента, и изменением положение операционного стола. Для очистки (санации) брюшной полости после оперативного вмешательства - сгустки крови, гноя - используется стерильный физиологический раствор, бережно вводимый в полость живота и нежно забираемый специальным отсосом. Поэтому перестальтика кишки абсолютно не нарушается, не страдает работа желудочно- кишечного тракта, и больные уже на следующий день ходят по коридору и принимают пищу..

Корр.: Вы так часто упоминаете про салфетки, руки хирурга и так далее… Что в этом ужастного?

Константин Пучков: Салфетки, ратрактор, руки хирурга и прочее - вызывают повреждение брюшины. Брюшина - это слой, который покрывает все наши внутренние органы. Изначально он влажный всегда, а при открытой операции брюшная полость высыхает буквально через 10-15 минут, плюс механическое соприкосновение с марлей, салфетками и так далее, приводит к тому, что брюшина повреждается, что является основным фактором для образования спаек в послеоперационном периоде. Фактически все оперативные вмешательства, выполненные открытым способом, процентов на 95 приводят к образованию спаек в животе, к плохой работе органов в послеоперационном периоде за счет их дополнительной, не нужной фиксации к передней брюшной стенке. Может плохо работать желчный пузырь, желудок, кишечник.

Корр.: Давайте поговорим о чисто женских болезнях, о гинекологии. Каких осложнений должна опасаться женщина при открытой операции в области малого таза?

Константин Пучков: Если мы говорим о гинекологических операциях, то спайки образуются вокруг яичника, матки и маточных труб, что в дальнейшем является основным фактором, приводящим к бесплодию после открытых операций. Часто оперируются женщины в молодом возрасте 18-20 лет обычно по поводу аппендицита, внематочной беременности, разрыва кисты яичника. Любая гинекологическая операция, которая вроде бы небольшая сама по себе по объему, но вхождение и выход из живота открытым способом в 99% процентах приводит к образованию спаек, что снижает ее эффективность, т.е. часто девушка не может стать матерью. В дальнейшем будет необходима следующая операция, для того, что бы эти спайки рассечь и восстановить нормальное положение и анатомию органов малого таза. И если ее делать открытым путем, что делают многие врачи, это может привести к повторному образованию спаек.

Корр.: Так что же делать женщине?

Константин Пучков: Все спайки, вызывающие бесплодие у женщин, следует оперировать только лапароскопическим доступом. Косметический эффект от лапароскопических операций я бы поставил на самое последнее место.

Если коротко перечислить преимущества использования лапароскопии в хирургии, я бы выделил следующие основные моменты:

А) Минимальная хирургическая агрессия (травма) позволяет пациенту быстро активизироваться после операции, на следующий день он встает, ходит и принимает пищу. Это становится возможным при отсутствии послеоперационной боли и незначительном (компенсированном) сдвиге всех физиологических функций организма.

Б) В послеоперационном периоде врач обходится минимальным количеством лекарств, практически не назначаются антибиотики и анальгетики, не нужно никакой заместительной инфузионной (внутривенной) терапии.

В) В отдаленном периоде не возникает образование спаек, в результате этого у женщины не страдает детородная функция. Как у мужчин, так и у женщин не развивается спаечная болезнь брюшной полости, которая, как правило, отмечается у пациентов после открытых операций, в виде нарушений пассажа содержимого по кишечнику.

Г) Лапароскопический доступ позволяет проводить сложные операции пожилым пациентам, у которых существуют сопутствующие всевозможные заболевания, как правило, это хронические заболевания легких, сердца, почек, а также выполнять, так называемые симультанные (сочетанные) операции на органах брюшной полости и малого таза (например - одновременно удалить желчный пузырь и выполнить гинекологическую операцию, без дополнительных разрезов с длительностью лечения 3-4 дня)

Корр.: Это, наверное, основная причина по которой многие хирурги отказываются делать пожилым людям операции - боятся, что пациент не выдержит хирургической агрессии?

Константин Пучков: Существует расхожее выражение: не перенесет операцию. Здесь может помочь только лапароскопический доступ, так как это минимальное хирургическое вмешательство, с небольшой травмой, разрезом, короткой продолжительностью операции, меньшим периодом нахождения пациента под наркозом. Практически у всех пациентов в преклонном возрасте есть варикозное расширение вен нижних конечностей, в этом месте возникает застой крови, тромбозы, с возможным развитием эмболии. Поэтому ранняя активизация так необходима пожилым пациентам.

Корр.: Думаю всем очень интересно еще раз понять в каких случаях можно проводить лапароскопическую операцию? Если хирург планирует при открытой операции делать разрез в области живота, или малого таза, значит можно этого разреза избежать, а выполнить эту же операцию лапароскопическим доступом, через 3-4 прокола.

Константин Пучков: Совершенно верно. Лапарос - это живот… и он человеку нужен целым.

Пучков Константин
http://puchkovk.ru/