Мануальная терапия позвоночника, обзор техник и методов

Мануальное воздействие, используемое для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, известны с давних времен. Еще отец европейской медицины Гиппократ рассматривал спинотерапию как один из краеугольных камней медицины, наравне с хирургическими и медикаментозными методами лечения. Он неоднократно говорил о важности знаний о позвоночнике, так как с ним связаны многие болезни. В России и Англии человек, проводивший манипуляционное лечение назывался «костоправ».

Более ста лет тому назад мануальные лечебные воздействия стали рассматривать с позиций теоретической медицины. A. T. Still исходя из собственного опыта и интенсивных анатомических иследований опорно-двигательного аппарата, основал в 1894 году в Кирксвилле (США) «Американскую школу остеопатии». Это учение стало быстро развиваться, и вскоре, американский сенат признал 8 остеопатических университетов.

Параллельно в США развивается парамедицинская разновидность мануальной терапии, которая быстро получила признание под именем хиропрактики. D. P. Palmer из Иллинойса, применявший как эти методы, так и методы традиционной медицины, после посящения Still основал лечебницу «Семейный приют», переименованную в 1903 году в «Школу хиропрактики Пальмера».

Рекламируемые методы остеопатии плохо внедрялись в Европе, так как с точки зрения теории они завоевывали свое признание довольно медленно. В 1953 году в ФРГ было создано врачебное общество, получившее название «FAC» (по первым буквам немецких слов, означающих разработку и внедрение принципов хиропрактики), а в 1955 году, в Нойтраухбурге было создано Немецкое общество мануальной медицины.

Оба эти общества в 1958 году объединились в единую организацию. Совместно с подобными организациями Австрии и Швейцарии ей удалось с помощью разработки нейрофизиологических обоснований внедриться в так называемую традиционную медицину.

В 1973 году впервые в странах говорящих на немецком языке был введен учебный курс мануальной медицины в рамках программы по нервным болезням. Академическую интеграцию мануальной медицины завершили Filscher (1982) и Eder (1984), внедрив ее в неоперативную ортопедию с особым учетом применения мануальной медицины в вертебрологии и артрологии.

Развитие мануальной терапии в некоторых социалистических странах шло по разным направлениям. Первой страной где мануальная медицина получила наибольшее преподавание и применение была Чехословакия, а затем по ее модели мануальная терапия развивалась в Германии, Болгарии, Польше, Венгрии, СССР.

В СССР огромный интерес к мануальной терапии появился в восьмидесятые годы. Некоторые преподаватели из Чехословакии (школа профессора К. Э. Левита), Германии, Польши обучали врачей методам мануальной медицины. Такие семинары состоялись в СССР в 1986, 1989, 1991 годах.

Школа профессора К. Э. Левита близко связана с реабилитацией двигательной системы, особенно с техникой восстановительных упражнений, так как примитивная хиропрактическая техника, базирующаяся на часто повторяющихся ударах заменялась постепенно более мягкой остеопатической техникой.

Для достижения максимального реабилитационного эффекта необходима совместная работа специалистов по мануальной медицине с обученными методистами по лечебной физкультуре. В СССР в течение многих лет кафедры невропатологии Запорожского института усовершенствования врачей (зав. проф. А. В. Клименко), Казанского медицинского института (зав. проф. Я. Ю. Попелянский), Новокузнецкого института усовершенствования врачей (зав. проф. О. Г. Коган) и другие обучают врачей методам мануальной медицины. Минздрав СССР одобрил научные исследования по разработке и практическому внедрению методов мануальной медицины.

Принцип действия

Основной принцип действия мануальной терапии основан на том, что лечебные мануальные воздействия вызывают стимулы, которые, будучи восприняты рецепторами опорно-двигательного аппарата, действуют болеутоляюще. Описываемые здесь иные методы воздействия могут занять свое прочное место вместе с другими формами терапии под собирательным понятием рефлексотерапии.

При этом нужно еще раз настоятельно подчеркнуть, что механизм лечебных мануальных воздействий на опорно-двигательный аппарат сводится не к «вправлению вывихнутых структур», не к «вправлению смещенных позвонков» или к другим еще более поверхностно механистически толкуемым эффектам, а к стимуляции рефлекторно вызванных механизмов нормализации. Причем основными компонентами следует считать снижение мышечного тонуса и прекращение чрезмерной активности симпатической системы путем прерывания ноцицептивных реактивных процессов. Для того, чтобы привести эти механизмы в действие, мануальная медицина пользуется остеопатическими техниками, которые будут далее подробно рассмотрены. Сюда входят:

• Мягкотканые техники;
• Мобилизация;
• Манипуляции.

Каждый из этих методов обладает присущими ему характеристиками и, исходя уже из терминологии, имеет определенные цели.

Мягкотканые техники

Остеопатические мягкотканые техники очень сходны с уже описанными формами массажа. Их цель заключается, прежде всего, в подготовке пораженного опорно-двигательного аппарата к последующим мобилизации и/или манипуляции. Основной целью в узком смысле является снижение тонуса напряженных мышечных групп.

Самый простой способ применения заключается в постепенно усиливающемся надавливании пальцами на выявленные мышечные уплотнения. С целью подавления известных процессов применяется сжимание пальцами мышцы в течение минуты, причем в первые 30 секунд давление усиливается, а затем медленно уменьшается. Дальнейшие мягкотканые техники включают региональную продольную тракцию, а также растягивающее воздействия на мышцы, которые осуществляются чаще всего поперечно по отношению к направлению волокон и без сопроводительных движений кожи.

Мобилизация, изометрия

Под мобилизаций понимаются пассивные движения в тугоподвижных суставах в определенных направлениях. Это осуществляется в сфере активных и пассивных движений с целью достижения нормальной подвижности сустава. Самым щадящим является начало лечения в сфере пассивных движений по типу «суставных игр» (joint play), как их назвал Menell (1964). При этом суставные поверхности под действием продольной тяги отдаляются друг от друга (тракция) или параллельно (трансляторно) перемещаются по отношению друг к другу.

В зависимости от анатомической исходной ситуации обе эти возможности можно технически сочетать в сфере пассивных движений, чтобы усилить их мобилизирующий эффект. Таким образом, мобилизация – это такая техника лечения, которая при помощи пассивных движений в ограниченном направлении при использовании сферы пассивных и активных движений стремится восстановить нормальную подвижность сустава посредством: а) тракции, б) параллельного перемещения, в) форсирования конечных этапов движения. Важно соблюдать принцип: «Малая скорость – большая амплитуда».

Для всех отделов позвоночника и практически для всех периферических суставов техники мобилизации используются в пределах ограниченного объема произвольных движений, и избираются те направления движений, которые соответствуют нормальной региональной сегментарной биомеханике сустава. Цель этой техники состоит в том, чтобы достичь возможного конечного предела движения с ощущением «завершения», под которым понимается мягкое окончание пассивного движения.

В зависимости от контрактуры используются также анте- и ретрофлексия или ротационная мобилизация, а для лечения позвоночника – еще и боковые наклоны. Принцип всех мобилизирующих техник как трансляторно-тракционных, так и мобилизаций в границах активных движений состоит в фиксации одного компонента сустава и мобилизирующих движений другого. При этом важно не прекращать мобилизацию слишком рано и повторять медленные ритмические мобилизирующие движения до тех пор, пока не будет достигнуто заметное улучшение нарушенной функции сустава.

Особым, можно сказать почти самостоятельным, вариантом мобилизирующих техник является постизометрическая релаксация, называемая для краткости изометрия. В отличие от методик Kabat с соавторами, при которых за максимальной изометрической активизацией мышцы по рефлексу Sherrington-1 следует растяжение, при изометрии осуществляется лишь несильная активизация мышцы против сопротивления, длящаяся 6-10 сек.

На фазе расслабления мышца также без применения большой силы, а просто под действием силы тяжести растягивается до такой точки, где возникает естественное сопротивление и/или боль. Из этого вновь приобретенного исходного положения осуществляются дальнейшие движения, которые повторяются до тех пор, пока не будет устранено ограничение движения или не уменьшится мышечная контрактура.

Указанные движения можно облегчить включением дыхания или через оптокинетические пути: вдох и задержка дыхания, а также направление взгляда к стороне сопротивления увеличивают напряжение, выдох и взгляд в другую сторону способствуют релаксации. Для планирования рефлекторной терапии изометрия имеет особое значение еще и потому, что на этой основе могут быть разработаны техники самолечения ряда двигательных нарушений и контрактур, которые позволяют заполнить интервалы между курсами лечения, осуществляемыми врачом.

Манипуляции

Манипуляции – это лечебные техники, которые с помощью слабых силовых импульсов обеспечивают более высокую скорость и меньшую амплитуду движений.

Пассивное движение сустава за пределы физиологического объема перед достижением той границы, за которой происходит травма, всегда оставляет узкий промежуток, используемый с лечебной целью, который можно назвать парафизиологическим объемом движения, и именно в пределах этого малого промежутка осуществляются остеопатические манипуляции, которые сигнализируют о своей эффективности известным хрустом.

А соответствии с нашими сегодняшними взглядами импульс, получаемый при манипуляциях в этом парафизиологическом промежутке, воздействует через изменение афферентного ответа от рецепторов суставов, мышц и сухожилий на те патомеханизмы, которые через гамма-систему и мышечный тонус обусловили ограниченную подвижность (блокаду) сустава.

К конечному эффекту относится также исчезновение сопутствующих мышечных уплотнений, что в свою очередь способствует нормализации движений и уменьшает поток ноцицептивных импульсов. Условием полного успеха является манипуляция, нацеленная действительно на пораженный сустав. Для того, чтобы при манипуляциях на позвоночнике защитить сохранные соседние сегменты, нужно предохранять их с помощью соответствующих запирающих техник или ручной фиксации.

Интенсивность стимуляции при манипуляциях значительно выше, чем при других методах остеопатии. Дозирование возможно в том случае, если учитывать, что тракционные техники вызывают менее сильный ответ, чем форсированная ротация и боковые наклоны. Это особенно важно для такого склонного к травматизации отдела, как шейный отдел позвоночника; и здесь ведущую роль играет более щадящая изометрия.