Лечение атопического дерматита у детей

В местном лечении атопического дерматита выделяется 4 основных направления:

1. применение глюкокортикостероидных (их еще называют гормональными) препаратов,

2. использование традиционной местной терапии – примочек. Болтушек и прочее,

3. использование местных антигистаминных (противоаллергических) средств,

4. использование иммуносупрессивных местных препаратов,

5. внедрение дерматокосметологических препаратов для длительной поддерживающей терапии (использование гидратантов и кремов на основе олеосомных технологий, кремов содержащих незаменимые жирные кислоты — линолевая и гамма-линоленовая, g-L-Глутамилгистамин и др.).

 1.Глюкокортикостероидные препараты или гормональные.

Хочу сразу развеять опасения родителей по поводу применения гормон-содержащих мазей у детей. При правильном применении – то есть ТОЛЬКО по назначению врача и только точно выполняя рекомендации по применению - данные лекарства безопасны и эффективны. Однако распространенное в последнее время самолечение этими мазями – соседка посоветовала, подружкиному карапузу помогла - приводит к учащению вторичной инфекции, развитию устойчивости к антибиотикам, а также повышает возможность побочных реакций. Поэтому применение этих средств должно проводиться с учетом определенных правил.

Среди всех этих мазей выделено три группы - слабые («Гидрокортизон», «Преднизолон»), средние/сильные («Целестодерм», «Флуцинар», «Белодерм», в том числе новые поколения — «Элоком», «Адвантан», «Афлодерм», «Локоид») и наиболее сильные («Дермовейт»). Так вот – мази рекомендуются короткими прерывистыми курсами, постепенно снижая дозу препарата. Обращаю ваше особое внимание, уважаемые родители, о необходимости постепенной отмены местного ГКС для того, чтобы не возник синдром отмены. Например, сначала средство назначается по горошине дважды в день. Потом по половине этой дозы, потом один раз в день, потом на треть разводится детским кремом, потом наполовину, на три четверти и наконец отменяется совсем. В случае резкого прекращения приема все кожные процессы могут обостриться даже сильнее, чем было исходно.

Препараты при длительном использовании желательно заменять на средства других химических групп.

Особенностями лечения детей раннего возраста является ступенчатый подход - начинаем лечение слабыми кортикостероидными мазями, например 1%-гидрокортизоновой мазью (2 раза в день ежедневно в течение 3 дней). Затем переходим на нестероидную основу, например крем витамина Ф-99 или обычный детский. В тяжелых случаях прибегаем к более сильным мазям в соответствующих разведениях с нестероидной основой.

У новорожденных или в период кормления кортикостероиды разбавляются в соотношении 1:10 или 1:8; до 3 лет — 1:7; 3-5 лет — 1:4; 5-10 лет — 1:3 и у детей старше 10 лет — 1:2 или 1:1. Основными в детской практике являются Адвантан, Афлодерм и Элоком – они высокоэффективны, безопасны, имею минимум побочных эффектов. С целью удаления бляшек лучше использовать в утренние часы, с целью уменьшения красноты, отечности - в вечерние.

Кортикостероидные препараты выпускаются в виде наружных форм: кремы, мази, лосьоны, липокремы, аэрозоли и др. как же выбрать – что подойдет именно вам? Это зависит от проявлений заболевания, а также локализации поражения.

В острой стадии следует применять кремы, аэрозоли или лосьоны, в подострой или хронической, когда преобладает сухость и лихенификация — применяется жирная мазевая основа. Выбор лекарственной формы во многом определяется локализацией поражений. Например, на волосистую часть головы необходимо применять лосьон, на очаги сухости, лихенификации — мазь, участки гладкой кожи с умеренной воспалительной реакцией — крем или липо-крем. Для дневного применения и удобства для пациентов возможно назначение ГКС в виде лосьонов, липокремов и гелей.

Препараты «Элоком» и «Адвантан» рекомендованы Министерством здравоохранения РФ и Союзом педиатров России для лечения АД у детей в качестве основных. Важным преимуществом «Элокома» является также наличие трех лекарственных форм — мази, крема и лосьона. Это позволяет применять «Элоком» при разных стадиях атопического дерматита, на различные участки кожи и у маленьких детей.

«Афлодерм», имеющий две наиболее востребованные в практике формы: крем и мазь, в тубах по 20 и 40 г. позволил расширить арсенал средств для лечения атопического дерматита у детей раннего возраста, в т.ч. с поражением лица и других чувствительных участков кожи. «Афлодерм» зарекомендовал себя как эффективный и высоко безопасный препарат для терапии детей (с 3 месяцев).

2. Традиционные средства терапии

В детской дерматологии существует много препаратов в виде примочек, присыпок, паст, аэрозолей, красителей и многих других лекарственных форм, которые имеют в своем составе традиционные средства - ихтиол, деготь, дерматол, нефть нафталанская, АСД-антисептик стимулятор Дорогова и др. Имеется множество вариантов их назначения, выбор данных средств будет зависеть от специалиста-дерматолога. Их применение находит наибольшее распространение в условиях стационара, для снятия основных клинических проявлений АД при тяжелом течении.

При осложнении инфекцией, чаще стафилококковой этиологии, применяются местные антибактериальные средства: от анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовая синь) до мазей и кремов с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, эритромициновая, тетрациклиновая, «Фуцидин», «Дермазин» и др.) или кортикостероидных мазей с антимикробными добавками («Лоринден-С», «Тридерм», «Целестодерм с гарамицином», «Кортомицетиновая», «Оксикорт», «Гиоксизон», «Фуцидин-Г», «Фуцикорт», и др). Хорошие результаты получены при использовании препаратов фузидиевой кислоты («Фуцидин-Г») имеющих низкую вероятность развития резистентности к S. Aureus и рекомендуемый детям. При присоединении герпетической инфекции назначаются противовирусные средства — крем «Ацикловир», «Гевизош», оксолиновая мазь.

Хорошо себя зарекомендовали в лечение АД препараты серии «Скин-кап» - имеющие несколько форм – аэрозоль, крем и шампунь - оказывают выраженное противовоспалительное, антибактеральное и противогрибковое действие, что в сочетании с отсутствием системного действия позволяет применять его в не зависимости от локализации и площади поражения кожи, длительности терапии и сопутствующих осложнений (пиодермии, микозы).

Применение аэрозоля показано при наличии воспаления с элементами мокнутия в соответствии с дерматологическим принципом «на мокрое – мокрое, на сухое –жирное», а также в случаях, когда применение примочек невозможно (например, при локализации процесса на волосистой части головы, в области кожных складок).

Крем применяется 2 – 3 раза в день при сухости кожи (обладает увлажняющей способностью), лихенификации, после купирования экссудативных проявлений и всех остальных случаях, когда нет выраженного мокнутия. Крем применяют на протяжении 3 – 4-х недель, аэрозоль — 1 – 2-х недель в острый период. Аэрозоль и крем «Скин-кап» разрешены к применению у детей с 1-го года. В связи с отсутствием побочных эффектов возможно применение при локализации процесса на тех участках кожи (лицо, складки кожи), где применение кортикостероидных препаратов ограничено или противопоказано.

3. Местные антигистаминные средства

Среди них наиболее известен в России «Фенистил-гель», блокатор H1-гистаминовых рецепторов. Нашел применение в основном в детской практике. Широкого распространения препараты этой группы не нашли, так как эффективность их довольно непродолжительна и применяются они при ограниченном количестве форм АД.

4. использование иммуносупрессивных местных препаратов

В настоящее время создан новый класс нестероидных противовоспалительных препаратов для местной терапии АД. К таким препаратам относится «Элидел». Препарат оказывает эффект только в коже, в форме 1% крема, используемый 2 раза в день, является средством, сдерживающим обострения АД.

Показаниями к назначению препарата являются начавшиеся воспалительные явления, типичные для АД при легкой и средней степени тяжести заболевания. Крем используют до купирования воспалительных явлений, после чего продолжают обычную поддерживающую терапию (средства по уходу за кожей и др.). При этом 1% крем можно использовать на все без исключения пораженные участки кожи, независимо от локализации, в том числе на лицо и область крупных складок, гениталии.

5.Внедрение дерматокосметологических препаратов для длительной поддерживающей терапии

Основными проблемами при АД являются разнообразные кожные проблемы, в том числе и вне обострения. Кожа таких малышей очень сухая, шелушится и доставляет малышу беспокойство. Кроме этого такая кожа уже не обеспечивает должным образом своей барьерной функции и требует определенных лечебно-профилактических мероприятий.

Среди них важное место занимают различные кремы с добавлением различных компонентов - салициловой кислоты, мочевины, поваренной соли, в последнее время используются современные препараты содержащие в своей основе липиды, мочевину, керамиды и псевдокерамиды, незаменимые жирные кислоты и др.

Свою эффективность в последние годы доказали средства на основе термальных вод - в качестве эффекта термальной воды указывают на ее успокаивающее действие, снимающее раздражение кожи, а также на укрепление, за счет увлажнения и смягчения, эпидермальной барьерной функции, что повышает устойчивость к ее повреждению и проникновению микроорганизмов.

Фармацевтическая Лаборатория Ля Рош-Позэ разработала гамму средств «Липикар» для ухода за сухой, склонной к атопии кожей. Она включает как средства гигиены «Липикар сюргра», «Липикар Синдэт», «Липикар масло для ванной», так и средства специального ухода за сухой раздраженной кожей «Липикар Бальзам», «Липикар эмульсия», «Гидранорм», «Цералип».

Все эти средства созданы на основе термальной воды Ля Рош-Позэ, которая за счет сбалансированного состава и высокого содержания cелена, обладает противовоспалительным, противозудным и смягчающим действием на кожу. Гамма «Липикар» хорошо переносится в том числе маленькими детьми, с сухой кожей и признаками атопического дерматита. Более того, средства «Липикар» не имеют ограничений по длительности применения и площади обрабатываемой поверхности.

Среди широкой гаммы современных средств поддерживающей терапии АД интерес вызывают препараты содержащие в своей основе гидратанты и традиционно используемые при этом заболевании глицерин и мочевину. Хорошие результаты получены при использовании препаратов «Топи-крем» и «Топик 10». «Топикрем» (гипоаллергенная увлажняющя эмульсия для лица и тела)- восстанавливает водно-жировой баланс на поверхности кожи, обладает длительным действием, не оставляет жирной пленки.

В своем составе содержит 9,5% глицерина и 2% мочевины. Постоянное использование топикрема в качестве поддерживающей терапии способствует постепенному отказу от гормональных средств, ведет к улучшению состояния кожного покрова. Кроме того, препарат хорошо переносится, легко впитывается, и создает комфортное состояние. «Топикрем» назначают в процессе кортикостероидной терапии (разбавляя гормональные кремы), а также в процессе отмены местных ГКС через день, с постепенной полной заменой на «Топикрем».

Учитывая большие поверхности кожи, в том числе непораженные заболеванием, но отличающиеся повышенной сухостью и шелушением, «Топикрем» хорошо наносится на поверхность и вызывает общий положительный эффект.

«Топикрем для лица гипоаллергенный» —предназначен для эффективной защиты кожи от неблагоприятных факторов внешней среды и поддержания оптимального гидробаланса кожи. «Топик 10» — эмульсионный крем для очень сухой и шершавой кожи. Благодаря высокой концентрации мочевины «Топик 10» восстанавливает гидратацию кожи и обеспечивает удаление мертвого эпителия.

«Трикзера» — в состав смягчающего крема на основе термальной воды Авен, входят липиды растительного происхождения с высоким содержанием церамидов и ненасыщенных жирных кислот. Такой состав способствует быстрой регенерации эпидермиса после повреждения, препятствует процессам перекисного окисления, защищает клеточные мембраны клеток. Смягчающее действие крема сочетается с увлажняющим.

В отличие от традиционных средств по уходу за кожей, крем «Трикзера» не содержит отдушек и удовлетворяет требованиям, предъявляемым к лечебно-косметическим средствам для атопической и склонной к раздражению кожи. «Трикзера» — сбалансированная эмульсия, содержащая те же принципиальные компоненты.

Особенностью действия данной формы является образование на коже равномерно распределенной защитной пленки. Липидная пленка защищает кожу от пересыхания и раздражения обычной жесткой водопроводной водой, которое служит одной из наиболее распространенных проблем ухода за склонной к раздражению и сухости кожей малвышей. Эмульсия позволяет очищать кожу без детергентного действия. Компоненты смягчающей ванны «Трикзера» обеспечивают противозудное действие, что имеет значение не только в профилактике и уходе за кожей, но и в ежедневном контролируемом самолечении.

«Эгзомега» — крем на основе экстракта овса «Реальба», содержит липидные компоненты (комлекс жирных кислот «Омега 6») глицерин (5%) и витамин Е (0,5%). Это лечебно-косметическое и профилактическое средство —гипоаллергенный, смягчающий и питательный крем подходит для профилактики обострений АД и постоянного ухода за атопической и раздраженной кожей.

Считается, что противовоспалительные и смягчающие свойства комплексного экстракта овса «Реальба» успокаивают раздражение, жирные кислоты комплекса «Омега 6» проникают внутрь кожи и восстанавливают ее целостность, блокируют воспаление, снижают зуд и расчесывание кожи. «Эгзомега-молочко» имеет идентичный состав, но благодаря жидкой текстуре легко наносится на обширные участки кожи, позволяя быстро восстановить ее гидролипидный барьер, успокаивает и смягчает атопичную кожу (младенцев, детей и взрослых).

«Атодерм Р.О. цинк» — крем, рекомендован при АД в период обострения (дети, новорожденные). Он обладает противовоспалительным действием, восстанавливает целостность рогового слоя, вследствие чего ограничивается проникновение в кожу аллергенов, вызывающих обострение. Обладает увлажняющим действием - восстанавливает гидролипидный слой кожи. Также нормализует микрофлору кожи, вызывающую хроническое и рецидивирующее течение.

«Атодерм Р.О. цинк» успокаивает кожу, снимает зуд и препятствует расчесам, провоцирующим присоединение вторичной инфекции. В его состав входят бета-ситостерол, глюконат цинка, пироктоноламин, вазелино-глицериновый комплекс в дисперсном виде. Не содержит ароматизаторов, мочевины.«Атодерм» — крем, рекомендован при сухой коже, атопическом дерматите у детей и новорожденных.

Оказывает увлажняющее действие, восстанавливает целостность рогового слоя, препятствует проникновению аллергенов, вызывающих обострение АД, нейтрализует действие потенциальных аллергенов. В состав входит вазелиново-глицериновый комплекс, EDTA — нейтрализует повреждающее действие солей тяжелых металлов, витамин Е.

«Атопалм» — это линия косметических средств для ухода за кожей при АД. В основе действия синтезированные вещества, абсолютно идентичные натуральным. Они формируют многослойную эмульсию — ее структура аналогична липидам в межклеточном веществе кожи. «Атопалм» восстанавливает нарушенную барьерную функцию кожи при АД, восполняет содержание клеток, увлажняет. Эффективность средств подтверждена клиническими испытаниями.

«Бепантен». Основным действующим веществом препарата является декспантенол. Он в клетках кожи быстро превращается в пантотеновую кислоту, которая играет важную роль как в формировании, так и заживлении поврежденных кожных покровов, выступая в роли стимулятора регенерации. «Бепантен» представлен в виде 5% крема и мази, а также 2,5% лосьона.

Крем содержит 5% декспантенола в виде быстровпитывающейся эмульсии с небольшим добавлением ланолина. Мазь содержит также ланолин, вазелиновое масло, белый вазелин другие компоненты. Лосьон в виде 2,5% водно-жировой эмульсии быстро впитывается и обладает значительным охлаждающим эффектом. Для лечения инфицированных кожных поражений можно применять асептический крем – «Бепантен плюс», содержащий в своем составе хлоргексидин.

«Бепантен» при АД применяется для быстрого заживления расчесов, поддерживающих хроническое воспаление, а также для профилактики и лечения сухой растрескавшейся кожи, опрелости у грудных детей, трещин и воспаления сосков молочных желез у кормящих женщин и поддерживающей негормональной терапии. Препараты коллекции «Бепантен» можно использовать во время беременности и у грудных детей.

«Деситин» — мазь с подсушивающим действием, содержит 40% оксида цинка и рыбий жир. Нашел широкое применение в детской практике. «Глутамол» — новый отечественный крем, в состав которого входит g-L-Глутамилгистамин — искусственно синтезированный пептид, способный тормозить секрецию гистамина из базофилов человека, и тем самым уменьшать воспаление, покраснение, зуд, сухость кожи.

«Глутамол» не имеет противопоказаний и не вызывает побочных эффектов, кроме крайне редко встречающейся индивидуальной гиперчувствительности. Рекомендован при АД легкой и средней тяжести, при пеленочном дерматите, а также как средство ухода за кожей пациентов вне обострения заболевания.

Какая же правильная последовательность действий нужна при АД?

В острой стадии, сопровождающейся мокнутием и корками, применяются примочки, содержащие противовоспалительные, дезинфицирующие препараты (например, жидкость Бурова, настой ромашки, чая). После снятия явлений острого воспаления применяют кремы, мази и пасты, содержащие зудоуспокаивающие и противовоспалительные вещества. В педиатрической практике высыпания сопровождаются чаще воспелительной реакцией.

При умеренных проявлениях АД назначаются мази на основе цинка (цинковая паста, салицилово-цинковая паста, деситин-цинковая мазь с добавлением рыбьего жира). При острых процессах рекомендуется добавлять к этим средствам незначительные добавки кортикостероидных препаратов в соотношении 1:2. Однако, следует помнить – что аллергию могут вызывать и сами препараты – так что необходимо проверить их переносимость. Местный препарат наносят на ограниченный участок кожи, чаще всего в области предплечья. Реакцию учитывают через 10-30 минут, через 3-6 часов, через 12-24 часа. При отсутствии покраснения, зуда, отека препарат можно применять. При положительной реакции наружное средство смывают водой и в дальнейшем не применяют.

Программы обучения пациентов и их родителей

Важная роль в общем комплексе профилактических мер при АД отводится сотрудничеству между пациентом и его родителями и лечащим врачом. Это касается, прежде всего, обучению их контролю течения заболевания, предупреждения обострений и их своевременному лечению, а также детальному информированию о причинах АД, механизмах развития, факторах риска и прогнозе течения, а также современных методах лечения и профилактики.

Парецкая Алена, Врач-педиатр,
руководитель проекта Детский Доктор
http://detskydoctor.ru