Наш проект

+ Главная + О проекте + Сотрудничество + Контакты + Карта сайта + Реклама + Форум

Статьи врачей

+ Алкоголизм + Аллергия + Анатомия + Биология и генетика + Гастроэнтерология + Гинекология + Диетология + Зрение + Иммунология + Кардиология + Кожвенерология + Контрацепция + Косметология + Криотерапия + Лекарства + Лор + Лфк + Массаж + Наркомания + Неврология + Онкология + Педиатрия + Проктология + Психология + Ревматология + Рефлексотерапия + Сексология + Стоматология + Туберкулез + Урология + Физиология + Физиотерапия + Фитнес и спорт + Хирургия + Разное

Товары, услуги

+ Все для похудения + Препараты при облысении + Для мужчин и женщин + Книжный магазин + Лечение в Израиле

Отдых, общение

+ Медицинский юмор + Медицинский гороскоп

Последние темы форума

+ камни в желчном пузыре + Неврит лицевого нерва + Лечение эндометриоза беременностью + подскажите что это может быть?

Реклама

Наши партнеры

+ Пластическая хирургия, клиника, гинекология, операции увеличение груди, ринопластика, липосакция + Очистители воздуха, ионизаторы воздуха, воздухоочистители Amaircare + Диеты, похудение, таблицы калорийности, кремлевская диета, японская диета + Очистители воздуха, воздухоочистители, ионизаторы Hunter + Воздухоочистители, увлажнители воздуха, ионизаторы + Инфракрасные кабины и сауны Saunaalux + Инфракрасные сауны и кабины Infradoc

Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ

---

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Последнее время все чаще говорят о "классовых" эффектах ингибиторов АПФ, подразумевая при этом, что все они оказывают примерно одинаковое фармакологическое и органопротективное действие. Так ли это на самом деле? Все ли ингибиторы АПФ одинаковы? Ответу на этот вопрос и посвящен настоящий обзор.

Профессор Н.А. Грацианский (2002) для лучшего понимания различий молекул часто приводит следующий пример, показывая три весьма похожие химические формулы -

Казалось бы минимальные различия в химической структуре, но какие разные эффекты у этих молекул -

Еще один пример похожих формул - d - и l - соталол. Большие надежды возлагались на d -соталол, препарат со свойствами 3 класса антиаритмиков. В то время как, l -соталол представлял собой препарат с преимущественно бета-блокирующими свойствами, т.е. один из многих. Но в исследовании SWORD ( Lancet 1996; 348: 7 - 12) d -соталол продемонстрировал достоверно большую летальность, по сравнению с плацебо. А ведь различия здесь еще более тонкие - d и l изомеры одной и той же молекулы, т.е. только один хвостик молекулы смотрит налево, а в другом случае - направо. При этом сколь существенна разница в действии препарата.

В данном случае рассматривались похожие молекулы, химические же формулы ингибиторов АПФ чрезвычайно разнообразны. Часть из них имеет в основе L -пролин, другие - карбоновые кислоты, третьи - эфиры карбоновых кислот. У двух ингибиторов АПФ в составе формулы присутствует сера (каптоприл, спираприл), у одного - фосфор (фосиноприл). Число атомов азота в формулах колеблется от 1 до 3, число атомов кислорода - от 3 до 7. Число атомов углерода от 9 до 30, а водорода - 15 до 46. Для наглядности приводим формулы ингибиторов АПФ, зарегистрированных в России.

Таблица 1.

Химическая структура ингибиторов АПФ (РЛС - 2002).

Иными словами, у ингибиторов АПФ совершенно не похожие молекулы. Но если по эффектам отличаются даже почти идентичные молекулы, то почему эффекты таких разных молекул должны быть схожими. Исходя из этого, действие ингибиторов АПФ не может быть абсолютно одинаковым.

Еще одним доказательством неминуемых различий ингибиторов АПФ между собой является изобилие их классификаций: по наличию или отсутствию первичной активности, по путям выведения, по наличию в формуле серы или фосфора и т.д.

Традиционное сравнение ингибиторов АПФ.

В России зарегистрированы различными фирмами под разными названиями 12 молекул ингибиторов АПФ.

Таблица 2

Фармакокинетика ингибиторов АПФ (1)

По фармакокинетике (табл. 2) ингибиторы АПФ разделяются на две группы. Первые - первично активные препараты (каптоприл и лизиноприл), вторые (все остальные) - неактивные вещества, образующие активный метаболит (:прилат) после трансформации в печени и/или в слизистой ЖКТ. Сравните молекулы не активного эналаприла и активного эналаприлата.

эналаприл

эналаприлат

Соответственно, при заболеваниях ЖКТ и печени препараты, нуждающиеся в трансформации для приобретения активности, действуют слабее (2).

Почечная экскреция - главный путь элиминации всех известных активных ингибиторов АПФ и активных диацидных метаболитов большинства исходно неактивных препаратов (3). Поэтому у больных с почечной недостаточностью обычно рекомендуется начинать терапию с назначения более низких доз ингибиторов, чем у больных с нормальной функцией почек. Среди ингибиторов АПФ выделяются несколько препаратов, активные диацидные метаболиты которых выводятся не только через почки, но и с желчью и калом. К ингибиторам АПФ с двумя основными путями элиминации или с преимущественно печеночной элиминацией относятся рамиприл, моэксиприл, спираприл, трандолаприл и фосиноприл (3). Совершенно очевидно, что эти ингибиторы АПФ более безопасны при длительном применении, чем препараты с преимущественно почечной элиминацией (3).

Большинство ингибиторов АПФ назначаются независимо от приема пищи, исключение составляют каптоприл, цилазаприл и моэксприл, которые необходимо принимать натощак (1). Отдельно остановимся на кратности приема ингибиторов АПФ. В настоящее время оптимальным (с позиций комплаентности) является однократный прием препарата, но такой прием применим не ко всем ингибиторам АПФ. Кратность приема определяется по времени создания максимальной концентрации препарата, времени полувыведения и процентом связи препарата с белками плазмы (это удлиняет длительность действия). Среди ингибиторов АПФ есть препараты, образующие с активным центром этого фермента как относительно слабую (каптоприл), так и прочную (рамиприл, периндоприл, лизиноприл) связь (21). Так, например, константа ингибирования АПФ у рамиприла в 47 раз больше, чем у каптоприла и в 7 раз больше, чем у эналаприла. Это позволяет разделить ингибиторы АПФ на более или менее мощные (в расчете миллиграмм на миллиграмм). И это же немного влияет на продолжительность действия (21). Здесь уместно напоминание о печальном опыте применения короткодействующего нифедипина в кардиологии ( ABCD trials - Am J Cardiol 1998;82:9 R -14 R ). Опасность однократного приема препарата, действующего менее суток, в том, что, принимая лекарство утром после пробуждения, больной остается без защиты в предподъемное время (самое опасное для развития сердечно-сосудистых осложнений) следующего дня. В наибольшей степени это касается эналаприла и периндоприла, которые, исходя из их фармакокинетики (1, табл. 2), необходимо назначать дважды в сутки. С другой стороны, почему важна фармакокинетика? Ответ прост - для приверженности терапии. Чем лучше фармакокинетика (однократный прием и независимость от приема пищи), тем более удобен для больного прием препарата, тем выше комплаентность. Необходимость выбора более комплаентного из препаратов с доказанной эффективностью очевидна.

Таблица 3

Показания, побочные эффекты, симптомы передозировки и стоимость ингибиторов АПФ

Наиболее широкий список показаний к применению (табл. 3) имеют эналаприл и рамиприл (1). Эти ингибиторы АПФ применяют как при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения, так и при ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда (4), хронической почечной недостаточности (5) и сахарном диабете (6). Рамиприл, также, применяют для профилактики инсульта. Каптоприл, лизиноприл, фосиноприл, квинаприл и спираприл применяют преимущественно при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения. Трандолаприл, кроме этого, показан при ишемической болезни сердца (16). Цилазаприл назначают в основном при артериальной гипертензии. Периндоприл в силу слабого гипотензивного действия (отсутствие эффекта первой дозы) лучше назначать только при хронической недостаточности кровообращения (7, 8). Моэксприл показан женщинам в менопаузе, страдающим артериальной гипертензией (20).

Среди побочных эффектов основным для всех ингибиторов АПФ является кашель. Большинство ингибиторов АПФ могут вызывать ангионевротический отек (синдром Стивенса-Джонсона). Лизиноприл в большей степени, чем другие ингибиторы АПФ, способен вызывать импотенцию (9). Для некоторых ингибиторов АПФ свойственна фотосенсибилизация.

Симптомы передозировки связаны с гипотонией и, как следствие, развитием острой недостаточности коронарного и/или мозгового кровообращения (1). Только в отношение периндоприла существуют сведения о 100% летальности при его передозировке в опыте у крыс (10).

Фармакоэкономика и генерики.

Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономические параметры являются определяющими при выборе лечения больного. Ингибиторы АПФ в настоящее время относятся к финансово доступным препаратам. Для адекватной оценки стоимостных показателей принято высчитывать цену 30-тидневного курса приема препарата. Для ингибиторов АПФ стоимость такого курса (таблица 3) колеблется от 40 рублей (эналаприл) до 852 рублей (периндоприл).

Цена - важнейший показатель приверженности терапии для большинства населения мира и России. Генерики (или дженерики), как правило, значительно дешевле оригинальных препаратов (нет затрат на разработку и испытания молекулы). Кроме того, фирмы выбирают для производства генериков, как правило, наиболее эффективные и популярные препараты. Важно, чтобы производство генериков соответствовало стандартам GMP ( Good Manufacturing Practice ). Наиболее экономически эффективными являются препараты, принимаемые 1 - 2 раза в сутки, и, являющиеся генериками: эналаприл, лизиноприл, рамиприл (11). Приводим таблицу (табл. 4) с коммерческими названиями ингибиторов АПФ, которые продаются в аптеках России.

Таблица 4

Коммерческие названия иАПФ (1, 11)

Корзун А.И., Кириллова М.В.

Смотрите также:

---

• Злокачественная гипертензия
• Ремоделирование сердца - статья для специалистов
• Атеросклероз: стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика, выбор лечения. Системный обзор ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов).
• Гипертонический криз - причины, клиника, рекомендации
• Все статьи для специалистов в кардиологии
• Поискать еще на сайте

Для справки:

---

Хотите быть всегда в курсе новостей медицины и о новых поступлениях у нас на сайте? Подпишитесь на рассылку "Сам себе доктор. Просто о медицине. Hовости и технологии".

Отослать ссылку другу

E-mail друга:  Ваш комментарий:

Кардиология

- Об авторах - Популярные статьи - Для специалистов - Вопросы и ответы - Отправить ссылку другу

На правах рекламы

К сведению...

AMEDA представляет новые силиконовые накладки на грудь Lily-Padz, с эффектом "второй кожи". Теперь кормящие мамы могут: - носить облегающую одежду; - не надевать бюстгальтер по ночам; - плавать, заниматься спортом. Тел. в Москве  + 7 495 2253773

Реклама от Google...

Новости медицины

13.05.08 | Ученые создали антидот против токсина ботулизма 13.05.08 | Врачи часто ставят ошибочный диагноз маниакально-депрессивного психоза Все новости

Новое на сайте

Cиликоновые защитные накладки Lily Padz - в сравнении с традиционными впитывающими накладками для груди Недостаточное количество молока - что делать при недостатке грудного молока, использование молокоотсосов Ameda Волшебство пластической хирургии - как решить, нужна ли пластическая операция, кто чаще всего обращается, какие операции чаще всего делают, консультации клиники Мерамед Родительские предписания - что это такое и какое влияние предписания оказывают на развитие и дальнейшую жизнь ребенка Копинг-стратегии, механизмы психологической защиты и психосоциальная адаптация больных с ВИЧ-инфекцией - продолжение автореферата диссертации Медицинский гороскоп - гороскопы на все знаки зодиака. Архив новостей

Статистика

© MedicInform.Net - здоровье, медицина, психология
Поддержка: I-Agent.Net - оптимизация сайтов