Атеросклероз: стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика, выбор лечения. Системный обзор ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов).

Кафедра военно-морской и общей терапии ВМедА, СПб, 2003.

На сегодняшний день самыми популярными в мире являются препараты группы СТАТИНОВ. Двое из них (симвастатин и аторвастатин) являются абсолютными лидерами по продажам среди всех фармакологических препаратов. Иногда говорят о «классовых» эффектах статинов, подразумевая при этом, что все они оказывают примерно одинаковое фармакологическое и органопротективное действие. Так ли это на самом деле? Все ли статины одинаковы? Ответу на этот вопрос и посвящен настоящий обзор.

В России зарегистрированы разными фирмами под разными названиями 5 молекул статинов. В данном обзоре мы будем анализировать 8 молекул. Еще три препарата это: снятый с производства и отозванный из аптек церивастатин (липобай, байкол, Bayer AG) и два новых препарата: заканчивающий 3 фазу клинических испытаний и в процессе регистрации в Великобритании и США розувастатин (крестор, AstraZeneca) и проходящий 2 фазу испытаний в Европе и США и в процессе регистрации в Японии – питавастатин (NK-104, Nisvastatin, Itavastatin, совместная разработка Novartis Pharma AG и 3 японских компаний: Kowa Co, Sankyo Co и NissanChem Co).

На правах вступления.

Официальная статистика смертности в РФ за 2002 г. (http://medafarm.ru/minzdrav/document/all_statistic.doc).

Рис. 1. Статистика смертности в РФ за 2002 год.

Первые 3 причины занимают 83% общей смертности, а безусловный лидер причин смертности россиян – сердечно-сосудистые заболевания – 56%. Грустно, что несчастные случаи (травмы, убийства, самоубийства, отравления, утопления и т.д.) занимают второе место среди причин смерти. Оценим сердечно-сосудистые заболевания в структуре смертности жителей РФ.

Рис. 2. Статистика сердечно-сосудистой смертности в РФ за 2002 год.

Как видно, ИБС и инсульты составляют 85% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2002 году или, путем несложных расчетов, 47,6% общей смертности.

Если говорить о профилактике смертности в РФ, то максимальный результат можно получить путем профилактики всего двух заболеваний: ИБС и нарушений мозгового кровообращения, а если точнее (с определенными оговорками), то одного – АТЕРОСКЛЕРОЗА, который составляет 47,6% общей смертности.

Но что же в действительности?

Рис. 3. Денежные затраты жителей РФ на лекарственные средства профилактики атеросклероза и на лекарственные средства лечения его последствий. (Источник: Фармэксперт, 2000).

Как видно большинство затрат уходит на лечение последствий и осложнений, хотя куда более разумно постараться предотвратить эти последствия. Две поговорки: гром не грянет – мужик не перекрестится; вторая: знал бы – соломку постелил бы. Обе, на мой взгляд, к месту.

Путь каждого от здоровья и факторов риска до смерти был назван континуумом:

Рис. 4. Собственная версия сердечно-сосудистого континуума. (С использованием: Braunwald E. Heart disease 5-td ed. – Mendelsohn: 1997; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Журнал сердечная недостаточность. – 2002: Т.3, №1. – С. 8.). Мы оставили только твердые исходы и исключили суррогатные звенья: эндотелиальную дисфункцию, гибернацию, нейрогормоны и ремоделирование, а также добавили не сердечно-сосудистые исходы. ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, ХНК – хроническая недостаточность кровообращения, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.

В каком месте континуума находится больной в данное время и как замедлить дальнейшее течение континуума? Этим и занимается профилактика (ее принято делить на первичную и вторичную).

Подход к профилактике атеросклероза по-американски.

Первичная профилактика.

Обследование больного при первичной профилактике:

Анамнез.

- Стенокардия, ИМ, инсульт, перемежающая хромота, ТИА, аневризма аорты и др. признаки атеросклероза.

- ИМ или инсульт у ближайших родственников (родители, братья, сестры) в возрасте до 60 лет.

- Прием гипотензивных, гиполипидемических, антитромботических или противодиабетических препаратов.

- Курение: тип, продолжительность, число сигарет в день.

- Интенсивность и частота физической активности.

- Пищевое поведение.

Осмотр:

- Рост, вес, обхват талии.

- АД.

- Активный поиск клинических признаков атеросклероза: аортальные, бедренные, каротидные, подколенные шумы, отсутствие или снижение пульса, дистрофические изменения нижних конечностей.

Лабораторные исследования:

Исследование крови натощак:

- Общий холестерин

- ЛПНП холестерин

- ЛПВП холестерин

- Триглицериды

- Глюкоза

Дополнительные методы (если потребуются):

- ЭКГ в покое и при нагрузке.

- Липопротеин а1 при высоком риске

- С – реактивный белок

- 24 часовое мониторирование АД

- Допплерография сосудов

- Неинвазивная ангиография на компьютерном томографе

- Коронарография

Далее предлагается определить индивидуальный риск больного. Для этого существуют две шкалы.

Шкала риска PROCAM (http://www.chd-taskforce.com, http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)

Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:

Таблица 1

Расчет баллов риска по возрасту и ЛПНП холестерину

ВОЗРАСТ, лет	баллы	ЛПНП холестерин		баллы
33 – 39	0	Мг/дл	Ммоль/л	баллы
40 – 44	6	< 100	< 2,59	0
45 – 49	11	100 – 129	2,59 – 3,36	5
50 – 54	16	130 – 159	3,37 – 4,13	10
55 – 59	21	160 – 189	4,14 – 4,91	14
60 – 65	26	> 190	> 4,92	20

Таблица 2

Расчет баллов риска по ЛПВП холестерину и триглицеридам

ЛПВП холестерин		баллы	Триглицериды		баллы
Мг/дл	Ммоль/л	баллы	Мг/дл	Ммоль/л	баллы
< 35	< 0,91	11	< 100	< 1,14	0
35 – 44	0,91 – 1,16	8	100 – 149	1,14 – 1,70	2
45 – 54	1,17 – 1,41	5	150 – 199	1,71 – 2,27	3
>/= 55	>/= 1,42	0	>/= 200	>/= 2,28	4

Таблица 3

Расчет баллов риска по наличию курения и сахарного диабета

КУРЕНИЕ сигарет	баллы	Сахарный ДИАБЕТ	баллы
В течение последних 12 месяцев	баллы	Диагностированный или уровень глюкозы натощак >/= 120 мг/дл (>/= 6,66 ммоль/л)	баллы
	8		6
Нет	0	Нет	0

Таблица 4

Расчет баллов риска по наследственности и систолическому АД

Наследственность - инфаркт миокарда в возрасте до 60 лет у ближайших родственников (родители, братья, сестры)	баллы	Систолическое АД, mm Hg	баллы
	баллы	Систолическое АД, mm Hg	баллы
	4	< 120	0
Нет	0	120 – 129	2
		130 – 139	3
		140 – 159	5
		>/= 160	8

Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий.

Таблица 5

Суммарный 10-летний риск ишемических событий в зависимости от числа набранных баллов

Число баллов	10-лет. риск	Число баллов	10-лет. риск	Число баллов	10-лет. риск
</= 20	< 1,0	34	3,5	48	12,8
21	1,1	35	4,0	49	13,2
22	1,2	36	4,2	50	15,5
23	1,3	37	4,8	51	16,8
24	1,4	38	5,1	52	17,5
25	1,6	39	5,7	53	19,6
26	1,7	40	6,1	54	21,7
27	1,8	41	7,0	55	22,2
28	1,9	42	7,4	56	23,8
29	2,3	43	8,0	57	25,1
30	2,4	44	8,8	58	28,0
31	2,8	45	10,2	59	29,4
32	2,9	46	10,5	>/= 60	>/= 30,0
33	3,3	47	10,7

Шкала риска Framingham (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.pdf, http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)

Для мужчин:

Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:

Таблица 6

Расчет баллов риска у мужчин по возрасту

Возраст, лет	20 - 34	35 - 39	40 - 44	45 - 49	50 - 54	55 - 59	60 - 64	65 - 69	70 - 74	75 - 79
баллы	- 9	- 4	0	3	6	8	10	11	12	13

Таблица 7

Расчет баллов риска у мужчин по систолическому АД и ЛПВП холестерину

Систолическое АД, mm Hg	Баллы у НЕ леченных	Баллы у леченных	ЛПВП холестерин		баллы
< 120	0	0	Мг/дл	Ммоль/л	баллы
120 – 129	0	1	>/= 60	>/= 1,55	- 1
130 – 139	1	2	50 – 59	1,30 – 1,54	0
140 – 159	1	2	40 – 49	1,04 – 1,29	1
>/= 160	2	3	< 40	< 1,04	2

Таблица 8

Расчет баллов риска у мужчин по общему холестерину

Общий холестерин
Мг/дл	< 160	160 – 199	200 – 239	240 – 270	>/= 280
Ммоль/л	< 4,14	4,14 – 5,17	5,18 – 6,21	6,22 – 7,24	>/= 7,25
Возраст
20 – 39	0	4	7	9	11
40 – 49	0	3	5	6	8
50 – 59	0	2	3	4	5
60 – 69	0	1	1	2	3
70 – 79	0	0	0	1	1

Таблица 9

Расчет баллов риска у мужчин по факту курения

Курение
Возраст	20 – 39	40 – 49	50 – 59	60 – 69	70 – 79
Нет	0	0	0	0	0
	8	5	3	1	1

Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий у мужчин.

Таблица 10

Суммарный 10-летний риск ишемических событий у мужчин в зависимости от числа набранных баллов

Баллы	10-летний риск в %	Баллы	10-летний риск в %
< 0	< 1	9	5
0	1	10	6
1	1	11	8
2	1	12	10
3	1	13	12
4	1	14	16
5	2	15	20
6	2	16	25
7	3	>/= 17	>/= 30
8	4

Для женщин:

Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:

Таблица 11

Расчет баллов риска для женщин по возрасту

Возраст, лет	20 - 34	35 - 39	40 - 44	45 - 49	50 - 54	55 - 59	60 - 64	65 - 69	70 - 74	75 - 79
баллы	- 7	- 3	0	3	6	8	10	12	14	16

Таблица 12

Расчет баллов риска для женщин по систолическому АД и ЛПВП холестерину

Систолическое АД, mm Hg	Баллы у НЕ леченных	Баллы у леченных	ЛПВП холестерин		баллы
< 120	0	0	Мг/дл	Ммоль/л	баллы
120 – 129	1	3	>/= 60	>/= 1,55	- 1
130 – 139	2	4	50 – 59	1,30 – 1,54	0
140 – 159	3	5	40 – 49	1,04 – 1,29	1
>/= 160	4	6	< 40	< 1,04	2

Таблица 13

Расчет баллов риска для женщин по общему холестерину

Общий холестерин
Мг/дл	< 160	160 – 199	200 – 239	240 – 270	>/= 280
Ммоль/л	< 4,14	4,14 – 5,17	5,18 – 6,21	6,22 – 7,24	>/= 7,25
Возраст
20 – 39	0	4	8	11	13
40 – 49	0	3	6	8	10
50 – 59	0	2	4	5	7
60 – 69	0	1	2	3	4
70 – 79	0	1	1	2	2

Таблица 14

Расчет баллов риска для женщин по факту курения

Курение
Возраст	20 - 39	40 - 49	50 - 59	60 - 69	70 - 79
Нет	0	0	0	0	0
	9	7	4	2	1

Таблица 15

Суммарный 10-летний риск ишемических событий у женщин в зависимости от числа набранных баллов

Баллы	10-летний риск в %	Баллы	10-летний риск в %
< 9	< 1	19	8
9 – 12	1	20	11
13 – 14	2	21	14
15	3	22	17
16	4	23	22
17	5	24	27
18	6	> 25	> 30

Существуют еще более простые таблицы определения риска ишемических событий при первичной профилактике (http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf):

Для женщин:

Рис. 5. Таблица определения риска ишемических событий при первичной профилактике у женщин

И для мужчин:

Рис. 6. Таблица определения риска ишемических событий при первичной профилактике у мужчин

Корзун А.И., Кириллова М.В.

[Предыдущая | Следующая]

Смотрите также:

Атеросклероз - о причинах, факторы риска, лечение
Ремоделирование сердца - статья для специалистов
Биоэнергетика сердца - для специалистов
Лечение больных с сердечной недостаточностью
Все статьи для специалистов в кардиологии
Поискать еще на сайте

Для справки:

Хотите быть всегда в курсе новостей медицины и о новых поступлениях у нас на сайте? Подпишитесь на рассылку "Сам себе доктор. Просто о медицине. Hовости и технологии".

Отослать ссылку другу

Где я: Главная » Статьи врачей » Кардиология

Атеросклероз: стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика, выбор лечения. Системный обзор ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов).

Смотрите также:

Для справки: