Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) (Часть 3)

F. Контроль ЧСЖ в течение ФП

1. Фармакологические подходы

Критерии контроля ЧСЖ

Критерии контроля частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) изменяются с возрастом больного. Ритм (ЧСЖ) считают контролируемым, когда ЧСЖ находится в пределах 60-80 ударов в минуту в покое, и 90-115 при умеренной нагрузке. Atwood и др. предложил рассматривать циркадный ритм и среднюю ЧСЖ за 24-часовой период при Холтеровском мониторировании. Нагрузочные пробы также могут применяться для оценки ЧСЖ при достижении субмаксимальной или максимальной нагрузки. Вариабельность сердечного ритма при ФП дает дополнительную информацию о вегетативной нервной системе, которая может иметь независимые прогностические показания.

Гемодинамические и клинические последствия частого желудочкового ответа при ФП

Пациенты, у которых присутствуют частые желудочковые ответы в течение эпизода ФП, могут иметь массу симптомов. Если частый желудочковый ответ сопряжен с гипотонией, стенокардией или застойной ХНК, начните медикаментозное лечение, при необходимости - возможна кардиоверсия. Когда неконтролируемая ЧСЖ сохраняется длительно, это может привести к ухудшению желудочковой функции (вызванная тахикардией кардиомиопатия). Последняя обратима, если ЧСЖ становится контролируемой.

Фармакологическое лечение для контроля ЧСЖ

Отрицательная хронотропная терапия ФП базируется главным образом на подавлении проведения через AV узел. Эффективный рефрактерный период AV узла тесно коррелирует с желудочковым ритмом в течение ФП, и лекарства, которые удлиняют эффективный рефрактерный период AV узла, обычно эффективны. Другой фармакологическая детерминанта желудочкового ответа - холинергическая активность. Синусовая брадикардия и блокады могут встречаться у некоторых пациентов с пароксизмальной ФП (особенно у пожилых) - как нежелательный эффект фармакологического вмешательства (бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция).

Фармакологические препараты для контроля ЧСЖ у пациентов с острой ФП

Следующие препараты могут назначаться для контроля желудочкового ответа при ФП в неотложных ситуациях (Таблица 14).

Таблица 14. Внутривенные фармакологические препараты для контроля ЧСЖ у пациентов с ФП.

Препарат*	Насыщающая доза	Начало действия	Поддерживающая доза	Класс рекомендаций
Diltiazem	0,25 мг/кг в/в за 2 мин	2-7 мин	5-15 мг за 1 час инфузии	I***
Esmolol	0,5 мг/кг за 1 мин	5 мин	0,05-0,2 мг/(кг*мин)	I
Metoprolol	2,5-5 мг в/в болюс за 2 мин, до 3 доз	5 мин	NA	I***
Propranolol	0,15 мг/кг в/в	5 мин	NA	I***
Verapamil	0,075-0,15 мг/кг в/в за 2 мин	3-5 мин	NA	I***
Digoxin	0,25 мг в/в каждые 2 ч, до 1,5 мг	2 ч	0,125-0,25 мг в сутки	IIb**

* Препараты перечислены в алфавитном порядке внутри каждой категории
** Класс I при ХНК
*** Класс IIb при ХНК

Фармакологические препараты для контроля ЧСЖ у пациентов с упорствующей ФП

Контроль ЧСЖ важен, когда у пациентов с ФП восстановление синусового ритма невозможно или не предпринималось. Для контроля ЧСЖ и в покое, и при нагрузках или других типах сердечно-сосудистого стресса могут использоваться препараты, блокирующие AV проведение (Таблица 15). Ниже приведены такие препараты (перечислены в алфавитном порядке).

Таблица 15. Перорально назначаемые фармакологические препараты для контроля ЧСЖ при ФП.

Препарат*	Насыщающая доза	Начало	Поддерживающая доза**	Класс рекомендаций
Digoxin	0,25 мг внутрь каждые 2 ч, до 1,5 мг	2 ч	0,125-0,375 мг в сутки	I
Diltiazem	NA	2-4 ч	120-360 мг в сутки, в дробных дозах, предпочтительнее SR формы	I
Metoprolol***	NA	4-6 ч	25-100 мг*2 раза в день	I
Propranolol***	NA	60-90 мин	80-240 мг в сутки, в дробных дозах	I
Verapamil	NA	1-2 ч	120-360 мг в сутки, в дробных дозах, предпочтительнее SR формы	I
Amiodarone	800 мг в день - 1 нед 600 мг в день - 1 нед 400 мг в день - 4-6 нед	1-3 нед	200 мг в сутки	IIb

* Препараты перечислены в алфавитном порядке внутри каждой категории
** Рекомендованные поддерживаемые дозы - дозы, которые обычно необходимы
*** Более высокие дозы можно применять у отдельных пациентов

2. Нефармакологическая регуляция AV проведения и кардиостимуляция

Кардиостимуляция с частотой, которая примерно равна нормальному желудочковому ответу, может регулировать ЧСЖ при ФП. Поскольку желудочковая кардиостимуляция продлевает рефрактерный период AV узла (в результате скрытого ретроградного проведения) и устраняет желудочковые циклы длиннее цикла кардиостимуляции, то это может уменьшить число желудочковых циклов, связанных с ускоренным AV проведением при ФП. В результате желудочковая кардиостимуляция может использоваться для уменьшения нерегулярности желудочкового ритма. Этот метод может быть полезен для пациентов с выявленной вариабельностью желудочкового ритма и для тех, у кого развивается брадикардия покоя при лечении препаратами для контроля ЧСЖ. Точная роль лечения кардиостимуляцией для регуляции желудочкового ритма у пациентов с ФП, однако, остается противоречивой.

А. Заключение

Таблица 16. Резюме рекомендаций применения фармакологических препаратов для контроля ЧСЖ при ФП.

Препарат	Путь введения	Класс рекомендаций	Уровень доказательств
Esmolol	Intravenous	I	A
Другие бета-блокаторы	Intravenous or oral	I	B
Verapamil	Intravenous or oral	I	A
Diltiazem	Intravenous	I	A
Digoxin	Intravenous or oral	IIa	B

3. Нефармакологическая модификация/аблация AV узла

Аблация AV узла и постоянная электрокардиостимуляция - очень эффективное средство уменьшения симптомов у некоторых пациентов с ФП. Пациенты, которым наиболее полезен этот вид лечения - это те, у кого присутствуют симптомы, связанные с частым желудочковым ответом, не поддающимся контролю антиаритмическими или отрицательными хромотропными средствами. Аблация AV узла может быть особенно полезна пациентам с частым желудочковым ритмом, который вызывает тахи-обусловленное снижение систолической функции желудочков, несмотря на терапию. Мета-анализ 21 исследования, выполненного в 1989-1998 гг., с общим количеством пациентов 1181, показал, что аблация AV узла и постоянная кардиостимуляция значимо уменьшают сердечные симптомы, качество жизни и использование услуг здравоохранения у пациентов с выраженными симптомами ФП, которая была невосприимчива к медикаментозному лечению. В другом исследовании 156 пациентов с медикаментозно рефрактерной ФП проспективно учитывались в регистре для определения воздействия аблации АV соединения и кардиостимуляции на качество жизни, переносимость нагрузок и левожелудочковую функции в течение 1 года после аблации. Было выявлено существенное улучшение качества жизни после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции. У пациентов с исходно пониженной функцией ЛЖ это лечение значимо увеличивало фракцию выброса. Два небольших рандомизированных исследования сравнивали эффекты аблации AV узла с антиаритмическим лечением по качеству жизни и симптомам у пациентов с пароксизмальной и упорствующей ФП. Значимо больше пациентов с двумя формами ФП ощутили уменьшение симптомов и улучшение качества жизни после аблации AV узла, чем при антиаритмической терапии.

Использование катетерной аблации для модификации AV проведения, путем радиочастотной деструкции задних предсердных путей AV узла, уменьшало ЧСЖ в течение ФП и улучшало кардиальные симптомы, не требуя имплантации ЭКС. Эта методика имеет несколько ограничений, включая нежелательную индукцию полной AV блокады и относительно высокого риска увеличения ЧСЖ за первые 6 месяцев после аблации. Два небольших рандомизированных исследования, сравнивающие стратегии полной аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции с модификацией AV узла без имплантации ЭКС, продемонстрировали более заметное уменьшение симптомов при создании полной AV блокады. Таким образом, модификация AV узла без имплантации ЭКС редко используется при ФП у пациентов с частым желудочковым ответом.

Осложнения аблации AV узла, включая таковые от имплантации ЭКС: желудочковые аритмии, относительно редкие случаи ухудшения функции ЛЖ, тромбоэмболии, связанные с прерыванием антикоагуляции, и увеличение частоты прогрессирования от пароксизмальной к упорствующей ФП. Летальность в течение года после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции - приблизительно 6.3% (95%-ый доверительный интервал 5.5-7.2%), с риском внезапной смерти приблизительно 2.0% (95% ДИ 1.5-2.6%). Хотя факт внезапной смерти после этой процедуры остается противоречивым, было предположено, что программирование кардиостимулятора на более высокую частоту ритма (80-90 в минуту) в течение первого месяца после аблации может уменьшить этот риск.

Хотя и была продемонстрирована польза аблации AV узла для уменьшения симптомов, у этой методики есть ограничения: постоянная потребность в антикоагулянтах, потеря AV синхронизации и пожизненная зависимость от кардиостимулятора. Имеется небольшой, но реальный риск внезапной смерти (в значительной степени из-за torsade de pointes). Кроме того, аблация AV проведения может не позволить или ограничить использование в дальнейшем более новых нефармакологических видов лечения. Пациенты с нарушенной диастолической функцией желудочков, которые больше всего зависят от AV синхронизации для поддержания сердечного выброса (больные с гипертрофическими или рестриктивными кардиомиопатиями), могут ощущать персистирующие симптомы после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции. Таким образом, нужно взвесить каждое из этих положений перед процедурой этого необратимого лечения для каждого пациента.

Рекомендации по контролю частоты сокращения желудочков у пациентов с ФП

Класс I

Измерить ЧСЖ и в покое, и при нагрузке у пациентов с упорствующей или хронической ФП, и контролировать ЧСЖ фармакологическими препаратами (бета-блокатор или антагонист кальция в большинстве случаев) в физиологическом диапазоне. (Уровень доказательств: C)
Назначить внутривенно бета-блокаторы или антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) в острых ситуациях, чтобы замедлить желудочковый ритм при ФП в отсутствии дополнительного проводящего пути (WPW и другие виды предвозбуждения), и осторожно у пациентов с гипотонией или ХНК. (Уровень доказательств: B)
Немедленно выполнять электрическую кардиоверсию у пациентов с острой пароксизмальной ФП и частым желудочковым ответом при остром ИМ, клинически значимой гипотонией, стенокардией или ХНК, которые не отвечают быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)

Класс IIa

Назначать комбинацию дигоксина и бета-блокатора или антагониста кальция для контроля ЧСЖ в покое и при нагрузке у пациентов с ФП. Выбор лечения должен быть индивидуализирован и доза подобрана так, чтобы избежать брадикардии. (Уровень доказательств: C)
Использовать нефармакологические методы для контроля ЧСЖ, когда фармакологическая терапия недостаточна. (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

Назначать дигоксин как единственный препарат для контроля ЧСЖ в покое у пациентов с упорствующей ФП (Уровень доказательств: B)
Назначать внутривенно хинидин, прокаинамид, дизопирамид, ибутилид или амиодарон гемодинамически стабильным больным с ФП, с проведением по дополнительному пути (WPW и другие виды предвозбуждения). (Уровень доказательств: B)
Требуется немедленная кардиоверсия, если появляется очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с проведением по дополнительному пути (WPW и другие виды предвозбуждения). (Уровень доказательств: B)

Класс III

Назначать гликозиды как единственный препарат для контроля ЧСЖ у пациентов с пароксизмальной ФП. (Уровень доказательств: B)
Катетерная аблация без предшествующей медикаментозной терапии для контроля ЧСЖ при ФП. (Уровень доказательств: C)

G. Профилактика тромбоэмболий

1. Стратификация риска

Эпидемиологические данные

Таблица 17. Факторы риска ишемического инсульта и эмболии у пациентов с неклапанной ФП.

Факторы риска (контрольные группы)	Относительный риск
Предыдущие инсульты или ТИА	2,5
Гипертензия в анамнезе	1,6
ХНК	1,4
Пожилой возраст	1,4
Сахарный диабет	1,7
ИБС	1,5

ТИА - транзиторная ишемическая атака (аналогичные российские термины: динамическое нарушение мозгового кровообращения, микроинсульт, гипертензивный криз). Данные базируются на обобщенном анализе данных 5 трайлов по первичной профилактике. Как группа, пациенты с неклапанной ФП имеют риск тромбоэмболий примерно в 6 раз выше, чем пациенты с синусовым ритмом. Относительный риск указан по сравнению с больными ФП, но без факторов риска.

Рисунок 15. Встречаемость инсульта в зависимости от возраста среди пациентов с ФП в Framingham исследовании.

Роль эхокардиографии в стратификации риска

Трансторакальная Эхокардиография

У пациентов с неклапанной ФП, данные плацебо-контролируемых рандомизированных исследований антитромбической терапии определили НИЗКУЮ прогностическую ценность трансторакальной эхокардиографии по отношению к тромбоэмболическим событиям.

Чреспищеводная Эхокардиография (ЧП ЭхоКГ)

ЧП ЭхоКГ - методика с наибольшей чувствительностью и специфичностью для выявления тромбов ЛП и его ушка, сильно опережающая трансторакальную ЭхоКГ. Этот метод позволяет оценить другие причины кардиогенной эмболии, включая функцию ушка ЛП. Выявление при ЧП ЭхоКГ таких аномалий ЛП и его ушка, как тромбы, уменьшение скорости кровотока, спонтанное эхоконтрастирование и атероматоз аорты связаны с увеличением тромбоэмболий.

Обнаружение тромбов ЛП и его ушка является противопоказанием для кардиоверсии при ФП. Отсутствие выявленных тромбов, однако, не предотвращает тромбоэмболии после кардиоверсии, если пациенты не получают антикоагулянты. Стратегия руководства и контроля проведения кардиоверсии ФП посредством ЧП ЭхоКГ привела к сопоставимым результатам по тромбоэмболиям и смерти по сравнению с обычной антикоагуляцией в течение 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии (см. раздел VIII-G-3: Восстановление синусового ритма и тромбоэмболии).

Следовательно, трансторакальная ЭхоКГ важна для определения этиологии ФП (например, ревматический порок митрального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия), а ЧП ЭхоКГ может обеспечить дополнительную информацию для стратификации тромбоэмболического риска.

Среди пациентов с ФП с высоким риском, следующие ЭхоКГ данные связаны с увеличением тромбоэмболий:

сниженная систолическая функция ЛЖ при трансторакальной ЭхоКГ,
тромбы, спонтанное эхоконтрастирование или сниженная скорость кровотока в ушке ЛП и множественные атероматозные бляшки грудной аорты при ЧП ЭхоКГ.

Другие ЭхоКГ признаки (диаметр ЛП или фиброкальциноз внутрисердечных аномалий) были непостоянно связаны с тромбоэмболиями и могли взаимодействовать с другими факторами. Пероральная антикоагуляция эффективно понижает риск инсульта у пациентов с ФП со всеми этими признаками. Можно ли при отсутствии этих ЭхоКГ признаков сформировать группу пациентов низкого риска, которым можно не проводить антикоагуляции, установлено не было.

Терапевтическое значение

Таблица 18. Опубликованные схемы стратификации риска для первичной* профилактики тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП.

Источник	Высокий риск	Средний риск	Низкий риск
Atrial Fibrillation Investigators (1) **	Возраст 65 лет и старше Гипертензия в анамнезе ИБС Диабет		Возраст моложе 65 лет Отсутствие признаков высокого риска
American College of Chest Physicians (2)	Возраст старше 75 лет Гипертензия в анамнезе Дисфункция ЛЖ *** Более 1 фактора среднего риска	Возраст 65 - 75 лет Диабет ИБС Тиреотоксикоз	Возраст моложе 65 лет Отсутствие факторов риска
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (3)	Женщины старше 75 лет Систолическое АД более 160 мм рт. ст. Дисфункция ЛЖ **	Гипертензия в анамнезе Отсутствие признаков высокого риска	Отсутствие признаков высокого риска Отсутствие гипертензии в анамнезе

* Больные с ФП и тромбоэмболиями в анамнезе имеют высокий риск инсульта, и им показаны антикоагулянты для вторичной профилактики в каждом случае.
** Нет отличий пациентов высокого риска от среднего.
*** Дисфункция ЛЖ подразумевает от средней до тяжелой степени аномалию подвижности стенок, выявленную при 2-хмерной ЭхоКГ, снижение фракции выброса (фракция укорочения менее 0,25 при М-режиме ЭхоКГ),или клинику ХНК.

Цитата по: Pearce et al., Assessment of tdese schemes for stratifying stroke risk in patients witd nonvalvular atrial fibrillation. Am J Med 2000;109:45-51.
(1) - Circulation 1997;96:2617-24.
(2) Ann Intern Med 1996;124:970-9.
(3) N Engl J Med 1993;328:148, N Engl J Med 1992;327:1406-12.

Таблица 19. Антитромботическая терапия на основе уровня риска у пациентов с ФП.

Категория больных	Антитромботическая терапия	Класс рекомендаций
Моложе 60 лет, без заболевания сердца (изолированная ФП)	Аспирин 325 мг/сут или без лечения	I
Моложе 60 лет, есть заболевание сердца, но нет факторов риска*	Аспирин 325 мг/сут	I
Возраст 60 лет и старше, но нет факторов риска*	Аспирин 325 мг/сут	I
Возраст 60 лет и старше, имеется сахарный диабет или ИБС	Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0 - 3,0)	I
Возраст 60 лет и старше, имеется сахарный диабет или ИБС	Дополнительно аспирин 81 - 162 мг/сут	II b
Возраст 75 лет и старше, особенно женщины	Пероральные антикоагулянты (МНО ~ 2,0)	I
ХНК	Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0 - 3,0)	I
Фракция выброса ЛЖ не выше 35%, тиреотоксикоз, гипертензия	Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0 - 3,0)	I
Ревматическое поражение сердца (митральный стеноз)	Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5 - 3,5 и выше)	I
Искусственный клапан сердца
Тромбоэмболии в анамнезе
Существование тромбов в предсердиях при ЧП ЭхоКГ

* Факторы риска тромбоэмболий: ХНК, фракция выброса ЛЖ менее 35%, и гипертензия в анамнезе.
Класс рекомендаций I - нужно, необходимо, обязательно.
Класс рекомендаций II b - можно, но не целесообразно.

2. Антитромбическая стратегия для профилактики ишемического инсульта и системных эмболий

Рисунок 16. Антитромботическая терапия для профилактики инсульта (ишемический и геморрагический) у пациентов с неклапанной ФП: подобранные дозы варфарина по сравнению с плацебо. Ann Intern Med 1999;131:492-501.

Корзун А.И., Кириллова М.В.

[ Предыдущая | Следующая ]

Смотрите также:

Артериальная гипертензия - фактор риска или индикатор риска?
Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ
Атеросклероз: стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика, выбор лечения. Системный обзор ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов).
Ремоделирование сердца
Все статьи для специалистов в кардиологии
Поискать еще на сайте

Для справки:

Планирование беременности! Планировщик беременности онлайн совершенно бесплатно рассчитает дату начала месячных, а также дни, наиболее благоприятные для зачатия. Все прогнозы идут вам на емайл!

Отослать ссылку другу

Где я: Главная » Статьи врачей » Кардиология

Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) (Часть 3)

Смотрите также:

Для справки: