Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) (Часть 2)

VII. Клиническая оценка

A. Минимальное обследование пациента с ФП

Таблица 4. Минимальное и дополнительное обследование пациентов с ФП

Минимальное обследование

Анамнез и физикальное обследование, чтобы определить:

Наличие и природу симптомов, связанных с ФП
Клинический тип ФП (первый эпизод, пароксизмальная, упорствующая или хроническая)
Начало первого симптоматического пароксизма или дата выявления ФП
Частота приступов, их продолжительность, предрасполагающие факторы и способы окончания ФП
Ответ на любой фармакологический агент, который назначался
Наличие любого провоцирующего заболевания сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоз или употребление алкоголя)

ЭКГ, чтобы выявить:

Ритм (верифицировать ФП)
Гипертрофию ЛЖ
Продолжительность P-волны и ее (или волн фибрилляции) морфологию
Предвозбуждение
Блокаду ножек пучка Гиса
Предшествующий ОИМ
Другие предсердные аритмии
Измерить и следить за RR, QRS и QT интервалами в процессе антиаритмической терапии

Рентгенограмма грудной клетки, чтобы оценить:

паренхиму легких, когда клинические признаки предполагают патологию
сосуды легких, когда клинические результаты предполагают патологию

Эхокардиография, чтобы выявить:

Поражение клапанного аппарата + размеры левого и правого предсердий + размеры и функцию ЛЖ
Пик давления в ПЖ (легочная гипертензия) + гипертрофию ЛЖ
Тромб ЛП (низкая чувствительность)
Заболевания перикарда

Исследование крови на функцию щитовидной железы (Т3, Т4) и гипофиза (ТТГ)

o При первом эпизоде ФП; когда ЧСЖ трудно контролируется; или когда ФП рецидивирует сразу после кардиоверсии

Дополнительное обследование

Один или несколько тестов могут быть необходимы:

Нагрузочная проба (ВЭМ, тредмил и т.п.)

Если адекватность контроля ЧСЖ не установлена (хроническая ФП)
Для провокации ФП, индуцируемой физической нагрузкой
Для исключения ишемии перед лечением пациентов препаратами 1C класса антиаритмиков

Холтеровское мониторирование или регистрация события

Если диагноз типа аритмии не установлен
Как средство оценки контроля ЧСЖ

Чреспищеводная эхокардиография

Выявить тромб ЛП (в ушке ЛП)
Для проведения кардиоверсии

Электрофизиологическое исследование

Объяснить механизм тахикардии с широкими QRS-комплексами
Выявить предрасполагающую аритмию, например: трепетание предсердий или пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, для ее лечения (аблации или блокады/модификации АV проведения).

Сокращения: ФП - фибрилляция предсердий, ЛП - левое предсердие, ЧСЖ - частота сокращений желудочков, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ОИМ - острый инфаркт миокарда.

VIII. Лечение

Главные задачи лечения пациентов с ФП: лечение непосредственно аритмии и профилактика тромбоэмболий. У пациентов с упорствующей ФП есть принципиально два пути лечения: восстановить и удерживать синусовый ритм или позволить ФП продолжать существовать и контролировать частоту сокращений желудочков. Хотя с вопросом, какой из этих двух путей выбрать, клиницисты сталкиваются часто (ФП - весьма распространенная аритмия), проводилось чрезвычайно мало контролируемых многоцентровых исследований антиаритмических препаратов, где сравнивались бы различные формы ФП. Стратегии лечения и терапевтические алгоритмы должны базироваться на доступных (скудных) доказательствах. Информация относительно профилактики тромбоэмболий более обширна, и рекомендации по профилактике тромбоэмболий базируются на более высоком уровне доказательств.

A. Удержание синусового ритма против контроля частоты сокращений желудочков при хронической ФП

Таблица 5. Цели удержания синусового ритма у пациентов с ФП.

Уменьшить симптомы, такие как сердцебиения, недомогание и одышку.
Профилактика тромбоэмболий.
Профилактика вызванных тахикардией ремоделирования миокарда и ХНК.

B. Кардиоверсия

Таблица 6. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП, длящейся не более 7 дней.

Препарат *	Способ введения	Класс рекомендаций	Уровень доказательств
Препараты с доказанной эффективностью
Dofetelide	Oral	I	A
Flecainide	Oral or intravenous	I	A
Ibutilide	Intravenous	I	A
Propafenone	Oral or intravenous	I	A
Amiodarone	Oral or intravenous	IIa	A
Quinidine	Oral	IIb	B
Малоэффективные или малоизученные препараты
Procainamide	Intravenous	IIb	C
Digoxin	Oral or intravenous	III	A
Sotalol	Oral or intravenous	III	A

*Дозы препаратов могут отличаться от доз, рекомендованных производителем. Препараты перечислены в алфавитном порядке внутри каждой категории

Таблица 7. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП, длящейся больше 7 дней.

Препарат *	Способ введения	Класс рекомендаций	Уровень доказательств
Препараты с доказанной эффективностью
Dofetelide	Oral	I	A
Amiodarone	Oral or intravenous	IIa	A
Ibutilide	Intravenous	IIa	A
Flecainide	Oral	IIb	B
Propafenone	Oral or intravenous	IIb	B
Quinidine	Oral	IIb	B
Малоэффективные или малоизученные препараты
Procainamide	Intravenous	IIb	C
Sotalol	Oral or intravenous	III	A
Digoxin	Oral or intravenous	III	C

Таблица 8. Рекомендованные дозы препаратов с доказанной эффективностью для фармакологической кардиоверсии ФП.

Препарат*	Путь введения	Дозировка**		Возможные побочные эффекты
Amiodarone	Oral	В стационаре: 1.2-1.8 г в день в дробных дозах до общей дозы 10г, затем 200-400мг в день (поддерживающая доза) или 30мг/кг в одной дозе Амбулаторно: 600-800 мг в день в дробных дозах до общей дозы 10г, затем 200-400 мг в день (поддерживающая доза)		Гипотензия, брадикардия, удлиннение QT, torsade de points (редко), расстройства ЖКТ, запоры, флебиты (при в/в введ.)
	Intravenous/oral	5-7 мг/кг за 30-60 мин, затем 1.2-1.8 г в день внутривенно или в дробных дозах до общей дозы 10г, затем 200-400мг в день (поддерживающая доза)
Dofetelide	Oral	Клиренс креатинина (мл/мин) > 60 40-60 20-40 <20	Доза мкг * 2 раза в день 500 250 125 Противопоказан	Удлиннение QT, torsade de points, подбор дозы по функции почек, размерам тела и возрасту
Flecainide	Oral	200-300 мг***		Гипотензия, ускорение проведения при трепетании предсердий
	Intravenous	1.5-3.0 мг/кг за 10-20 мин***
Ibutilide	Intravenous	1 мг за 10 мин, еще 1 мг если необходимо		Удлиннение QT, torsade de points
Propafenone	Oral	450-600 мг		Гипотензия, ускорение проведения при трепетании предсердий
	Intravenous	1.5-2.0 мг/кг за 10-20 мин ***
Quinidine****	Oral	0.75-1.5 г в дробных дозах за 6-12 ч, обычно с урежающими ЧСЖ препаратами		Удлиннение QT, torsade de points , расстройства ЖКТ, гипотензия

*Препараты перечислены в алфавитном порядке
** Дозы препаратов могут отличаться от доз, рекомендованных производителем
*** Недостаточно данных, чтобы рекомендовать единственный режим приема препарата для больных с ИБС или с нарушенной функцией ЛЖ. Эти препараты должны назначаться с осторожностью или не назначаться вообще для этих больных
**** Применение насыщающих доз хинидина для кардиоверсии при ФП противопоказано, более безопасные методы доступны и перечислены выше в этой таблице. Хинидин необходимо применять с осторожностью.

Рисунок 9. Фармакологическое лечение пациентов с недавно выявленной ФП.

Рисунок 10. Фармакологическое лечение пациентов с рецидивирующей пароксизмальной ФП.
*См. рисунок 11.

Рисунок 11. Антиаритмическая терапия для удержания синусового ритма у пациентов с рецидивами пароксизмальной или упорствующей ФП. Лекарства внесены в список в алфавитном порядке, а не в порядке предложенного использования.

*При адренергической ФП бета-блокаторы или соталол - препараты выбора.
† Рассмотреть нефармакологические варианты для удержания синусового ритма, если применение препарата неудачно.

Рисунок 12. Фармакологическое лечение пациентов с рецидивами упорствующей или хронической ФП. *См Рисунок 11. Применяйте лекарственную терапию перед кардиоверсией, чтобы уменьшить вероятность раннего рецидива ФП.

Препараты с доказанной эффективностью (применяемые для кардиоверсии)

Амиодарон
Дофетилид
Флекаинид
Ибутилид
Пропафенон
Хинидин

Мало эффективные или не полностью изученные препараты (применяемые для кардиоверсии)

Бета-блокаторы
Антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем)
Дигоксин
Дизопирамид
Прокаинамид
Соталол

D. Электрическая кардиоверсия

1. Терминология

Электрическая кардиоверсия - электрический разряд прямым током, синхронизированный с деятельностью сердца, обычно по R-волне кардиограммы. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не произойдет в течение уязвимой стадии сердечного цикла: 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины T-волны. Электрическая кардиоверсия используется для лечения всех патологических сердечных ритмов, кроме фибрилляции желудочков. Термин "дефибрилляция" подразумевает асинхронный разряд, который необходим для лечения фибрилляции желудочков, но не ФП.

В одном исследовании 64 пациента были рандомизированно подвергнуты электрической кардиоверсии с начальной энергией при монофазной форме волны 100, 200, или 360 Дж. Большая начальная энергия была значительно более эффективна, чем более низкая (процент непосредственного успеха составил 14% при 100 Дж, 39% - 200, и 95% - при 360 Дж, соответственно), приводя к меньшему количеству разрядов и меньшему количеству совокупной энергии, когда начинали проводить кардиоверсию с 360 Дж. Эти данные указывают, что начальный разряд 100 Дж зачастую слишком мал. Для электрической кардиоверсии при ФП рекомендуется начальная энергия 200 Дж или выше. Существуют устройства, которые вырабатывают ток с двухфазной формой волны; они достигают кардиоверсии при более низких уровнях энергии, чем те, которые используют монофазную форму волны.

Рисунок 13. Жизнь без аритмии после электрической кардиоверсии у пациентов с упорствующей ФП. Нижняя кривая представляет результат после единственного разряда, когда профилактическая терапия не проводилась. Верхняя кривая изображает результат с повторными электрическими кардиоверсиями в сочетании с антиаритмической профилактической терапией. Arch Intern Med 1996;156:2585-92.

4. Трансвенозная электрическая кардиоверсия

Методика внутреннего применения прямого тока высокой энергии (200-300 Дж) для кардиоверсии ФП была предложена Levy и др. в 1988 г., с использованием катетера в правом предсердии и электрода на спине. В рандомизированном исследовании эффективность внутренней кардиоверсии, по сравнению с наружной, была выше, особенно у тучных пациентов и пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Однако частота рецидивов ФП при длительном наблюдении не отличалась. В этом исследовании для наружной кардиоверсии применялась монофазная форма волны разряда; использование двухфазной формы волны, вероятно, потребовало бы внутренней кардиоверсии значительно менее часто. При других методах внутренней кардиоверсии применяется низкая энергия разряда (меньше 20 Дж) через катодный электрод с большой поверхностью в правом предсердии и анод в коронарном синусе или левой легочной артерии. Эти методы успешно восстанавливали синусовый ритм в 70-90% случаев у различных категорий больных, включая тех, у кого наружная кардиоверсия была неэффективна. Внутренняя кардиоверсия с низкой энергией не требует общей анестезии, но выполняется под седацией пациента. Показания к внутренней кардиоверсии могут включать имплантацию ЭКС, дефибрилляторов или насосов для вливания препаратов, но это сейчас изучается.

5. Электрическая кардиоверсия у пациентов с имплантированными ЭКС и дефибрилляторами

Кардиоверсия пациентов с имплантированным ЭКС и дефибриллятором выполнима и безопасна, когда предприняты соответствующие меры безопасности, чтобы предотвратить их повреждение. ЭКС и дефибрилляторы разработаны с электрическими цепями, защищенными против внезапных внешних электрических разрядов, но, тем не менее, запрограммированные данные могут быть изменены внезапными волнами тока. Электричество, проводимое по имплантированному электроду к эндокарду, может вызывать миокардиальное повреждение с временным или постоянным увеличением порога стимуляции. Резко выраженное увеличение порога может привести к блокаде выхода (отсутствие желудочкового ответа на стимул). Устройство (ЭКС или дефибриллятор) должно быть опрошено (телеметрия) непосредственно перед и после кардиоверсии, чтобы проверить его работоспособность. Оно должно быть повторно запрограммировано, если необходимо повысить величину стимула. Устройства обычно имплантируются спереди, и ложки для внешней кардиоверсии должны быть помещены настолько далеко от них, насколько возможно, предпочтительно в передне-задней конфигурации. Риск блокады выхода наибольший, когда одна ложка дефибриллятора помещена непосредственно около ЭКС, а другая - на верхушке сердца. Риск ниже при передне-задней позиции электродов и у ЭКС с биполярными системами электродов. Внутренняя кардиоверсия с низкой энергией у пациентов с имплантированными ЭКС и электродами, помещенными в правое предсердие и коронарный синус/левую легочную артерию, не влияет на функцию ЭКС.

6. Риск и осложнения электрической кардиоверсии

Эмболия
Аритмии
Миокардиальное повреждение

Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП

Класс I

Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипотонию с симптомами, стенокардию или ХНК, если ФП не отвечает быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)
Провести кардиоверсию у пациентов без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. (Уровень доказательств: C)

Класс IIa

Фармакологическая или электрическая кардиоверсия, чтобы ускорить самопроизвольное восстановление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП. (Уровень доказательств: C) (См. Таблицы 6, 7, 8 для рекомендованных препаратов.)
Электрическая кардиоверсия у пациентов с упорствующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (Уровень доказательств: C)
Повторная кардиоверсия после профилактической терапии у пациентов, которые вновь срываются на ФП без антиаритмического лечения после успешной кардиоверсии. (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

Фармакологическая кардиоверсия до синусового ритма у пациентов с упорствующей ФП. (Уровень доказательств: C) (См. таблицы 6, 7, 8 для рекомендованных препаратов.)
Назначение вне стационара фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была проверена. (Уровень доказательств: C) (См. Таблицу 8.)

Класс III

Электрическая кардиоверсия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в течение коротких периодов времени. (Уровень доказательств: C)
Повторная кардиоверсия у пациентов с короткими периодами синусового ритма, которые вновь срываются на ФП, несмотря на многократные процедуры кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию. (Уровень доказательств: C)

E. Поддержание синусового ритма

1. Фармакологическая терапия для профилактики рецидивов ФП

Рисунок 14. Гипотетическая схема неэффективности кардиоверсии. Продемонстрированы три типа рецидивов после электрической кардиоверсии упорствующей ФП. Эффективность лекарств различается в повышении эффективности разряда и в подавлении рецидивов.

Таблица 9. Классификация антиаритмических препаратов по Vaughan Williams (VW).

Type IA

Disopyramide
Procainamide
Quinidine

Type IB

Lidocaine
Mexiletine

Type IC

Flecainide
Moricizine
Propafenone

Type II

Бета-блокаторы (e.g., propranodol)

Type III

Amiodarone
Bretylium
Dofetelide
Ibutilide
Sotalol

Type IV

Кальциевые блокаторы (e.g., verapamil and diltiazem)

Таблица 10. Типичные дозы препаратов, используемых для поддержания синусового ритма у пациентов с ФП*.

Препарат*	Суточная доза
Amiodarone**	100-400 мг
Disopyramide	400-750 мг
Dofetelide***	500-1000 мг
Flecainide	200-300мг
Procainamide	1000-4000 мг
Propafenone	450-900 мг
Quinidine	600-1500 мг
Sotalol***	240-320 мг

*Препараты перечислены в алфавитном порядке. Препараты и их дозы приведены здесь на основе опубликованных исследований.
** Насыщающая доза: 600 мг в сутки обычно дается 1 месяц или 1000 мг в сутки в течение 1 недели.
*** Доза должна подбираться по изменению функции почек и QT интервала в течение внутрибольничного этапа начала лечения этим препаратом.

4. Амбулаторное начало антиаритмической терапии у пациентов с ФП

Таблица 11. Типы проаритмогенности в течение лечения различными антиаритмическими препаратами при ФП или трепетании предсердий по классификации VW.

Желудочковая проаритмия

Torsade de pointes (VW классы IА и< III антиаритмиков)
Продолжающаяся мономорфная желудочковая тахикардия (обычно VW класс IC антиаритмиков)
Продолжающаяся полиморфная желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков без удлинения QT (VW классов IA, IC и III антиаритмиков)

Предсердные проаритмии

Провокация рецидивов (особенно VW классов IA, IC, и III антиаритмиков)
Преобразование ФП в трепетание (обычно VW класс IC антиаритмиков)
Увеличение порога дефибрилляции (потенциальная проблема с VW классом IC антиаритмиков)

Аномалии проведения или формирования импульса

Ускорение ЧСЖ при ФП (VW класс IA и IC антиаритмиков)
Ускорение проведения по дополнительному пути (дигоксин, внутривенно верапамил или дилтиазем)
Дисфункция синусового узла, атриовентрикулярные блокады (почти все антиаритмики)

Таблица 12. Предрасполагающие факторы к препарат-индуцированной желудочковой проаритмии.

VW классы IA и III	VW класс IС
Длинный QT интервал (более 460 мс) Синдром удлиненного QT Заболевание сердца, гипертрофия ЛЖ Сниженная функция ЛЖ* Гипокалиемия, гипомагнезиемия* Женский пол Почечная дисфункция*	Широкий QRS (более 120 мс) Связанные желудочковые тахикардии Заболевание сердца Сниженная функция ЛЖ*
Брадикардия* (Вызванные лекарствами) СССУ или АВ блокада (Вызванная лекарствами) конверсия ФП в синусовый ритм Эктопически обусловленные короткие-длинные RR интервалы	Частый желудочковый ответ* При нагрузках При ускорении АВ проведения
Быстрое увеличение дозы Высокие дозы (соталол, дофетилид), накопление препарата Взаимодействие с препаратами* Мочегонные Другие удлиняющие QT антиаритмики Не антиаритмики, перечисленные на сайте http://www.torsades.org/ Проаритмии в анамнезе	Быстрое увеличение дозы Высокие дозы, накопление препарата Взаимодействие с препаратами* Препараты с отрицательным инотропным действием
После начала приема препарата Чрезмерное удлинение QT	После начала приема препарата Чрезмерное (более 150%) уширение QRS

* Некоторые из этих факторов могут развиваться позже, после начала приема препарата.

5. Рецидив ФП после кардиоверсии: показания к лекарственной терапии

Таблица 13. Фармакологическое лечение перед кардиоверсией у пациентов с ФП: эффекты различных антиаритмических препаратов на острый и подострый результат трансторакальной электрической кардиоверсии.

	Увеличение конверсии и профилактика немедленных рецидивов ФП при электрической кардиоверсии	Подавление подострых рецидивов ФП и поддерживающая терапия	Класс рекомендаций	Уровень доказательств
Эффективны	Amiodarone Flecainide Ibutilide Propafenone Propafenone+verapamil Quinidine Sotalol	Все препараты класса I (исключая ибутилид) плюс бета-блокаторы	I	B
Неизвестная эффективность	Beta-blockers Disopyramide Diltiazem Dofetelide Procainamide Verapamil	Diltiazem Dofetelide Verapamil	IIb	B

Начало лечения всеми препаратами (за исключением бета-блокаторов и амиодарона) должно проводится в стационаре. Препараты перечислены в алфавитном порядке внутри каждой категории.

Рекомендации по фармакологической терапии для поддержания синусового ритма

Фармакологические стратегии лечения или алгоритмы для поддержания синусового ритма у пациентов с ФП (Рисунки 9, 10, 11, 12) базируются на доступных доказательствах и экстраполируются от опыта с этими препаратами в других ситуациях.

Класс I

Основа начала фармакологической терапии для поддержания синусового ритма - пациенты с инвалидизирующими или другими симптомами в течение ФП. (Уровень доказательств: B)
Лечить предрасполагающие или обратимые причины ФП перед началом антиаритмической терапии. (Уровень доказательств: C)

Класс IIa

Назначить фармакологическую терапию для поддержания синусового ритма, чтобы предотвратить прогрессирование вызванной тахикардией (ФП) кардиомиопатии. (Уровень доказательств: C)
Нечастые и хорошо переносимые рецидивы ФП можно в некоторых случаях считать успешным результатом антиаритмической терапии. (Уровень доказательств: C)
Возможно амбулаторное начало антиаритмической терапии у отдельных пациентов. (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

Назначить фармакологическую терапию для поддержания синусового ритма у бессимптомных пациентов, чтобы предотвратить ремоделирование предсердий. (Уровень доказательств: C)
Назначить фармакологическую терапию для поддержания синусового ритма, чтобы предотвратить тромбоэмболии или ХНК у отдельных пациентов. (Уровень доказательств: C)
Назначить комбинацию антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма, когда терапия одним препаратом неудачна. (Уровень доказательств: C)

Класс III

Использование фармакологического препарата для поддержания синусового ритма у пациентов с факторами риска (хорошо определенными) проаритмии для этого препарата. (Уровень доказательств: A)
Использование фармакологической терапии для поддержания синусового ритма у пациентов с выраженной дисфункцией синусового или AV узла в отсутствии работоспособного ЭКС. (Уровень доказательств: C)

7. Нефармакологическая коррекция ФП

Хирургическая аблация
Катетерная аблация
Подавление ФП стимуляцией
Внутрисердечные предсердные дефибрилляторы
Развитие стратегий для нефармакологической коррекции ФП

Текущее отсутствие единственного препарата или процедуры, которая может благополучно и эффективно вылечить ФП, породило развитие широкого множества нефармакологических подходов. Хотя каждый из них имеет ограничения, эти методы могут принести клиническое улучшение большому количеству пациентов в будущем. У некоторых пациентов нефармакологическое лечение может сделать ФП чувствительной к ранее неэффективным фармакологическим препаратам. Также вероятно, что могут требоваться комбинации подходов в лечении ФП у отдельных пациентов. Например, ЭКС может быть полезным дополнением к антиаритмической терапии у пациентов с дисфункцией синусового узла, чтобы разрешить применение эффективного препарата, который нельзя было бы дать из-за брадикардии.

Корзун А.И., Кириллова М.В.

[ Предыдущая | Следующая ]

Смотрите также:

Артериальная гипертензия - фактор риска или индикатор риска?
Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ
Атеросклероз: стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика, выбор лечения. Системный обзор ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов).
Ремоделирование сердца
Все статьи для специалистов в кардиологии
Поискать еще на сайте

Для справки:

Хотите быть всегда в курсе новостей медицины и о новых поступлениях у нас на сайте? Подпишитесь на рассылку "Сам себе доктор. Просто о медицине. Hовости и технологии".

Отослать ссылку другу

Где я: Главная » Статьи врачей » Кардиология

Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) (Часть 2)

Смотрите также:

Для справки: